3736538362
miejscowość, dala
Oświadczenie
Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym/opiekunem faktycznym1 (w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta) małoletniego.......................................(imię i nazwisko
małoletniego).
Potwierdzam, że zgodnie z art. 17 ust. 9 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.) zostałem powiadomiony przez.......................................(imię i nazwisko lekarza) o obowiązkowym szczepieniu ochronnym przeciwko.......................................
.......................................(podać nazwę jednostki chorobowej) oraz że zostały mi przekazane wszelkie informacje dotyczące tego szczepienia i je zrozumiałem. Otrzymałem również zadawalające odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania i zrozumiałem udzielone mi odpowiedzi.
Jednocześnie dobrowolnie wyrażam zgodę na wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciwko ww. chorobie/chorobom.
Ponadto potwierdzam, iż zostałem poinformowany o zalecanych szczepieniach
ochronnych przeciwko.......................................(podać nazwę jednostki chorobowej).
Uzyskane informacje zrozumiałem.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonanie zalecanego szczepienia ochronnego przeciwko ww. chorobie/chorobom.
Czytelny podpis
przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego1
niepotrzebne skreślić
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
miejscowość, dala Oświadczenie Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym/opiekunem
miejscowość, data Oświadczenie Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym/opiekunem
Załącznik nr 3. (miejscowość, dala) OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na pobyt mojego
i i i i i i i h f i.i_;_____ OŚWIADCZENIA PACJENTA LUB PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO Yyrażam zgodę na p
oswiadczenie (2) .........dnia........ (miejsce, dala) (urnę i nazwisko) (Ni PESEL)OmADCZENlE Niniej
Oświadczenie dyplomanta Oświadczam, że poniższą pracę dyplomową, w przedstawionym zakresie wykonałem
Załącznik nr 2. miejsce i dala złożenia oświadczenia imię i nazwisko osobyOŚWIADCZENIE Wyrażam
Oświadczenie autora (autorów) pracy Świadom odpowiedzialności prawnej oświadczam, że przedstawiona
Oświadczam, że od01.10.2015 r. (data) .jestem zatrudniony / podejmę zatrudnienie* w Politechnice
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że od......01.02.2000 r...............jestem zatrudniony / podejmę
Oświadczam, że od jestem zatrudniony / podejmę zatrudnienie* (data) w Politechnice Poznańskiej na
Oświadczani, że od...01.12.1992 r......jestem zatrudniony / podejmę zatrudnienie* (data) w Politechn
Oświadczam, że od...01.10.2005 r......jestem zatrudniony / podejmę zatrudnienie* (data) w Politechni
Oświadczam, że od........01.09.1992 r................jestem zatrudniony / podejmę
Imię i nazwiska (miejscowość, dala) Dala urodzenia: Nr PESEL Adres:OŚWIADCZENIE WOLI PACJENTA Ja. _
więcej podobnych podstron