BEZPIECZEŃSTWO PRACY 5/2002
dr inż. LESZEK PIETRZAK
Centralny Instytut Ochrony Pracy
Modelowanie wypadków przy pracy (2)
wpływy różnych czynników na popełnia- schematów i oczekiwań. Informacja o za-
ne błędy. Ze względu na wielowymiaro- grożeniu podlega analizie decyzyjnej ko-
Publikacja opracowana na podstawie wy-
woSć zagadnień, okreSlanie błędów ludz- rzySci i strat, które mogą powstać w wy-
ników zadań badawczych wykonanych
kich jest trudne i może znacznie odbie- niku podjętego działania.
w ramach projektu celowego zamawiane-
gać od rzeczywistoSci. Na bezpieczne zachowanie się czło-
go System analizy wydarzeń wypadko-
Błędy ludzkie, będące przyczyną du- wieka w pracy ma wpływ także Srodowi-
wych w Srodowisku pracy dla potrzeb pro-
żej liczby wypadków, nie występują jed- sko społeczne. Wyodrębniono trzy typy
filaktyki
nak same jako przyczyny wypadków, błędów prowadzących do niebezpieczne-
zwykle są one jedną ze składowych przy- go wydarzenia (rys. 1):
czyn.
" błędy w ocenie sytuacji
W literaturze można odnalexć różne
" błędy wyboru odpowiedniej czynno-
poprzednim numerze BP [6]
modele zachowań człowieka w warun- Sci
zostały omówione wybrane
kach zagrożenia w Srodowisku pracy [1,
" błędy w wykonaniu czynnoSci.
modele wypadków przy pra-
5, 6]. To, jaki rodzaj zachowania pracow- W innym modelu, wg R. Smillie a [7],
cy. Obecnie przedstawione zostaną zagad-
nik wybierze zależy od dostępnej infor- pojawiają się trzy elementy biorące udział
nienia modelowania zachowań człowie-
macji o zagrożeniu. Ocena informacji za- w sytuacji wypadkowej: maszyna, czło-
ka w sytuacjach zagrożenia oraz modele
leży od stopnia obycia z zagrożeniem, od wiek i Srodowisko pracy. Decydują one
stosowane w badaniu wypadków.
jego charakteru (występowanie w czasie) wspólnie o zaistniałej sytuacji i w połą-
i bezpoSrednich skutków, a także od tego czeniu z innymi czynnikami tworzą infor-
Modelowanie zachowań człowieka
na ile te negatywne skutki człowiek jest mację o zagrożeniu. Błąd w ocenie i za-
w sytuacjach zagrożenia w stanie kontrolować. Ustalona końcowa reagowaniu na informację tworzy zakłó-
informacja o zagrożeniu zależy od jej tre- cenie. Błąd w reakcji na powstałe zakłó-
W modelach dotyczących bezpoSred- Sci, formy i wiarygodnoSci. Jest ona łącz- cenie może doprowadzić do powstania
nio zachowań człowieka w obliczu zagro- nym efektem oddziaływania różnych efektu kaskadowego i wypadku.
żenia uwzględniane są przede wszystkim
bodxców oraz utrwalonych wczeSniej W modelu Glendona i Hale a [2, 4]
uwzględniono sposób przetwarzania
przez operatora maszyny otrzymanych
informacji o niebezpieczeństwie. W fazie
wejSciowej modelu uwaga koncentruje się
przede wszystkim na identyfikacji zagro-
żenia. Ten etap jest analogiczny do etapu
występującego w ocenie ryzyka. Faza
wyjSciowa dotyczy procesu selekcji i za-
stosowania Srodków zmniejszających
ryzyko.
W modelowaniu zachowań człowieka
ostatnio coraz częSciej wykorzystuje się
elementy teorii logiki rozmytej. W teorii
logiki rozmytej oddziaływanie zdefinio-
wane jest w przestrzeni prawdopodobień-
stwa. Logika rozmyta umożliwia tu two-
rzenie zgodnego ze zdrowym rozsądkiem
obrazu niepewnej rzeczywistoSci.
Na podstawie zasad logiki rozmytej
powstała metoda modelowania, w której
prawdopodobieństwo wystąpienia zda-
rzenia zostało zdefiniowane w przestrze-
ni prawdopodobieństwa. Metoda ta po-
zwala uwzględniać w znacznym stopniu
Rys. 1. Modelowanie wpływu Srodowiska społecznego na bezpieczeństwo pracy [6]
6
BEZPIECZEŃSTWO PRACY 5/2002
zdolnoSć człowieka do postrzegania i uni- ku 2. przedstawiono model przyjęty
kania sytuacji niebezpiecznych w proce- w analizie odchyleń (analizie zmian).
sie funkcjonowania układu człowieka Analiza odchyleń prowadzona jest
i maszyny. Zasadą metody jest antropo- wstecz, aż do momentu kiedy w systemie
centryczne podejScie do roli człowieka, wszystko staje się normalne . Zidenty-
idea logicznoSci działań profesjonalnych fikowane odchylenia należy oszacować.
oraz rachunku prawdopodobieństwa i sta- Może to być dokonane formalnie lub
tystycznego modelowania (z teorii nieza- przez wybór najważniejszych odchyleń
wodnoSci obiektów technicznych). i dalszą ich analizę. Wszystkie zidentyfi-
Rys. 2. Model stosowany w analizie odchyleń (ana-
kowane zgodnie z modelem odchylenia
lizie zmian) [3]
służą do ustalenia poSrednich przyczyn
Modele stosowane
wypadku oraz zaproponowania odpo-
w badaniu wypadków
wiednich Srodków bezpieczeństwa.
W badaniu wypadków przy pracy, któ-
re miały miejsce podczas pracy przy ma- Modelowanie wypadku
szynach stosowane są różne modele, któ- z zastosowaniem metody
re towarzyszą okreSlonym metodom ba- transferu energii
dania wypadków. Metody te często pole-
Analiza metodą transferu energii przyj-
gają na analizie czynników technicznych,
muje tzw. energetyczny model wypadku
organizacyjnych i ludzkich (metoda TOL)
[3]. Przyjmuje się, że aby powstał wypa-
dokonywanej przez zespół powypadko-
dek człowiek musi zostać poddany dzia-
wy. W wyniku analizy tych trzech ele-
łaniu energii o różnej postaci. Wypadek
mentów ustala się przyczyny poSrednie
następuje więc podczas niekontrolowane-
i bezpoSrednią przyczynę wypadku.
go przepływu energii od zagrożenia do
Modelowanie wypadku zaistniałego
obiektu (człowieka) przy braku szeroko
Rys. 3. Energetyczny model wypadku [3]
przy maszynie metodą odchyleń
pojętych barier. Bariery mogą być fizycz-
(analizy zmian)
ne materialne (różnego rodzaju osłony,
Model zdarzeń
ogrodzenia itp.), proceduralne związa-
Analiza odchyleń polega na identyfi- i czynników przyczynowych
ne z wykonywaniem zadań według zna-
kowaniu odchyleń od normalnych, pla-
nych i SciSle okreSlonych reguł oraz za-
Do badania wypadków wykorzysty-
nowych warunków i działań człowieka,
chowawcze związane ze szkoleniem, wie-
wany jest także model zwany modelem
techniki i Srodowiska. Ogólnie przyjmu-
dzą itp. Przełamanie bariery umożliwia-
zdarzeń i czynników przyczynowych.
je się, że odchylenie jest zdarzeniem, ce-
jące przepływ energii od zagrożenia do
W modelu tym identyfikowane są zdarze-
chą lub warunkiem odbiegającym od nor-
człowieka prowadzi do urazu lub utraty
nia i ich warunki (czynniki) oraz zależ-
my przyjętej dla prawidłowego i zaplano-
zdrowia (rys. 3).
noSci elementów (ich wpływ na przebieg
wanego procesu produkcyjnego. Przyję-
Może to być energia mechaniczna
ty model opiera się na następujących za- zdarzenia). Identyfikuje się zdarzenia
związana z poruszającymi się elementa-
łożeniach: pewne, o których wiemy, że wystąpiły lub
mi maszyn, energia elektryczna, chemicz-
" produkcja jest to planowy proces, występują na pewno oraz zdarzenia, czyn-
na itp. Energia jest tu traktowana w sen-
którego normalny przebieg można zdefi- niki i zależnoSci przypuszczalne. Ziden-
sie bardzo ogólnym i jest nią wszystko to,
niować tyfikowanie czynników i zdarzeń pozwala
co w jakiS sposób może spowodować
" odchylenie może spowodować zbudować model przebiegu wypadku
uszkodzenie fizyczne czy psychiczne oso-
zwiększenie ryzyka i w konsekwencji wy-
i ustalić jego przyczyny.
by ludzkiej. Celem analizy wypadku we-
padek.
Przykład modelowania wypadku me-
dług modelu energetycznego jest doko-
W metodzie tej korzysta się z listy kon-
todą zdarzeń i czynników przyczynowych
nanie przeglądu wszystkich postaci ener-
trolnej odchyleń, wraz z odpowiednimi
przedstawiono na rysunku 4. Elementy
gii, które mogły doprowadzić do wystą-
komentarzami, okreSla się odchylenia,
i powiązania, co do których istnieje przy-
które mogły spowodować wypadek i pod- pienia wypadku, a także analiza zawod-
puszczenie przedstawione są liniami prze-
daje się je krytycznej analizie. Na rysun- noSci barier.
rywanymi.
7
BEZPIECZEŃSTWO PRACY 5/2002
Modelowanie wypadku
za pomocą drzewa MORT
Założenia metody MORT (manage-
ment oversight and risk tree) są następu-
jące:
" kierownictwo ponosi odpowiedzial-
noSć za ryzyko związane z prowadzoną
działalnoScią
" zagrożenia w jednym obszarze dzia-
łania przedsiębiorstwa wpływają na inne
obszary
" zagrożenia i ich konsekwencje po-
winny być możliwie jak najlepiej rozpo-
znane
" Srodki jakimi posługuje się kierow-
nictwo powinny być możliwie łatwe do
zastosowania w różnych sytuacjach.
Drzewo logiczne MORT wykorzystu-
Rys. 4. Przykład modelowania przebiegu wypadku za pomocą zdarzeń i czynników przyczynowych
je do analizy wypadku następujące narzę-
dzia: analizę zmian, analizę przepływu
energii oraz barier, a także analizę zdarzeń
i czynników przyczynowych. Wypadek
definiowany jest jako niepożądany prze-
pływ energii lub warunki Srodowiskowe,
wywołujące negatywne konsekwencje.
Metoda MORT obejmuje trzy obszary
funkcjonowania przedsiębiorstwa w ob-
szarze bezpieczeństwa i higieny pracy,
którym odpowiadają trzy gałęzie drzewa,
a mianowicie:
R (risk) zajmuje się sprawami zwią-
zanymi ze Swiadomym podejmowaniem
ryzyka przez kierownictwo przedsiębior-
stwa
M (management) obejmuje zagad-
nienia systemu zarządzania bezpieczeń-
stwem i higieną pracy oraz odpowiada na
pytanie: dlaczego nastąpiło zdarzenie?
S (specific control factors) analizu-
je Srodki, jakie podjęto, aby zapewnić
bezpieczne warunki pracy i odpowiada na
pytanie: co się stało?
Model drzewa MORT umożliwia Sle-
dzenie przepływu energii i zawodnoSci
Rys. 5. Model wypadku przyjęty w statystyce GUS
barier, a także poszukiwanie przyczyn
głęboko ukrytych w elementach systemu
licznoSci wypadków przy pracy. W pol- Statystyczny model został opracowa-
zarządzania w przedsiębiorstwie.
skim modelu wypadku zakłada się, że do ny przez Główny Urząd Statystyczny dla
urazu doprowadza przyczyna bezpoSred- potrzeb wypełniania statystycznej karty
Model stosowany nia mająca wiele przyczyn poSrednich. wypadku (rys. 5).
Obok przyczyn wyróżnia się również tzw. Miejsce powstania wypadku w mode-
w statystyce wypadków
okolicznoSci wypadku. Są nimi warunki, lu statystycznym powinno okreSlać miej-
W statystyce wypadków przy pracy Srodowisko lub cechy przedmiotów oraz sce w zakładzie pracy, w którym wyda-
stosowane są modele pozwalające groma- ludzi, które sprzyjają lub umożliwiają rzył się dokumentowany wypadek. Miej-
dzić informacje dotyczące przyczyn i oko- występowanie przyczyn wypadków. sce to należy wybrać z 14 miejsc zawar-
8
BEZPIECZEŃSTWO PRACY 5/2002
tych w klasyfikacji GUS. Ujęta w staty-
stycznym modelu wypadku czynnoSć
wykonywana w chwili wypadku jest kla-
syfikowana wg 16 rodzajów czynnoSci.
Umiejscowienie urazu w wyniku wypad-
ku dotyczy umiejscowienia najważniej-
szych urazowych zmian w organizmie.
Wydarzenie powodujące wypadek jest
ostatnią sekwencją sytuacji wypadkowej.
Obrazuje ono moment, w którym poszko-
dowany doznał obrażeń oraz przedstawia
sposób powstania urazu.
Za czynnik niebezpieczny powodują-
cy wypadek przyjęto w klasyfikacji GUS
czynnik, który spowodował uraz. Klasy-
Rys. 6. Statystyczny model wypadku wg EUROSTAT
fikacja GUS wyróżnia 25 czynników nie-
bezpiecznych, szkodliwych lub uciążli-
niu zbierania danych o wypadkach oraz tować właSciwe działania profilaktyczne.
wych, które mają zdolnoSć powodowa-
sposobu kodowania poszczególnych ele- Należy je odpowiednio umiejscowić we
nia urazów.
mentów wypadku. Zbierane zgodnie wszystkich obszarach, począwszy od se-
W statystycznym modelu wypadku
z modelem EUROSTAT dane dotyczą kwencji wypadkowej, aż do szeroko po-
konieczna jest także informacja okreSla-
Srodowiska pracy, wykonywanej pracy, jętego zarządzania bezpieczeństwem.
jąca ogólną grupę czynników mających
czynnoSci fizycznej odchylenia, sposobu Bardzo istotną cechą zastosowanego
zdolnoSć spowodowania urazów (9 grup)
wejScia w kontakt z czynnikiem fizycz- modelu badania wypadku powinna być
i osiem grup przyczyn wypadków. Każ-
nym oraz czynników materialnych. Jako możliwoSć ustalenia przyczyn i okolicz-
da z tych grup zawiera po kilkanaScie
Srodowisko pracy rozumiane jest miejsce, noSci w taki sposób, aby można je było
przyczyn szczegółowych. Grupami przy-
gdzie poszkodowany przebywał przed odpowiednio zakwalifikować, zgodnie
czynowymi są:
wypadkiem. Wykonywana praca dotyczy z funkcjonującym w Polsce statystycznym
" niewłaSciwy stan czynnika material-
wykonywanego zadania i jest z nią zwią- modelem wypadku i właSciwie zarejestro-
nego
zana okreSlona czynnoSć fizyczna oraz wać w statystycznej karcie wypadku.
" niewłaSciwa ogólna organizacja pra-
czynnik materialny czynnoSci fizycznej.
cy
Jako ostatnie zdarzenie prowadzące do PIRMIENNICTWO
" niewłaSciwa organizacja stanowiska
wypadku (sprzeczne z warunkami przy-
[1] Filipkowski S. Powstawanie wypadków
pracy
jętymi za normalne) przyjęto w modelu przy pracy i zasady profilaktyki. Warszawa,
" brak lub niewłaSciwe posługiwanie
Instytut Wydawniczy CRZZ, 1975
odchylenie oraz związany z nim czynnik
się maszynami, urządzeniami lub narzę-
materialny odchylenia. Są to elementy sta- [2] Hale A. R, Hale M. A review of industrial
dziami technicznymi
accident research. Her majesty s safety office.
nowiące fazę przedwypadkową. Kolej-
" nieużywanie przez pracownika
London 1971
nym rejestrowanym elementem jest spo-
sprzętu ochronnego
[3] Harms-Ringdahl L. Safety analysis. Prin-
sób w jaki osoba weszła w kontakt z czyn-
ciples and practice in occupational safety.
" niewłaSciwe samowolne zachowanie
nikiem materialnym. Może to być ten sam
się pracownika ELSEVIER. London 1993
lub inny czynnik niż czynniki związane
" niewłaSciwy stan psychofizyczny [4] Koornneef F., Hale A. Organisational fe-
z czynnoScią fizyczną lub odchyleniem.
edback from accidents at work 13th Int. Ne-
pracownika
W fazie powypadkowej modelu zbierane TWork Workshop (TU Delft)
" nieprawidłowe zachowanie się pra-
są informacje na temat typu urazu, umiej- [5] Metody analizy bezpieczeństwa na stano-
cownika.
wiskach pracy. Praca zb. Warszawa, CIOP,
scowienia urazu oraz straconego czasu
1996
pracy. Dla każdego z elementów w mo-
Model stosowany
[6] Pietrzak L. Modelowanie wypadków przy
delu EUROSTAT opracowany został sys-
w statystyce europejskiej pracy (1). Bezpieczeństwo Pracy nr 4(369)
tem kodowania oraz tablice kodów wraz
2002
z instrukcjami kodowania (rys. 6).
Prace nad harmonizacją Europejskiej
[7] Studenski R. Teorie przyczynowoSci wypad-
kowej i ich empiryczna weryfikacja. Seria: Pra-
Statystyki Wypadków przy Pracy
* * *
ce Głównego Instytutu Górnictwa, Katowice,
(ESAW) koordynowane przez Biuro Sta- Modele badawcze umożliwiają najczę-
Główny Instytut Górnictwa, 1986
tystyczne Unii Europejskiej (EURO- Sciej przedstawienie sekwencji zdarzeń
[8] European codification system of the cau-
STAT) doprowadziły do ustalenia defini- lub takie ukierunkowanie mySlenia o wy-
ses and circumstances of accident at work.
cji wypadku [8], opracowania modelu
padku, aby można było wyjaSnić jego
European Commision, Directorate-General for
wypadku mającego pomóc w ujednolice- przebieg, ustalić co zawiodło i zaprojek- Employment and Social Affairs. February 2000
9
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Najbardziej korzystne dla pracownika świadczenia pracownicze z tytułu wypadku przy pracy i choroby zOdszkodowania wypadki przy pracyProtokół oględzin miejsca wypadku przy pracy nrWYPADKI PRZY PRACY WYKŁADYNowa statystyczna karta wypadku przy pracyIV Wypadki przy pracy, wypadki studentow podczas zajecAkty prawne definiujące wypadki przy pracy wykaz i krótk9 4 Lista kontrolna do ustalania przyczyn wypadków przy pracyudowodnioną zewnętrznej przyczyny wypadku przy pracy59 ROZ statystyczna karty wypadku przy pracy [M P iP S][7protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracywięcej podobnych podstron