7749782675

fldrts fyrespotufcncyjny: uf Woliński117 fol^Jl OJ-699 Warszawa

c-maif: smz20l6»wp.p(

Warszawa, dnia

ZGŁOSZENIE PRAC REMONTOWYCH

Wnioskujący:

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (telefon)

Zawiadamiam SM Osiedle Zacisze, iż zamierzam przeprowadzić prace remontowe

w mieszkaniu, którego jestem właścicielem pod adresem:...........................................

Ogólny zakres prac remontowych (zaznaczyć właściwe pola):

Wymiana pieca CO/CW

Modernizacja / uszczelnienie komina spalinowego / wentylacyjnego *

Wymiana okien frontowych / połaciowych *

Burzenie / przesuwanie / murowanie ścian działowych

Modernizacja instalacji elektrycznej /grzewczej / gazowej /wodnej / innej *...........

r Inne prace remontowe (opisać) ................................................................

W związku z remontem zgłaszam / nie zgłaszam* konieczność ustawienia kontenera na gruz i odpady.

! Informuję, że prace remontowe będzie prowadziła firma.................................

! skreślić