PERSONALFRAGEBOGEN
Lichtbild
aus neuerer Zeit
(bitte Zutreffendes ankreuzen oder ausfüllen)
Angaben zur Person
Name, (ggf. Geburtsname und Namen aus früherer Ehe), Vornamen (Rufnamen unterstreichen)
Geb. am in Kreis Land Staatsangehörigkeit
ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet
Vor- und Zuname der Kinder: geb. am:
Wohnungsanschrift (ggf. weitere Wohnsitze angeben): Telefon:
E-Mail:
Schulausbildung und beruflicher Werdegang
(bitte beglaubigte Nachweise der Abschlüsse und der Berufstätigkeiten einreichen)
a.) Schul-, Fachschul-, Hochschulbildung
Art der Schule von bis Art des Abschlusses/der Prüfung
(TT.MM.JJ) (TT.MM.JJ)
1
b.) Berufliche Ausbildung
Art der Berufsausbildung von bis Art des Abschlusses/der Prüfung
(TT.MM.JJ) (TT.MM.JJ)
Bisherige berufliche Tätigkeiten einschl. beruflicher Lehrgänge
(in zeitlicher Reihenfolge, bitte auch Berufstätigkeiten außerhalb des öffentlichen Dienstes angeben
und Zeiten ohne Berufstätigkeit, und Zeiten als stud./wiss. Hilfskraft)
von bis Arbeitgeber- Art der Tätigkeit wö./mtl. Arbeitszeit Grund der
(TT.MM.JJ) Dienststelle/Ort ggf. Vergütung Veränderung
oder Lohngruppe
Sonstige Angaben
Sind Sie schwerbehindert, erwerbsgemindert oder den Schwerbehinderten gleichgestellt?
nein ja (bitte beglaubigte Fotokopie, des Schwerbehindertenausweises
bzw. Bescheinigung über die Erwerbsminderung beifügen)
2
Sind Sie jetzt oder waren Sie früher ernstlich erkrankt?
nein ja
Sind sie vorbestraft oder ist ein Straf- bzw. Ermittlungsverfahren anhängig?
nein ja (bitte Angaben über Höhe, Art und Grund der Strafen eintragen)
Bemerkungen:
(z. B. Nebentätigkeiten und etwaige Vergütungen)
Zusatzangaben für befristet beschäftigtes
wissenschaftliches Personal
1. Privatdienstverträge (Verträge mit Hochschulangehörigen, die
selbständig Aufgaben in Forschung und Lehre wahrnehmen)
2. Beginn der Promotion am*: (TT.MM.JJ)
(=*offizielle Annahme als Doktorand/-in (Beleg beifügen)):
Ende der Promotion am**: (TT.MM.JJ)
(=**Feststellung der Promotion):
3. Angaben über Stipendien u. sonstige Förderungen unter Angabe des Förderzweckes
Ich versichere, dass die Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige
und/oder unvollständige Angaben die fristlose Kündigung bzw. Anfechtung des Arbeitsvertrages zur
Folge haben können.
Ort, Datum Unterschrift
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3
Angaben für die Vergütungs-/Lohnfestsetzung
Name, Vorname: .....................................................................................................................................................
(auch Geburtsname und Namen aus früherer Ehe)
Geburtstag: ........................................ Geburtsort: .............................................................................................
Familienstand: ................................... Staatsangehörigkeit: ..............................................................................
Anschrift: ..................................................................................................................................................................
Ehegatte im öffentlichen Dienst beschäftigt ja nein
Anschrift des Arbeitgebers des Ehegatten, Personal-Nr./Az:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Kinder, für die Kindergeld, Orts-, Sozialzuschlag beansprucht wird
1) ................................... geb. am: ............................. 3) ................................... geb. am: ..............................
2) ................................... geb. am: ............................. 4) ................................... geb. am: ..............................
Kindergeldbezieher: .................................................................................................................................................
bisherige Kindergeldzahlende Stelle.: .....................................................................................................................
Kindergeld-Nr./Az: ...................................................................................................................................................
Name Ihrer Bank/Sparkasse:& & . ..........................................................................................................................
Konto-Nr.: ...................................................................... Bankleitzahl: .................................................................
Name Ihrer Krankenkasse: ......................................................................................................................................
(bitte Mitgliedsbescheinigung einreichen).
Bezieher von Rente oder Versorgungsbezügen: ja nein
Art der Rente/Versorgungsbezüge und zahlende Stelle: ........................................................................................
Waren Sie bereits aus früheren Beschäftigungsverhältnissen bei der VBL (Versorgungsanstalt
des Bundes und der Länder) oder ähnlichen Einrichtungen versichert? ja nein
Einrichtung: .............................................................................................................................................................
Versicherungs-Nr. der VBL: ....................................................................................................................................
Versicherungsnummer in der Sozialversicherung: .................................................................................................
(bitte unbedingt eine Kopie des Sozialversicherungsausweises beifügen)
Bisherige Beschäftigungen im öffentlichen Dienst einschl. Zeiten als stud./wiss. Hilfskraft
Von - bis Arbeitgeber Ort Art des Beschäftigungsverhält-
Dienststelle nisses, ggf. Besoldungs-, Ver-
gütungs- oder Lohngruppe
Bestehen weitere gleichzeitige Beschäftigungen nein ja (bitte Nachweis beifügen)
Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind.
Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung in den vorstehend dargelegten Verhältnissen der Personalab-
teilung der Zentralverwaltung, Goßlerstr. 5/7, 37073 Göttingen, sofort anzuzeigen, und dass ich die Bezü-
ge/Vergütung/den Lohn, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Meldung zuviel erhalten habe,
zurückzahlen muss.
Göttingen, den & & & & & & & & & & . ........................................................
(Unterschrift)
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Erklärung zum Bezug von Kindergeld, Familien-/Orts- bzw. Sozialzuschlag
der unten näher bezeichneten Person
Eingangsstempel
Bitte anliegende Erläuterungen beachten!
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen
Name, Vorname, ggf. Geburtsname Amts-/Dienstbezeichnung Personalnummer
Anschrift Tagsüber telef. erreichbar unter Nr.
Familienstand seit
dauernd ge-
ledig verheiratet geschieden verwitwet
trennt lebend
Angaben über den Ehegatten / den anderen Elternteil, wenn Kinder vorhanden sind
Name, Vorname, ggf. Geburtsname geboren am
Anschrift (wenn abweichend von 1)
Mein Ehegatte / der andere Elternteil ist
weiterhin nicht nicht mehr seit dem vollbe- teilzeitbe- Std. Bruchteil
berufstätig berufstätig berufstätig schäftigt schäftigt
Mein Ehegatte / der andere Elternteil
ist im öffentl. Dienst 1 bzw. bei einem dem öffentl. Dienst ist selbst- ist bei einem sonstigen
gleichstehenden Arbeitgeber (ż 40 Abs. 6 Satz 3 BBesG) beschäftigt ständig Arbeitgeber beschäftigt
und erhält
Familien- oder keine Familien- Versorgungsbezüge 2 nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer
Sozialzuschläge oder Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst
Sozialzuschläge
Ich weiß nicht, ob mein Ehegatte/ der andere Name, Anschr. d. Dienststelle oder d. Arbeitgebers, d. Versorgungsbehörde, Az.
Elternteil berufstätig ist oder
Versorgungsbezüge erhält.
Angaben zur Berücksichtigung von Kindern
für das Kind wird gezahlt das Kind
wird als
Name, Vorname des Kindes, Anschrift
ver- Familien-
Familien-
Zählkind
(wenn abweichend von 1) Geburtsdatum
Rechtsstellung Kinder- gleich- Orts-
stand des
berück-
bei Auslandsaufenthalt Land angeben
zum Kind geld bare3 Sozial-
Kindes
sichtigt
Leistung zuschlag
1
2
3
4
Zahlungsempfänger
Name ggf. Anschrift der anderen Person Zahlende Stelle, ggf. Anschrift und Geschäftszeichen
selbst Ehegatte andere Person
zu
1
zu
2
zu
3
zu
4
Angaben über den geschiedenen Ehegatten4 (Nur für Berechtigte, die Familienzuschlag der Stufe 1/Ortszuschlag der Stufe 2 oder
einer der folgenden Stufen oder Anwärterverheiratetenzuschlag beziehen)
Name, Vorname, ggf. Geburtsname geboren am
Anschrift (wenn abweichend von 1)
Mein geschiedener Ehegatte ist seit dem
weiterhin nicht nicht mehr
berufstätig berufstätig berufstätig beurlaubt
Mein geschiedener Ehegatte
ist im öffentlichen Dienst bzw. bei einem dem öffentlichen Dienst1 ist selbständig ist bei einem sonstigen
gleichstehenden Arbeitgeber (ż 40 Abs. 6 Satz 3 BBesG) beschäftigt Arbeitgeber beschäftigt
und erhält
Familien- oder keine Familien- o. Versorgungsbezüge 2 nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer
Sozialzuschläge Sozialzuschläge Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst
Ich weiß nicht, ob mein geschiedener Ehegatte Name, Anschr. d. Dienststelle oder d. Arbeitgebers, d. Versorgungsbehörde, Az.
berufstätig ist oder Versorgungsbezüge erhält.
- 2 -
Angaben nur von Geschiedenen
ja nein
Meinem früheren Ehegatten bin ich zur Unterhaltsleistung verpflichtet
Bitte Nachweis beifügen! (z. B. Unterhaltsurteil,
Wenn ja: Höhe der lfd. Zahlung aufgrund d. Unterhaltsverpflichtung EUR DM gerichtlicher oder notarieller Vergleich, Vertrag)
mtl.
Angaben nur von Geschiedenen und Wiederverheirateten mit Kindern
ja nein
Mein geschiedener Ehegatte ist wiederverheiratet
Der Ehegatte meines geschiedenen Ehegatten ist im öffentlichen Dienst 1 beschäftigt bzw. erhält ja nein
Versorgungsbezüge 2
Wenn ja: Dienststelle (Anschrift, Empfänger-Nr., Geschäftszeichen oder ähnliches angeben)
Angaben nur von Ledigen bzw. Geschiedenen bei Aufnahme einer anderen Person in der Wohnung
Folgende andere Person (hierzu gehören auch eigene eheliche oder nichteheliche Kinder) habe ich nicht nur vorübergehend in meine Wohnung
aufgenommen und ihr Unterhalt gewährt, weil ich gesetzlich oder sittlich dazu verpflichtet bin oder aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen ihrer
Hilfe bedarf. (Kinder gelten auch dann als in die Wohnung aufgenommen, wenn sie auf Ihre Kosten anderweitig untergebracht sind, ohne dass dadurch
die häusliche Gemeinschaft mit Ihnen aufgehoben ist.)
Bitte Nachweise beifügen! (z. B. Unterhaltsurteil, gerichtl. oder notarieller Vergleich, Vertrag und Haushaltsbescheinigung der
Gemeinde)
Mittel für den Unterhalt der
Begründung für die Aufnahme in die
Name, Vorname, Geburtsdatum aufgenommenen Person: 5
Wohnung und die Unterhaltsgewährung
Art und Höhe monatl. EUR DM
Nur ausfüllen, wenn Kinder anderweitig untergebracht sind !
Kosten der Unterbringung Besuche des Voraussichtliche
(Bitte Nachweis beifügen) Kindes in meiner Beendigung der
Wohnung monatl. anderweitigen
insgesamt von mir zu
Name, Vorname, Geburtsdatum
monatl. übernehmen durchschnittlich Unterbringung
EUR DM monatl.
EUR DM
bis zum hat folgende nachstehend
Das Sorgerecht für das Kind/die Kinder habe ich hatte ich aufgeführte Person
Name, Vorname, Anschrift der Person, die das Sorgerecht hat
In der von mir bewohnten Wohnung wohnt außerdem
keine weitere Person, die im öffentlichen Dienst oder bei einem gleichstehenden Arbeitgeber beschäftigt ist.
folgende Person, die im öffentlichen Dienst oder bei einem gleichstehenden Arbeitgeber beschäftigt ist und erhöhten Ortszuschlag bzw.
Anwärterverheiratetenzuschlag wegen der Aufnahme einer Person und Unterhaltsgewährung
erhält/beantragt hat nicht erhält/nicht beantragt hat
Name, Vorname der anderen Person
Dienststelle/Arbeitgeber der anderen Person
Zusätzliche Bemerkungen:
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. Ich weiß, dass ich verpflichtet bin, der Bezügestelle/Familien-
kasse jede Änderung, die auf den Anspruch auf Kindergeld bzw. Familien-/Orts-/Sozialzuschlag, Verheiratetenzuschlag Einfluss haben
könnten, unverzüglich anzuzeigen und Überzahlungen, die durch die Verletzung der Anzeigepflicht oder falsche Angaben eintreten,
zurückzahlen muss.
Datum Unterschrift
- 3 -
Erläuterungen durch Tarifvertrag, Dienstordnung, Statut oder
Einzelvertrag eine vom Dienstherrn oder
Dieser Vordruck dient zur Prüfung Ihres Arbeitgeber zugesicherte lebenslängliche
Anspruchs auf Kindergeld, Familien-/Orts- bzw. Versorgung, z. B. wegen Dienstunfähigkeit oder
Sozialzuschlag.. Bitte füllen Sie den Vordruck Erreichens der Altersgrenze oder als
sorgfältig aus. Wenn Sie die geforderten Hinterbliebenenversorgung auf der Grundlage
Angaben aus Unkenntnis der Sachlage nicht des Arbeitsentgelts und der Dauer der Dienstzeit,
machen können oder vorzulegende Nachweise gewährt wird. Eine Rente aus der zusätzlichen
nicht haben und nicht beschaffen können, Alters- und Hinterbliebenenversorgung (z. B. von
vermerken Sie dies bitte unter Angabe der der VBL) ist keine Versorgung nach
Gründe bei Zusätzliche Bemerkungen . beamtenrechtlichen Grundsätzen in diesem
Sinne.
Für Rückfragen steht Ihnen Ihre
Bezügestelle/Familienkasse zur Verfügung.
Zu 3
Zu 1 Dem Kindergeld vergleichbare Leistungen
sind:
Der öffentliche Dienst umfasst neben Bund,
- Kinderzulagen aus der gesetzlichen
Ländern, Gemeinden, Landkreisen, sonstigen
Unfallversicherung oder Kinderzuschüsse
Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des
aus den gesetzlichen Rentenversicherungen.
öffentlichen Rechts auch die Tätigkeit bei
- Leistungen für Kinder, die im Ausland
organisatorisch selbständigen kirchlichen
gewährt werden und dem Kindergeld oder
Einrichtungen (z. B. kirchlichen Schulen,
den vorstehend genannten Leistungen
Hochschulen, Krankenhäusern, Kindergärten,
vergleichbar sind.
Altenheimen) und die Tätigkeit bei privaten
- Leistungen für Kinder, die von einer
Arbeitgebern, wenn diese familienbezogene
zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung
Bestandteile der Vergütung entsprechend den
gewährt werden und dem Kindergeld
Regelungen des öffentlichen Dienstes gewähren
vergleichbar sind.
und die öffentliche Hand finanziell an ihnen
beteiligt ist. Dem öffentlichen Dienst gleichgestellt
ist die Tätigkeit im Dienst einer
Zu 4
zwischenstaatlichen oder überstaatlichen
Einrichtung, an der die öffentliche Hand beteiligt
Die Angaben über den geschiedenen Ehegatten
ist.
sind nur erforderlich, wenn
- Sie gegenüber Ihrem Ehegatten zum
Unterhalt verpflichtet sind oder
Zu 2
- Kinder aus der Ehe hervorgegangen sind.
Eine Versorgung nach beamtenrechtlichen
Grundsätzen erhält der Ehegatte, wenn ihm
Zu 5
aufgrund einer Tätigkeit im öffentlichen Dienst
Versorgungsbezüge nach den Vorschriften des
Mittel für den Unterhalt der aufgenommenen
Beamtenversorgungsgesetzes (BeamtVG) oder
Person sind:
entsprechender Vorschrift gewährt werden;
- Unterhaltsleistungen aller Art von anderer
hierzu gehören auch der Unterhaltsbeitrag nach
Seite, auch öffentliche Leistungen,
ż 38 BeamtVG, das Übergangsgeld nach ż 47
- alle laufenden (auch steuerfreien) Einnahmen
BeamtVG sowie die Übergangsgebührnisse nach
der aufgenommenen Person (z. B.
ż 11 Soldatenversorgungsgesetz (SVG) und
Ausbildungsvergütungen, Leistungen nach
Ausgleichsbezüge nach ż 11a SVG. Im übrigen
dem Bundesausbildungsförderungsgesetz,
liegt eine Versorgung nach beamtenrechtlichen
Einnahmen aus Vermögen, Renten).
Grundsätzen vor, wenn dem Ehegatten für eine
Tätigkeit im öffentlichen Dienst insbesondere
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