5792344520

Kod pocztowy

Województwo

Poczta

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer mieszkania

Wykształcenie:

Pełna nazwa szkoły wyższej

Rok ukończenia szkoły wyższej

Nazwa ukończonego kierunku

Stopień zawodowy mgr lub równorzędny, jaki?

Numer albumu studenta (w przypadku absolwentów Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku)

Wykształcenie uzupełniające:

Nazwa

Data ukończenia

Data rozpoczęcia (w przypadku jej trwania)

Dotychczasowe zatrudnienie:

Nazwa zakładu pracy

Stanowisko

Okres zatrudnienia

Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku:

Nazwisko

Imię

Telefon

Adres

Przedmiot

Obszar zainteresowań

Zakreśl

właściwe

Nauki podstawowe

Anatomia/Histologia/Patomorfologia

Tak/Nie

Fizjologia/Patofizjologia

Tak/Nie

Chemia/Biochemia

Tak/Nie

Immunologia/Mikrobiologia

Tak/Nie

Biologia molekularna/Farmakologia/Genetyka

Tak/Nie

Jedna z dyscyplin podstawowych:..................

Tak/Nie

(z listy jednostek organizacyjnych UMB):

Nauki kliniczne

Choroby wewnętrzne

Tak/Nie

Pediatria

Tak/Nie

Chirurgia

Tak/Nie

Ginekologia

Tak/Nie

Inne dyscypliny zabiegowe:.......................

(z listy jednostek organizacyjnych UMB):

Tak/Nie

Neurologia/Psychiatria

Tak/Nie

Diagnostyka laboratoryjna

Tak/Nie