5792344535

Województwo

Poczta

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer mieszkania

Wykształcenie:

Pełna nazwa szkoły wyższej

Rok ukończenia szkoły wyższej

Nazwa ukończonego kierunku

Stopień zawodowy mgr lub równorzędny, jaki?

Numer albumu studenta (w przypadku absolwentów Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku)

Wykształcenie uzupełniające:

Nazwa

Data ukończenia

Data rozpoczęcia (w przypadku jej trwania)

Dotychczasowe zatrudnienie:

Nazwa zakładu pracy

Stanowisko

Okres zatrudnienia

Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku:

Nazwisko

Imię

Telefon

Adres

Przedmiot

Obszar zainteresowań

Zakreśl

właściwe

Nauki podstawowe

Anatomia/Histologia/Patomorfologia

Tak/Nie

Fizjologia/Patofizjologia

Tak/Nie

Chemia/Biochemia

Tak/Nie

Immunologia/Mikrobiologia

Tak/Nie

Biologia molekularna/Farmakologia/Genetyka

Tak/Nie

Jedna z dyscyplin podstawowych:..................

Tak/Nie

(z listy jednostek organizacyjnych UMB):

Nauki farmaceutyczne

Biologia/Genetyka

Tak/Nie

Fizjologia/Patofizjologia

Tak/Nie

Chemia/Biochemia

Tak/Nie

Chemia, synteza i technologia leków

Tak/Nie

Technologia postaci leku

Tak/Nie

Farmakologia/farmakodynamika/Biofarmacja

Tak/Nie

Toksykologia

Tak/Nie

Bromatologia

Tak/Nie

Leki pochodzenia naturalnego

Tak/Nie