3582425771

Dane o posiadaczu odpadów

Rok sprawozdawczy

Posiadacz odpadów*

Nr rejestrowy¹¹

Adres posiadacza odpadów*

Województwo

Miejscowość

Telefon służbowy

Faks służbowy⁵'

Kod pocztowy

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

NIP⁵'

REGON⁵¹

Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikacji PKD⁵'

Wypełniono i załączono działy, tabele:

1

□    Tabela A

□    Tabela B

2

□

3

□

4

□

5

□    Tabela A

□    Tabela B

□    Tabela C

6

□    Tabela A

□    Tabela B

7

□

8

□

9

□

10a

□    Tabela A

□    Tabela B

Łączna liczba załączników

Dane osoby sporządzającej zbiorcze zestawienie danych

Imię

Nazwisko

Telefon służbowy⁵'

Faks służbowy⁵¹

E-mail służbowy⁵¹

Data

Podpis s posądzającego

Podpis i pieczątka posiadacza odpadów

Miejsce prowadzenia działalności¹

Województwo

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu