3228966904

WNIOSEK O WYDANIE WYPISU/WYPISU IWYRYSU/WYRYSU Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW

	□ Wypis z rejestru gruntów² □ Wypis z rejestru budynków¹ □ Wypis z rejestru lokali⁴ □ Wypis z kartoteki budynków* □ Wypis z kartoteki lokali*	□ Wypis z rejestru gruntów bez danych osobowych^r □ Wypis z rejestru gruntów² oraz wyrys z mapy ewidencyjnej' □ Wyrys z mapy ewidencyjnej* □ Uproszczony wypis z rejestru gruntów® □ Wypis z wykazu działek ewidencyjnych¹⁰ □ Wypis z wykazu podmiotów”
10 Dane identyffcujące nieruch omoAC. której dotyczy wraosek
	powiat	nr Jednostki rejestrowej
	gmina:	lub nr działek ewidencyjnych
	obręb ewidencyjny.	lub nr księgi wieczystej.
	lub adres nieruchomości

11. Uzasadnienie wniosku o wydanie wypisu z ewioenqi gruntów i Dudynkow zawierającego dane podmctow. o których mowa w art 20 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 maja

1969 r - Prawo geodezyjne i kartografczne (Oz. U z 2016 r poz. 1629 zpozn zm.)

Wnioskodawca.

□ jest właścicielem gruntów, budynków lub lokali, których dotyczy wniosek

□ jest osobą władającą gruntami, budynkami lub lokalami, których dotyczy wniosek

□ jest jednostką organizacyjną władającą gruntami, budynkami lub lokalami, których dotyczy wniosek

□ jest organem administracji publicznej

□ jest podmiotem mebędącym organem administracji publicznej, realizującym zadania publiczne związane z nieruchomościami, których dotyczy wniosek

□ jest operatorem sieci w rozumieniu ustawy z dnia 7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1537. z późn. zm.)

□ ma interes prawny w dostępie do danych objętych wnioskiem.

wynikający z³: w związku z^,ł:

12. Osoba wyznaczona do kontaktów ze srony wraoskodawcy**
\| Imię. nazwisko: e-mak	telefon

13 Postać dokumentów bodących przadmotam wniosku ■ sposób eh przekazania

□ postać papierowa

Sposób od boru

□ odb*ór osobisty w siedzibie organu

□ postać elektroniczna

wysyłka na adres. -J jak w nagłówku □ inny:

□ inny sposób odbioru