Rehabilitacja po rekonstrukcji
wićzadĆa krzyowego przedniego
Rehabilitation after anterior
cruciate ligament reconstruction
Artur Pasierbiński, Aneta Jarzbek
Carolina Medical Center, Warszawa
powrót do pracy po 3 6 tygodniach, oraz aktyw-
Streszczenie
noĄci rekreacyjnej i sportowej po 4, 6, 9, miesicach
W pracy omówiona jest rehabilitacja pacjentów po
rekonstrukcji wićzadĆa krzyowego przedniego, we- w zalenoĄci od rodzaju uprawianego sportu.
GĆówny nacisk poĆoono na jak najszybsze uzyska-
dĆug programu stosowanego w Carolina Medical
nie peĆnego wyprostu oraz kontroli mićĄniowej
Center.
i propriocepcji. wiczenia wykonywane s w zamk-
Program rehabilitacji dobierany jest indywidualnie
nićtych i otwartych Ćańcuchach kinetycznych, z ko-
dla kadego pacjenta i róni sić intensywnoĄci,
tempem i metodyk usprawniania. Rónice te s za- kontrakcj mićĄni kulszowo-goleniowych w sposób
moliwie najmniej obciajcy przebudowujcy sić
lene od: techniki operacyjnej, czasu od urazu,
wspóĆistniejcych urazów, wieku, rodzaju aktyw- przeszczep.
noĄci i kondycji fizycznej pacjenta oraz jego moty- U osób czynnie uprawiajcych sport, do wiczeń
wczeĄnie wĆczane s elementy danej dyscypliny
wacji i znajomoĄci programu usprawniania.
sportowej, co zapobiega zaburzeniom charakterys-
W procesie rehabilitacji mona wyróni kilka
tycznych stereotypów ruchowych a take pomaga
etapów:
przeĆama barierć psychiczn i obawy przed powro-
przygotowanie do operacji
tem do peĆnej aktywnoĄci.
wczesna faza pooperacyjna; ostra, trwajca okoĆo
Powrót do uprawiania sportu uwarunkowany jest
dwóch tygodni (do zdjćcia szwów)
uzyskaniem: peĆnego zakresu ruchu, dobrej proprio-
faza powrotu funkcji stawu, trwajca do okoĆo
cepcji i koordynacji, prawidĆowej równowagi
dziewitego tygodnia po operacji
mićĄniowej, wyniku testów funkcjonalnych w grani-
okres przygotowania i stopniowego powrotu do
cach okoĆo 90% w porównaniu z nog nieoperowa-
aktywnoĄci rekreacyjnej i sportowej
n oraz brakiem wysićku i bólu podczas aktywnoĄci
peĆny powrót do uprawiania sportu po okoĆo
6 9 miesicach, w zalenoĄci od rodzaju dyscypli- fizycznej. [Acta Clinica 2:86-100]
ny sportowej.
SĆowa kluczowe: wićzadĆo krzyowe przednie, re-
GĆównymi zaĆoeniami rehabilitacji pooperacyjnej
konstrukcja, rehabilitacja.
s:
zmniejszenie bólu, wysićku i stanu zapalnego
wiczenia zakresu ruchu bezpoĄrednio po opera-
cji, w zakresie 0 60 do 90 w granicach tolerancji,
i osignićcie peĆnego zakresu ruchu do okoĆo 9. ty- Summary
godnia Paper presents rehabilitation program for the pa-
peĆne obcianie kończyny w dniu operacji, tients after anterior cruciate ligament reconstruction
w granicach tolerancji bólowej employed in Carolina Medical Center.
jak najszybsze odzyskanie kontroli mićĄniowej Rehabilitation course is divided on six periods.
i czynnej stabilizacji kolana preoperation phase
wiczenie propriocepcji i koordynacji (ju we early postoperative phase (acute) (0 2 weeks)
wczesnej fazie pooperacyjnej) function restoring phase (up to 9 week)
zapobieganie konfliktowi w stawie rzepko- preparing and gradual returning to recreation and
wo-udowym sports activity (from 9 week)
wczesne wĆczanie do wiczeń elementów wybra- return to full sports activity (after 6 9 months,
nych dyscyplin sportowych depending of kind of sport)
86 " Wiosna 2002
Rehabilitacja wićzadĆa krzyowego
The rehabilitation protocol is flexible, intensity and return to work after 3 6 weeks, recreation and
progression of rehabilitation vary and is related to: sport activity after 4, 6, 9, months
the surgery (graft choice, fixation, operative proce- close cooperation between surgeon, therapist and
dure), timing from injury (tissue adaptation, com- patient during rehabilitation
pensatory mechanisms), coexisting injures (menis- We focus on achieving as fast as possible, full exten-
cus and cartilage lesion), age, patients activity level, sion of the knee, muscle control and proprioception.
motivation and knowledge of the rehabilitation pro- Exercises are performed in closed and open kinetic
gram. chains, with cocontraction of hamstring muscle, in
the way to avoid too much stress on healing graft.
Principles of postoperative care and rehabilitation in In cases of athletes and recreational active patients,
our clinic are: there were included to rehabilitation program (from
decrease of pain, swelling, and inflammation early postoperative) elements of sports specific exer-
full weight bearing as tolerated witch or without cises.
crutches That helped to restore proper movements patterns
immediate ROM exercises in the range 0 60 to and to brake psychical barrier in returning to full
90 as tolerated, gradually increased to 120 and full sports activity.
flexion after 6 9 weeks postoperatively (utilizing Return to sport is allowed when patients achieves
CPM, passive, active assisted and active exercises) full range of motion, normal proprioception and ba-
quadriceps, hamstrings and whole lower limb and lance, functional tests results about 90% and there is
pelvis muscle exercises with increasing resistance in no pain or swelling in connection with physical ac-
close and open kinetic chains tivity. [Acta Clinica 2:86-100]
prevention from patello-femoral joint problems
proprioception and coordination exercises (from Key words: anterior cruciate ligament, reconstruc-
early postoperative) tion, rehabilitation
Uszkodzenie wićzadĆa krzyowego które czasem znacznie sić róni, lecz
przedniego (WKP), jako jedno z naj- opieraj sić na tych samych podstawowych
cićszych uszkodzeń aparatu wićzadĆowego zasadach, majcych na celu ochronć prze-
stawu kolanowego, w wićkszoĄci przypad- szczepu i powrót peĆnej funkcji stawu kola-
ków wymaga leczenia operacyjnego i spe- nowego bez utraty jego stabilnoĄci (5, 10,
cjalistycznej rehabilitacji. 17, 18, 22, 23). Wyniki najlepiej przepro-
Leczenie zachowawcze wybranych pa- wadzonej operacji mog by zniweczone
cjentów (speĆniajcych odpowiednie kryte- przez póniejsze niewĆaĄciwe postćpowanie
ria) daje zadowalajce rezultaty, ale zmu- pacjenta lub nieodpowiedni rehabilitacjć.
szeni s oni do obnienia poziomu, a na- GĆównym celem rehabilitacji po rekon-
wet rezygnacji ze swojej aktywnoĄci sporto- strukcji WKP jest przywrócenie peĆnej
wej, i do cigĆej kontroli funkcjonowania funkcji stawu kolanowego i caĆej kończyny
stawu kolanowego (15, 27). dolnej (tj. odzyskanie prawidĆowej rucho-
Rehabilitacja po rekonstrukcji WKP moĄci, propriocepcji, siĆy i koordynacji)
budzi wci wiele kontrowersji. Dotycz oraz moliwie jak najszybszy powrót pa-
one najczćĄciej: stopnia ograniczenia za- cjenta do aktywnoĄci dnia codziennego,
kresu ruchu oraz czasu rozpoczćcia obci- pracy oraz aktywnoĄci rekreacyjnej czy
ania kończyny we wczesnej fazie poopera- sportowej, bez utraty stabilnoĄci stawu.
cyjnej, metodyki i intensywnoĄci wiczeń Zadaniem rehabilitacji jest równie zapo-
usprawniajcych, jak równie czasu powro- bieganie powtórnym urazom i przecie-
tu pacjentów do normalnej codziennej ak- niom innych czćĄci ciaĆa, które kompensuj
tywnoĄci, a póniej aktywnoĄci rekreacyjnej niewydolnoĄ kolana w Ćańcuchu kinema-
i sportowej. Niemal wszystkie oĄrodki, tycznym podczas rónorodnej aktywnoĄci
w których wykonywane s rekonstrukcje (7).
wićzadeĆ, stworzyĆy wĆasne procedury po- Program rehabilitacji dobierany jest in-
stćpowania pooperacyjnego i usprawniania, dywidualnie dla kadego pacjenta, a
Tom 2, Numer 1 " 87
Acta Clinica
rónice w tempie i sposobie usprawniania rzadziej Ącićgno mićĄnia czworogĆowego
zale od wielu czynników, tj.: (QT). W Carolina Medical Center stosowa-
techniki operacyjnej (wybór prze- ne s równie allografty ze Ącićgna pić-
szczepu, rodzaj mocowania, zmienne Ąród- towego.
operacyjne) Wybór przeszczepu oraz sposób jego
czasu od urazu do operacji (adapta- mocowania ma wpĆyw na postćpowanie
cja tkanek, mechanizmy kompensacyjne) pooperacyjne szczególnie w pocztkowym
wspóĆistniejcych urazów (uszkodze- okresie, kiedy pacjent powraca do aktyw-
nia chrzstki, Ćkotek itp.) noĄci dnia codziennego.
wieku, rodzaju i poziomu aktywnoĄci W trakcie rehabilitacji naley odpo-
oraz kondycji fizycznej pacjenta wiednio dostosowa technikć i rodzaj wy-
motywacji, oczekiwań pacjenta oraz konywanych wiczeń, aby nie prowokowa
znajomoĄci programu usprawniania. dolegliwoĄci bólowych z miejsca pobrania
Obecne techniki rekonstrukcji wićzadeĆ przeszczepu. Pacjenci po rekonstrukcji
daj stabilne i wytrzymaĆe mocowanie co WKP z uyciem StG rozpoczynaj wicze-
umoliwia wczesn mobilizacjć ruchow nia czynne zginaczy kolana oraz stretching
stawu. Jednak np. przy niskiej gćstoĄci przywodzicieli, po okoĆo 4 tygodniach od
koĄci, podczas operacji moe sić okaza, e operacji. U pacjentów tych, szczególnie
zamocowanie przeszczepu (szczególnie wĄród kobiet, wystćpuje wićksza tendencja
w koĄci piszczelowej) nie jest wystarczajco do nadmiernej rotacji zewnćtrznej pod-
mocne i rehabilitacja nie powinna by pro- udzia i koĄlawienia kolana podczas chodu
wadzona zbyt intensywnie (opónienie ob- po pĆaskim podĆou, po schodach, oraz
ciania kończyny, ograniczenie zakresu w trakcie wiczeń (zarówno w zamknić-
ruchu wiczeń, dĆusze uywanie ortezy). tych jak i otwartych Ćańcuchach kinetycz-
Jako przeszczep do rekonstrukcji WKP nych), ni u pacjentów po rekonstrukcji
najczćĄciej stosowanymi materiaĆami s z uyciem PT. Powoduje to czćste dys-
wićzadĆo wĆaĄciwe rzepki (PT), Ącićgna funkcje i ból stawu piszczelowo-strzaĆko-
mićĄni póĆĄcićgnistego i smukĆego (StG); wego oraz naraa na przecienie boczny
przedziaĆ stawu rzepkowo-udowego
(SRU). Dlatego w cigu caĆego procesu re-
habilitacji zwracamy szczególn uwagć na
korekcjć zaburzeń biomechaniki ruchu
kończyny dolnej, spowodowanych pobra-
niem Ącićgien dwóch mićĄni kontrolujcych
ruch stawu (bardzo dobre efekty daje tu za-
stosowanie technik PNF). W przypadku
pacjentów po rekonstrukcji z uyciem PT,
kĆadziemy duy nacisk na mobilizacjć bliz-
ny pooperacyjnej i rzepki, a take ostronie
dawkujemy wiczenia oporowe i rozciga-
jce mićsień czworogĆowy.
Znaczcy wpĆyw na przebieg uspraw-
Ryc. 1. U pacjentów po leczeniu operacyjnym prze-
niania ma równie czas od urazu do opera-
wlekĆej niestabilnoĄci (szczególnie technik StG),
cji. W przypadku kiedy rekonstrukcja wić-
bardzo dobre efekty daje wiczenie metod PNF.
zadĆa dokonywana jest bezpoĄrednio, lub
Zarówno przy pomocy terapeuty, jak i przy uyciu
elastycznych taĄm gumowych w rónych pozycjach
w krótkim czasie po urazie, musimy zĆago-
88 " Wiosna 2002
Rehabilitacja wićzadĆa krzyowego
siĆy mićĄniowej i propriocepcji. Czas po-
wrotu do peĆnej aktywnoĄci rekreacyjnej
i sportowej jest wtedy krótszy, a ryzyko wy-
stpienia powikĆań duo mniejsze.
Rekonstrukcja wićzadĆa czćsto dokony-
wana jest póĆ roku, rok, a nawet kilka lat
po urazie. W takich przypadkach, tj. u pa-
cjentów z zastarzaĆym uszkodzeniem, po-
zostaĆe bierne stabilizatory oraz mićĄnie
w wićkszym stopniu przejmuj kontrolć
stabilnoĄci stawu i nie s w stanie przez tak
dĆugi okres czasu zapewni prawidĆowej
artrokinematyki (1, 14, 19).
Prowadzi to z reguĆy do ich przecie-
nia, niewydolnoĄci, lub uszkodzeń, jak
równie uszkodzeń chrzstki stawowej czy
Ćkotek wymagajcych leczenia operacyjne-
go, skojarzonego lub poprzedzajcego re-
konstrukcjć WKP (zabiegi rekonstrukcyjne
i regeneracyjne chrzstki, szycie Ćkotek).
Pacjenci funkcjonujcy przez dĆuszy czas
z uszkodzonym wićzadĆem maj problemy
w SRU, zaburzon propriocepcjć, zmniej-
szon siĆć mićĄniow, a take wyrobione
mechanizmy kompensujce niepeĆn wy-
dolnoĄ stawu kolanowego, mogce powo-
dowa przecienia innych czćĄci ciaĆa
(nieprawidĆowy chód, unikanie obciania
kończyny, wadliwe stereotypy ruchu pod-
czas rónej aktywnoĄci) (15). Podczas reha-
bilitacji pooperacyjnej bardzo trudno
Ryc. 2 a, b. Sposoby siedzenia mogce powodowa
u nich odtworzy prawidĆowe wzorce ru-
rozcignićcie przeszczepu
dzi skutki nie tylko urazu, ale równie sa-
mej interwencji chirurgicznej. Istnieje wićk-
sze ryzyko powstania zwĆóknień w stawie
i ograniczenia zakresu ruchu. Faza ostra po
operacji trwa w tym przypadku dĆuej, reha-
bilitacja przebiega duo Ćagodniej, a czas
powrotu pacjenta do codziennej aktywnoĄci
i uprawiania sportu wydĆua sić (17).
Operacja przeprowadzona miesic, do
dwóch po urazie, daje moliwoĄ przygoto-
wania pacjenta do operacji: zmniejszenia
Ryc. 3. Masa lodem tylnej i przyĄrodkowej strony
uda (okolica pobrania przeszczepu)
wysićku i bólu, odzyskania zakresu ruchu,
Tom 2, Numer 1 " 89
Acta Clinica
SzczegóĆowy program rehabilitacji po
rekonstrukcji WKP, stosowany w CMC
przedstawia tabela 1.
W procesie rehabilitacji mona wy-
róni kilka etapów:
przygotowanie do operacji,
wczesna faza pooperacyjna; ostra,
trwajca okoĆo dwóch tygodni (do zdjćcia
szwów),
faza powrotu funkcji stawu, trwajca
do okoĆo dziewitego tygodnia po operacji,
okres przygotowania i stopniowego
powrotu do aktywnoĄci rekreacyjnej i spor-
towej,
peĆny powrót do uprawiania sportu
po okoĆo 6 9 miesicach w zalenoĄci od
rodzaju dyscypliny sportowej.
W okresie przygotowania do operacji
staramy sić zmniejszy ból, stan zapalny,
odzyska peĆny zakres ruchu oraz proprio-
cepcjć i siĆć mićĄniow; przy pomocy takich
samych Ąrodków jak w okresie poopera-
cyjnym.
Pacjent otrzymuje peĆn informacjć do-
Ryc. 4. wiczenia samowspomagane zgićcia
tyczc techniki zabiegu, toku i czasu trwa-
nia rehabilitacji. Poznaje równie sposoby
chowe i odbudowa zaufanie do operowa- zachowania sić w celu ochrony przeszcze-
nej kończyny. pu. Wanym elementem rehabilitacji jest
Czynnikami, które determinuj inten- wtedy mentalne przygotowanie pacjenta,
sywnoĄ oraz progresjć rehabilitacji, s nie okreĄlenie celów jakie powinien osign
tylko ramy czasowe programu rehabilitacji, w poszczególnych etapach usprawniania,
ale przede wszystkim aktualny stan klinicz- a take uĄwiadomienie mu, e peĆny po-
ny kolana (wysićk, zakres ruchu, kontrola wrót do zdrowia zaley nie tylko od zasto-
mićĄniowa) oraz wiek i kondycja fizyczna sowanej techniki operacyjnej, ale w równej
pacjenta. W zalenoĄci od rodzaju aktyw- mierze od odpowiedniej rehabilitacji, wy-
noĄci sportowej, czy rekreacyjnej, oraz magajcej wspóĆpracy z lekarzem i terapeu-
oczekiwań pacjenta, dobierane s wiczenia t. Pacjent ma czas na uregulowanie spraw
usprawniajce z elementami specyficznych zawodowych i rodzinnych oraz uwzglćd-
wiczeń sportowych. Pomaga to przywróci nienie w swoich codziennych zajćciach
charakterystyczne dla danej dyscypliny ste- czasu na samodzielne wiczenia i systema-
reotypy ruchowe oraz przeĆama barierć tyczne zajćcia z terapeut przez okres kilku
psychiczn i obawy przed powrotem do miesićcy (pocztkowo cztery, trzy, póniej
peĆnej aktywnoĄci sportowej. Wszystkie dwa razy w tygodniu, w zalenoĄci od po-
wiczenia stosowane podczas rehabilitacji stćpów leczenia).
powinny by bezbolesne i nie powodowa W cigu caĆego procesu rehabilitacji
podranienia stawu. kontrolujemy ból i wysićk.
90 " Wiosna 2002
Rehabilitacja wićzadĆa krzyowego
Tabela 1.
PROGRAM REHABILITACJI PO REKONSTRUKCJI
WIZADŁA KRZYOWEGO PRZEDNIEGO
OKRES PRZEDOPERACYJNY (pacjent z zastarzaĆym uszkodzeniem)
1. Zmniejszenie wysićku, stanu zapalnego i bólu
2. Odzyskanie peĆnego zakresu ruchu i prawidĆowego wzorca chodu
3. Uzyskanie jak najlepszej kontroli i siĆy mićĄniowej, oraz propriocepcji
4. Poinformowanie pacjenta o operacji i instrukta dotyczcy rehabilitacji pooperacyjnej, oraz o sposobie
zachowania sić w celu ochrony przeszczepu (siadanie, zmiana pozycji, dopasowanie kul i nauka cho-
du o kulach, chodzenie po schodach, nauka kokontrakcji).
WCZESNY OKRES POOPERACYJNY (faza ostra optymalizacja gojenia)
1 4 dzień
1. Zmniejszenie wysićku, obrzćku, stanu zapalnego i bólu
schĆadzanie stawu co 1,5 2 h, elewacja kończyny (staw skokowy powyej kolana, kolano powyej
biodra).
masa limfatyczny podudzia
2. wiczenia zakresu ruchu, zapobieganie zrostom pooperacyjnym, profilaktyka konfliktu w stawie rzep-
kowo-udowym (SRU):
CPM (0 0 45) 3x1h dziennie podudzie w pozycji neutralnej lub w niewielkiej rotacji zewnćtrz-
nej
wiczenia bierne z terapeut
w. samowspomagane zgićcia
stretching tylnej grupy mićĄni uda (kolano w niewielkim zgićciu)
delikatna mobilizacja rzepki
3. Odzyskanie kontroli mićĄniowej, propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu:
nauka chodu o kulach lub bez z peĆnym obcieniem w granicach tolerancji bólowej pacjenta, po
pĆaskim podĆou i po schodach (dostawnie)
stymulacja elektryczna mićĄnia obszernego przyĄrodkowego
wiczenia izometryczne mićĄnia czworogĆowego w wyproĄcie lub w zgićciu z kokontrakcj mićĄni
kulszowo goleniowych
4 14 dzień (do zdjćcia szwów)
Fizjoterapia 3x w tygodniu, orteza wyprostna lub zgićciowa (w zalenoĄci od zaleceń) na noc do
6 tyg. po operacji, chodzenie do okoĆo dwóch godzin dziennie, instrukta do wiczeń w domu.
1. Kontrola wysićku i bólu:
schĆadzanie stawu (co 2 godz.) w poĆczeniu z kompresj i elewacj kończyny
masa lodem tylnej grupy mićĄni uda
2. Utrzymanie zakresu ruchu, uzyskanie peĆnego wyprostu (przeprostu; jeĄli wysićk jest minimalny),
profilaktyka konfliktu w SRU:
wiczenia bierne z terapeut (w leeniu tyĆem i w siadzie)
wiczenia samowspomagane, np. Ąlizgi po Ącianie, zginanie w siadzie na krawćdzi
mobilizacja rzepki (we wszystkich kierunkach) i górnego zachyĆka torebki stawowej
stretching manualny pasma biodrowo piszczelowego
stretching mićĄni Ćydki i tylnej grupy mićĄni uda w siadzie
3. Utrzymanie kontroli mićĄniowej, poprawa propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu.
w. izometryczne mićĄnia czworogĆowego w wyproĄcie lub w zgićciu ok. 30, z kokontrakcj tylnej
grupy mićĄni uda
w. czynne wolne tylnej grupy mićĄni uda (pocztkowo z wyprostowanym kolanem), w leeniu
przodem i w staniu
w. czynne wolne i z przyborami mićĄni poĄladkowych i przywodzicieli.
nauka chodu i w. propriocepcji w staniu obunó i jednonó na stabilnym podĆou
w. propriocepcji z mićkk piĆk w siadzie i leeniu tyĆem w rónych ktach zgićcia stawu.
Tom 2, Numer 1 " 91
Acta Clinica
OKRES POWROTU FUNKCJI
2 6 tydzień
Powićkszenie zakresu ruchu, uzyskanie prawidĆowego stereotypu chodu, powrót do pracy i aktywnoĄci
dnia codziennego (prowadzenie samochodu). Naley unika ruchów skrćtnych pod obcieniem.
1. Kontrola wysićku i bólu:
schĆadzanie stawu kilka razy dziennie i po wiczeniach
fizykoterapia (po ok. 4 tygodniach od operacji)
2. Powićkszanie zakresu ruchu zgićcia do 90, profilaktyka konfliktu w SRU:
wiczenia bierne i samowspomagane
mobilizacja rzepki, górnego zachyĆka i blizn pooperacyjnych
stretching tylnej grupy mićĄni uda, pasma biodrowo piszczelowego, mićsni Ćydki i mićĄnia biodro-
wo-lćdwiowego
stymulacja mićĄnia obszernego przyĄrodkowego
3. Poprawa propriocepcji i wiczenie siĆy mićĄniowej:
w. równowane w staniu obunó i jednonó na niestabilnym podĆou
nauka chodu po rónym podĆou (mićkki materac, deska do w. równowanych)
w. propriocepcji z wykorzystaniem piĆek tzw. szwedzkich w siadzie i w leeniu tyĆem
w. izometryczne mićĄnia czworogĆowego w rónych ktach zgićcia (30, 60, 90) z przyborami,
w zamknićtych Ćańcuchach kinetycznych
w. tylnej grupy mićĄni uda; samowspomagane, wolne i ze stopniowanym oporem; w siadzie, lee-
niu przodem i w pozycji stojcej
w. przywodzicieli i mićĄni obrćczy biodrowej; wolne i z przyborami
w. mićĄni Ćydki w zgićciu stawu kolanowego
przysiady z pochyleniem tuĆowia w przód, w zakresie ruchu 0-60 (take na niestabilnym podĆou)
w. na rowerze stacjonarnym (wysokie ustawienie siodeĆka)
6 9 tydzień
Fizjoterapia 3x w tygodniu, powićkszenie zgićcia do 120, chód naprzemienny po schodach. Unikamy
ruchów skrćtnych pod obcieniem.
1. Kontrola wysićku i bólu do zakończenia procesu rehabilitacji:
schĆadzanie stawu po wiczeniach i wićkszym wysiĆku
fizykoterapia
2. Profilaktyka konfliktu w SRU do zakończenia procesu rehabilitacji:
mobilizacja rzepki i troczków bocznych
stretching: pasma biodrowo piszczelowego, mićĄni kulszowo-goleniowych, Ćydki, biodrowo-lćdwio-
wego, czworogĆowego
kontrola poprawnej techniki wykonywania wiczeń (bez koĄlawienia kolana, nadmiernej rotacji we-
wnćtrznej uda i zewnćtrznej podudzia)
unikanie wiczeń w pozycjach końcowych aktualnego zakresu ruchu, np.: rower ze zbyt niskim sio-
deĆkiem, gĆćbokie przysiady, stretching mićĄnia czworogĆowego w zbyt duym zgićciu stawu
Trening propriocepcji (wprowadzamy w. dynamiczne):
3.
przysiady na chwiejnym podĆou
przysiady z taĄmami elastycznymi
w. równowane w chodzie po mićkkim i chwiejnym podĆou (chód w tyĆ, ze wspićciem na palce,
z ugićciem kolan, z wysoko unoszonymi kolanami)
w. rytmicznej stabilizacji w pozycji stojcej na rónym podĆou
nauka wybicia (podskoki na mićkkim i twardym podĆou)
wypady
4. Trening siĆy mićĄniowej w zamknićtych i otwartych Ćańcuchach kinematycznych, powićkszenie zakre-
su uchu zgićcia do 120:
przysiady (0 9)
mini przysiady jednonó
92 " Wiosna 2002
Rehabilitacja wićzadĆa krzyowego
wstawanie z siadu (90 70)
wchodzenie i schodzenie ze stopni rónej wysokoĄci (przodem)
w. mićĄni kulszowo-goleniowych; wolne, z przyborami oraz na przyrzdach ze wzrastajcym opo-
rem w zakresie ruchu 20 90; koncentryczne i ekscentryczne
rower stacjonarny (stopniowe obnianie siodeĆka)
stepper (w niewielkim zakresie ruchu)
5. Wprowadzenie do wiczeń elementów charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej czy aktyw-
noĄci rekreacyjnej:
kozĆowanie, onglowanie piĆk, odbijanie, rzuty, w. z rakiet tenisow itp.
PRZYGOTOWANIE DO AKTYWNOCI REKREACYJNEJ
I UPRAWIANIA SPORTU
9 12 tydzień
Osignićcie peĆnego zakresu ruchu w stawie, zwićkszenie intensywnoĄci wiczeń, pĆywanie, trucht,
szersze wprowadzenie elementów wiczeń charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej czy ak-
tywnoĄci rekreacyjnej.
1. Kontrola wysićku i bólu, profilaktyka konfliktu w SRU
2. Trening siĆowy i wytrzymaĆoĄciowy w zamknićtych i otwartych Ćańcuchach kinematycznych:
przysiady jednonó
wypady z przyklćkiem
wstawanie jednonó z siadu
wchodzenie i schodzenie ze stopni rónej wysokoĄci (przodem i tyĆem)
w. izometryczne i dynamiczne mićĄnia czworogĆowego w otwartym Ćańcuchu kinematycznym
(90 70)
stepper (na caĆych stopach i z odrywaniem pićt)
w. na suwnicy (90 20) izometryczne i dynamiczne
rower stacjonarny jednonó
w. mićĄni kulszowo-goleniowych na przyrzdach (20 90)
3. Dynamiczne wiczenia propriocepcji i koordynacji:
przysiady jednonó na chwiejnym podĆou
wypady w rónych kierunkach na niestabilne podĆoe
w. równowane na batucie
w. równowane w chodzie po zmiennym podĆou
trucht, nauka biegania (bieg w miejscu na rónym podĆou)
skakanka
12 16 tydzień
Jazda na rowerze w terenie, trucht w terenie, nauka zwrotów, hamowania, wiczenia na siĆowni.
1. Kontrola wysićku, bólu i profilaktyka konfliktu w SRU
2. Zwićkszenie intensywnoĄci treningu siĆowego i wytrzymaĆoĄciowego, w. w zamknićtych i otwartych
Ćańcuchach kinetycznych, w. aerobowe.
rower, stepper
przysiady i wypady z przyklćkiem pod obcieniem
wiczenia na suwnicy (90 20)
wiczenia koncentryczne i ekscentryczne czynnego wyprostu (z szybkoĄci 120 160 sek)w zakre-
sie ruchu 90 30, (90 60)
w. czynne zgićcia koncentryczne i ekscentryczne w zakresie 20 90
w. przywodzicieli, odwodzicieli i mićĄni Ćydki na przyrzdach
stretching mićĄni przed i po wiczeniach
3. Kontynuacja dynamicznych wiczeń propriocepcji i koordynacji:
w. na batucie; skoki obunó, jednonó i z zatrzymaniem:
wypady z przyklćkiem na róne podĆoe
4. Wprowadzenie elementów specjalistycznego treningu sportowego
Tom 2, Numer 1 " 93
Acta Clinica
STOPNIOWY POWRśT DO AKTYWNOCI REKREACYJNEJ I SPORTOWEJ
Powyej 16 tygodnia
Specjalistyczny trening sportowy, powrót do lekkiej aktywnoĄci rekreacyjnej, testy funkcjonalne (min.
75% w stosunku do nogi nieoperowanej).
1. Profilaktyka konfliktu w SRU
2. Kontynuacja treningu siĆowego i wytrzymaĆoĄciowego (zwićkszenie obcień) oraz dynamicznych
wiczeń propriocepcji i koordynacji. Zwracamy uwagć na poprawn technikć wykonywania wiczeń
(bez rotacji wewnćtrznej uda, zewnćtrznej podudzia, czy koĄlawienia kolana), oraz prawidĆowy zakres
ruchu.
trening biegowy; bieg tyĆem, dostawny, po kopercie, przeplatanka, skip, biegi w terenie
hamowanie i zwroty pod obcieniem
przeskoki przez przeszkody, zeskoki z rónych wysokoĄci
w. na batucie, skoki ze zmian kierunku
3. Specyficzne wiczenia sportowe w zalenoĄci od potrzeb:
dwutakt, rzuty, dryblingi, onglowanie piĆk, serwis itp.
4. Testy funkcjonalne:
przeskoki jednonó przez przeszkodć (przód-tyĆ i na boki)
skoki jednonó na dystans
wstawanie z siadu
POWRśT DO PEŁNEJ AKTYWNOCI SPORTOWEJ
6 9 miesićcy po operacji, w zalenoĄci od rodzaju aktywnoĄci sportowej.
Warunkami powrotu s:
stabilny staw kolanowy
peĆen bezbolesny zakres ruchu
testy funkcjonalne min. 85% w stosunku do nogi nieoperowanej
moliwoĄ wykonywania wszystkich ruchów zĆoonych, charakterystycznych dla danej dyscypliny
sportowej, bez adnych symptomów.
W pocztkowej fazie schĆadzamy staw kowy, a take ciaĆa Hoffy i wićzadĆo
co 1,5 - 2 godziny, przez 10 do 15 minut, rzepki. Do okoĆo szóstego tygodnia kolano
w poĆczeniu z niewielk kompresj i ele- jest unieruchomione na noc w ortezie wy-
wacj kończyny. W przypadku wzmoone- prostnej lub zgićciowej (w zalenoĄci od
go napićcia i bólu przywodzicieli i zgina- wskazań).
czy stosujemy take masa lodem. W miarć wiczenia zakresu ruchu stawu rozpo-
ustćpowania wysićku i stanu zapalnego czynamy w dniu operacji, przy uyciu szy-
ograniczamy schĆadzanie do 2 3 razy ny CPM, w zakresie na jaki pozwala tole-
dziennie, a do zakończenia rehabilitacji rancja bólowa pacjenta. Powićkszenie za-
schĆadzamy staw zawsze po wiczeniach kresu ruchu uzyskujemy dzićki stopniowa-
i wićkszym wysiĆku. Po okoĆo 3 4 tygo- nym wiczeniom biernym z terapeut, mo-
dniach od zabiegu rozpoczynamy stosowa- bilizacji rzepki i górnego zachyĆka stawu,
nie przeciwbólowych i przeciwzapalnych wiczeniom samowspomaganym, wicze-
zabiegów fizykoterapeutycznych, w za- niom czynnym wolnym zginaczy oraz wi-
lenoĄci od potrzeb (ultradwićki, TENS, czeniom rozcigajcym. Po okoĆo dziewić-
prdy interferencyjne). Aby zmniejszy do- ciu tygodniach pacjent powinien uzyska
legliwoĄci bólowe czy dyskomfort podczas peĆen zakres ruchu stawu.
wiczeń, stosujemy (w zalenoĄci od po- Odzyskanie funkcjonalnego zakresu
trzeb) rónego rodzaju taping odciajcy ruchu, szczególnie wyprostu (przeprostu),
staw rzepkowo udowy, piszczelowo strzaĆ- jest bardzo wane dla przywrócenia pra-
94 " Wiosna 2002
Rehabilitacja wićzadĆa krzyowego
widĆowego wzorca chodu i profilaktyki do- wysićku, powoduj nie tylko zwićkszenie
legliwoĄci ze SRU (16). Jednak zbyt wczes- bólu, ale równie zwićkszaj obcienie
ne i intensywne wiczenia forsujce wy- biernych stabilizatorów stawu i mog spo-
prost i zgićcie, szczególnie przy istniejcym wodowa rozcignićcie przeszczepu. Uni-
kamy wiczeń w pozycjach końcowych ak-
tualnego zakresu ruchu oraz rotacji we-
wnćtrznej podudzia, szczególnie podczas
wiczeń biernych, z uwagi na zwićkszenie
obcienia przeszczepu (12).
Obcianie kończyny dozwolone jest
w dniu operacji, w zalenoĄci od tolerancji
bólowej, ale w fazie ostrej ograniczamy
chodzenie do dwóch-trzech godzin dzien-
nie. Do odzyskania peĆnej kontroli
mićĄniowej pacjent porusza sić z pomoc
kul.
Ryc. 5. Nauka chodu po mićkkim podĆou
Ryc. 6. PrzykĆad wiczenia propriocepcji w zamk-
nićtym Ćańcuchu kinetycznym, we wczesnej fazie Ryc. 7. wiczenia równowane w chodzie po
pooperacyjnej zmiennym podĆou
Tom 2, Numer 1 " 95
Acta Clinica
Niezwykle wanym elementem Po implantacji przeszczep przechodzi
usprawniania po rekonstrukcji WKP jest serić zmian komórkowych, które w efekcie
wiczenie propriocepcji. WKP jest jedn ze daj now tkankć (nowe wićzadĆo). We-
struktur stawowych zawierajcych mecha- dĆug badań histologicznych, caĆkowity
noreceptory. Jego uszkodzenie powoduje okres przebudowy trwa okoĆo trzech lat
zaburzenie odczuwania pozycji stawowej (13). Mićdzy szóstym a dwunastym tygo-
i kinestezji, osĆabia odruch nerwowo dniem po operacji proces ten przebiega
mićĄniowy chronicy przed nadmiernym najbardziej gwaĆtownie i wtedy wićzadĆo
przednim przemieszczeniem piszczeli jest najmniej odporne mechanicznie (6,
(opóniona reakcja odruchowa mićĄnia 13). Niewielkie naprćenia s korzystne,
podkolanowego i zginaczy kolana) (1, 9, poniewa stymuluj tworzenie sić nowego
19). Nie wiadomo do końca po jakim cza- kolagenu i ukierunkowuj jego wĆókna
sie od rekonstrukcji, ale z pewnoĄci rola wzdĆu dziaĆania siĆy obciajcej, co po-
neurosensoryczna WKP i kinestezja stawu
kolanowego, zostaje w wićkszej czćĄci
przywrócona (19).
wiczenia propriocepcji wprowadzamy
we wczesnej fazie pooperacyjnej, rozpoczy-
najc naukć chodu z wykorzystaniem ist-
niejcego zakresu ruchu, po twardym
i mićkkim podĆou (co przyĄpiesza odzys-
kanie kontroli mićĄniowej), oraz wiczenia
statyczne: w staniu obunó, jednonó,
i z przyborami bez obcienia wag ciaĆa.
Stopniowo zwićkszamy skalć trudnoĄci,
przechodzc do wiczeń równowanych
w staniu obunó i jednonó, na coraz
mniej stabilnym podĆou, a nastćpnie do
dynamicznych wiczeń równowanych
i koordynacyjnych, z wĆczeniem elemen-
tów niektórych dyscyplin sportowych, np.:
rzutów piĆk, kozĆowania czy wiczeń z ra-
kiet tenisow. Rozpoczynamy naukć bie-
gania: progresywnie od podskoków,
truchtu w miejscu, biegu w tyĆ i w przód,
do sprintu, biegu ze zmian kierunku oraz
zeskoków z rónej wysokoĄci. wiczenia
propriocepcji Ćczymy z wiczeniami siĆy
mićĄniowej w zamknićtych Ćańcuchach ki-
netycznych, np.: z przysiadami czy wypa-
dami pod obcieniem w rónych kierun-
kach na niestabilne podĆoe.
Trening propriocepcji jest wanym ele-
mentem profilaktyki powtórnych urazów
i powinien by stosowany równie po za-
Ryc. 8. wiczenie propriocepcji technik rytmicznej
kończeniu rehabilitacji. stabilizacji
96 " Wiosna 2002
Rehabilitacja wićzadĆa krzyowego
prawia wĆaĄciwoĄci strukturalne i mecha- niepowodzenie leczenia operacyjnego (20,
niczne nowego wićzadĆa (12, 13, 23). 23, 24). W trakcie rehabilitacji naley
JeĄli przeszczep jest prawidĆowo umie- zwróci szczególn uwagć na ochronć
szczony w stawie, to siĆy dziaĆajce na ko- przeszczepu przed nadmiernymi obcie-
lano przy codziennej aktywnoĄci nie powo- niami podczas wiczeń.
duj jego nadmiernego rozcigania. Nato- Od pocztku usprawniania stosujemy
miast wiczenia siĆy mićĄniowej wykony- wiczenia zarówno w zamknićtych jak i ot-
wane w niewĆaĄciwy sposób, mog powo- wartych Ćańcuchach kinetycznych, zwraca-
dowa zbyt due odksztaĆcenie przebudo- jc uwagć na poprawn technikć ich wyko-
wujcego sić przeszczepu i w konsekwencji nywania, zachowanie odpowiedniego za-
kresu ruchu, prćdkoĄci i prawidĆowej pozy-
cji przy wiczeniach. W trakcie wiczeń
stosujemy równie dodatkowe napićcie tyl-
nej grupy mićĄni uda (kokontrakcjć), co
zmniejsza przedni siĆć Ącinajc, obcia-
jc przeszczep (11, 24, 20).
Trening siĆy mićĄniowej rozpoczynamy
od wiczeń izometrycznych, w wyproĄcie
i w zgićciu stawu kolanowego ok. 30,
z przyborami, w otwartych i zamknićtych
Ryc. 9. wiczenie izometryczne mićĄnia czworogĆo-
Ćańcuchach kinetycznych. Stopniowo prze-
wego, z kokontrakcj zginaczy w zgićciu stawu ko-
chodzimy do wiczeń izometrycznych i dy-
lanowego
namicznych pod czćĄciowym (do odzyska-
nia kontroli mićĄniowej) i caĆkowitym ob-
cieniem wag ciaĆa.
Nie stosujemy wiczeń wyprostu w ot-
wartych Ćańcuchach kinetycznych (w. siĆy
mm czworogĆowego) w zakresie ruchu 30
-0, poniewa wraz ze zmniejszaniem sić
kta zgićcia podczas tego typu ruchu gwaĆ-
townie wzrasta naprćenie przeszczepu, co
moe spowodowa jego trwaĆe odksztaĆ-
cenie.
wiczenia wyprostu z oporem ze-
wnćtrznym w otwartych Ćańcuchach kine-
tycznych rozpoczynamy w okoĆo 9 tygodni
po operacji, pocztkowo izometryczne
w ktach zgićcia 90 70. Nastćpnie wpro-
wadzamy wiczenia dynamiczne, w zakre-
sie ruchu 90 70 i 90 40, z prćdkoĄci
ktow (120 160/sec), co zmniejsza
przednie przesunićcie piszczeli i obcienie
przeszczepu (4, 20, 26).
Po odzyskaniu kontroli mićĄniowej
Ryc. 10. wiczenie izometryczne mićĄni kończyny
dolnej i miednicy w zamknićtym Ćańcuchu kine- rozpoczynamy przysiady (po okoĆo 2 3 ty-
tycznym
godniach) oraz wiczenia wstawania z sia-
Tom 2, Numer 1 " 97
Acta Clinica
du, stopniowo zwićkszajc ich zakres ru-
chu od 0 50 do 0 100 ~ 120 oraz do-
dajc zewnćtrzne obcienie. Podczas wy-
konywania tego typu wiczeń zwracamy
uwagć na utrzymanie pochylenia tuĆowia
i miednicy w przód, co wywoĆuje automa-
tyczn kokontrakcjć zginaczy i polepsza
czynn stabilizacjć stawu podczas ruchu
(24).
Po okoĆo 12 tygodniach od operacji pa-
cjent rozpoczyna samodzielne wiczenia na
siĆowni, wedĆug instruktau otrzymanego
od swojego terapeuty. W tym czasie moe
równie powróci do lekkiej aktywnoĄci re-
kreacyjnej.
Aby oceni stopień powrotu funkcji sta-
wu kolanowego i wydolnoĄ caĆej kończy-
Ryc. 12. Przeskoki przez przeszkodć jako test funk-
cjonalny
ny, przeprowadzamy testy funkcjonalne.
Rodzaj zastosowanych testów zaley od
kondycji fizycznej pacjenta. Mog to by:
skoki jednonó na dystans, przeskoki przez
przeszkodć w przód, w tyĆ, i do boków lub
na wyznaczone pole, wstawanie z siadu
jednonó, czy wchodzenie na stopień. Wy-
nik testu dla kończyny operowanej grani-
cach 85% 90% (w stosunku do drugiej
kończyny) pozwala na peĆny powrót do
uprawiania sportu. Oprócz dobrych wyni-
ków testów, powrót do peĆnej aktywnoĄci
sportowej uwarunkowany jest odzyskaniem
peĆnego zakresu ruchu, dobrej propriocep-
cji i koordynacji, prawidĆowej równowagi
mićĄniowej oraz brakiem wysićku i bólu
podczas aktywnoĄci fizycznej (21).
Po zakończeniu rehabilitacji pacjenci
pozostaj pod kontrol lekarza przez okoĆo
2 lata.
Ryc. 11. Zwracamy uwagć na prawidĆow technikć
Aby zachowa prawidĆowy stosunek siĆy
wykonywania wiczeń, aby nie obcia zbytnio
mićĄni zginaczy i prostowników stawu ko-
przeszczepu i nie powodowa dolegliwoĄci ze stawu
rzepkowo udowego
lanowego oraz ustrzec sić przed powtórny-
98 " Wiosna 2002
Rehabilitacja wićzadĆa krzyowego
8. Hooper D., Morrissey M., Drechsler W., Morris-
mi urazami, powinni oni kontynuowa tre-
sey D.: Open and closed kinetic chain exercises in
ning siĆy mićĄniowej we wĆasnym zakresie,
the early period after Anterior Cruciate Ligament
a take wĆczy do treningu sportowego
reconstruction. Am J Sports Med. 2001, 29 (2):
wiczenia rozcigajce i propriocepcji.
167 174.
Dzićki odpowiedniej technice operacyj-
9. Lephart S., Pinciniero D., Giraldo J., Fu F.: Cur-
nej oraz systematycznej, indywidualnie do- rent Concept the Role of Proprioception in the Ma-
nagement and Rehabilitation of Athletic Injures.
branej rehabilitacji pacjenci szybko wracaj
Am J Sports Med, 1997, 25: 130 137.
do codziennej aktywnoĄci, pracy oraz ak-
10. Mrozkowiak M., Kowalski J.: Rehabilitacja sta-
tywnoĄci rekreacyjnej i sportowej.
wu kolanowego po plastyce wićzadĆa krzyowego
Dobre odlegĆe wyniki po rekonstrukcji
przedniego metod Shelbourna. Postćpy Rehabilita-
wićzadĆa krzyowego przedniego pacjen-
cji. 1998, 12 (3): 37 46.
tów operowanych w Carolina Medical Cen- 11. O Connor J.J.: Can muscle co-contraction pro-
tect knee ligaments after injury or repair? J Bone Jo-
ter Ąwiadcz o tym, e technika operacyjna
int Surg, 1993, 75-B (1): 41 47.
i program rehabilitacji stosowany przez
12. Parker M.G.: Biomechanical and histological
nasz zespóĆ, s optymalne dla powrotu peĆ-
concepts in the rehabilitation of patients with Ante-
nej funkcji kolana.
rior Cruciate Ligament reconstructions. JOSPT,
1994, 20 (1).
13. Rougraff B., Shelbourne D.K., Gerth P., Warner
J.: Arthroscopic and histologic analysis of human
PiĄmiennictwo
patellar tendon autografts used for anterior cruciate
ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1993, 21
(2): 277 284.
1. Beard D.: Sensorimotor and Proprioreceptive
14. Rudolph K., Axe M., Buchanan T., Scholz J.,
Changes in ACL Deficient Knee. The Panther
Snyder-Mackler L.: Dynamic stability in the ante-
Sports Medicine Symposium. The Knee: A new
rior cruciate ligament deficient knee. Knee Surg,
Millennium from roboties to gene therapy, May
Sports Traumatol, Artrosc, 2001, 9 (2):62 71.
4 6, 2000 Pittsburgh, Pennsylvania.
15. Segawa H., Omori Go., Koga Y.: Long term re-
2. Beynnon B.D.: The Biomechanics of the ACL
sults of non-operative treatment of anterior cruciate
During Rehabilitation Exercises In-Vivo. Second
ligament injury. The Knee. 2001, 8 (1): 5 11.
Heidelberg ACL Symposium Germany, March
16. Shelbourne K.D., Trumper V. Rocci.: Preven-
25, 1999.
3. Beynnon D.B., Fleming B.C., Johnson R.J., Ni- ting Anterior Knee Pain After ACL Reconstruction.
Am J Sports Med. 1997, 25 (1): 41 47.
chols C.E., Renstrm P.A., Pope M.H.: Anterior
Cruciate Ligament strain behavior during rehabili- 17. Shelbourne K.D.: Rehabilitation after anterior
cruciate ligament reconstruction. J. Sports Trauma-
tation exercises in vivo. Am J Sports Med, 1995, 23
tol. Rel. res. 1995, 17 (1): 60 73.
(1): 24 34.
4. Beynnon D.B., Johnson R.J., Fleming B.C., Stan- 18. Skrzek A., Dziedzic R.: Nowoczesne metody
usprawniania pacjentów po plastyce przedniego wić-
kewich C.J., Renstrm P.A., Nichols C.E.: The
zadĆa krzyowego kolana z uyciem wićzadĆa wĆaĄci-
strain behavior of the Anterior Crucite Ligament
wego rzepki. Fizjioterapia. 1995, 3 (3): 44 47.
during squatting and active flexion-extension. Am
19. Solomonow M., Krogsgaard M.: Sensorimotor
J Sports Med, 1997, 25 (6): 823 829.
5. Bielecki A., Pasierb J., JabĆoński J., Panek A.: Art- control of knee stability. A review. Scand J Med Sci
roskopowa plastyka wićzadĆa krzyowego przednie- Sports, 2001, 11: 64 80.
20. Stuart M.J., Meglan D.A., Lutz G.E., Growney
go Ącićgnem mićĄnia póĆĄcićgnistego u sportowców.
E.S., An K.: Comparison of intersegmental tibiofe-
Medicina Sportiva. 1998, 2 (4): 295 300.
6. Dodds A.J.,, Arnoczky S.P.: Anatomy of the Ante- moral joint forces and muscle activity during various
closed kinetic chain exercises. Am J Sports Med,
rior Cruciate Ligament: A. Blucprint for Repair and
1996, 24 (6): 792 799.
Reconstruction. Arthroscopy. 1994, 10 (2): 132 139.
21. Tietjens B.: Return to sport following ACL re-
7. Grifffin L.Y.: Rehabilitation of the Injured Knee.
construction. ISAKOS 2001 Symposium, May
Churchil Livingstone, Second Edition Chapter 8:
14 18 2001 Montreux.
81 85.
Tom 2, Numer 1 " 99
Acta Clinica
22. Werner S.: Rehabilitation following ACL recon- hic activity during open and closed kinetic chain ex-
struction. The Panther Sports Medicine Sympo- ercises. Am J Sport Med, 1996, 24 (4): 518 527.
sium. The Knee: A new Millennium from roboties 26. Wilk K.E., Andrews J.R.: The effects of pad pla-
to gene therapy; May 4 6, 2000 Pittsburgh, Penn- cement and angular velocity on tibial displacement
sylvania. during isokinetic exercise. J Orthop SportsPhys
23. Wilk K.E., Andrews J.R.: Current concepts in Ther. 1993, 17 (1): 24 30.
the treatment of anterior cruciate ligament disrup- 27. Wrzosek Z., PeĆkowska B., Szagański R.: Funk-
tion. JOSPT, 1992, 15 (6): 279 290. cja stawu kolanowego w przewlekĆym uszkodzeniu
24. Wilk K.E., Zheng N., Flesing G.S., Andrews wićzadĆa krzyowego przedniego u pacjentów le-
J.R., Clancy W.G.: Kinetic chain exercise: implica- czonych zachowawczo. Fizjoterapia; 1997, 5 (1):
tions for the Anterior Cruciate Ligament patient. 19 26.
J Sport Reh; 1997, 6: 125 143.
25. Wilk K.E., Escamilla R.F., Fleising G.S., Bar- Adres do korespondencji / Address for correspon-
rentine S.W., Andrews J.R., Boyd M.L.: A compari- dence: Artur Pasierbiński, Carolina Medical Center,
son of tibiofemoral joint forces and electromyograp- ul. Broniewskiego 89, 01 876 Warszawa
100 " Wiosna 2002
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Rekonstrukcja ACL istota rehabilitacji przed i pooperacyjnejAktualne propozycje rehabilitacji po rekonstrukcji ACL15 Wykonywanie rehabilitacyjnych ćwiczeń ortoptycznychid247Wymiary rehabilitacji człowieka niepełnosprawnego w W T ZRehabilitation of rotator cuff tendinopathy Clin Sports Med 22 (2003)Sieci komputerowe I ACL NAT v22007 04 Nowoczesna metoda oceny rehabilitacji u pacjentów po endoprototezoplastyce st biodrowegojava security acl NotOwnerExceptionwięcej podobnych podstron