8 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(1): 8-12
Rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia
u chorych dializowanych
The nurse s role in prevention and treatment of malnutrition in dialysis patients
Grażyna Kobus 1/, Emilia Perzanowska 2/, Grażyna Jurkowska 1/
1/
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
2/
NZOZ Międzynarodowe Centrum Dializ w Ełku
Niedożywienie białkowo-kaloryczne jest częstym i ważnym problemem Protein-calorie malnutrition is a frequent and important problem in patients
u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, w szczególności dotyczy chorych with chronic kidney disease, especially in the dialysis patients. Malnutrition is
dializowanych. Ocenia się, że niedożywienie występuje u ponad 1/3 estimated to affect one-third of patients with kidney replacement treatment.
pacjentów leczonych nerkozastępczo. Następstwem niedożywienia są:
Malnutrition implicates higher number of hospitalizations, ineffective
zwiększenie liczby hospitalizacji, nieefektywna rehabilitacja oraz wzrost
rehabilitation, increase in morbidity and mortality of the dialysis patients.
chorobowości i śmiertelności pacjentów dializowanych. Pielęgniarka
A nurse actively participates in an implementation of adequate dietary
aktywnie uczestniczy w realizacji programu właściwego odżywiania chorych
program among patients and directs dietary education. Furthermore, a nurse
prowadząc edukację żywieniową. Ponadto pielęgniarka współuczestniczy
takes part in a nutritional status evaluation, systematically supervises the
w ocenie stanu odżywienia, systematycznie kontroluje sposób odżywiania się
patients nutritional habits (dietary interview), objectively evaluates dietary
pacjenta (wywiad żywieniowy), ocenia obiektywnie wskazniki odżywienia,
indicators, performs anthropometric measurements and monitors parenteral
wykonuje pomiary antropometryczne, monitoruje żywienie parenteralne.
feeding. As a member of a therapeutic team, a nurse should indicate the
Jako członek zespołu terapeutycznego pielęgniarka powinna wskazywać na
patients the advantages of following a proper diet and help them realize
zalety przestrzegania przez pacjentów odpowiedniej diety i uświadamiać
the consequences of an improper diet. Adequate therapeutic and nursing
im konsekwencje nieprawidłowego odżywiania. Właściwe postępowanie
procedures which focus on securing the dialysis patients with proper
lecznicze i pielęgnacyjne, którego celem jest między innymi zapewnienie
nutrition can significantly decrease the risk of developing cardiovascular
właściwego stanu odżywienia chorych dializowanych, w znaczący sposób
diseases which are the main causes of morbidity and mortality in that
może zmniejszyć ryzyko rozwoju chorób układu krążenia i infekcji, głównych
population and can also improve life quality of the dialysis patients. Nursing
przyczyn chorobowości i śmiertelności w tej populacji pacjentów oraz
care plays a fundamental role in this process.
może pozwolić na poprawę jakości życia pacjentów dializowanych. Opieka
pielęgniarska odgrywa istotną rolę w tym procesie.
Key words: malnutrition, dialysis, nutrition
Słowa kluczowe: niedożywienie, dializa, żywienie
© Probl Hig Epidemiol 2010, 91(1): 8-12 Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr n. med. Grażyna Kobus
www.phie.pl
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku,
Collegium Novum, ul. Waszyngtona 15a, 15-274 Białystok
Nadesłano: 18.01.2008
tel. 085-746-87-44, e- mail: g.kobus @wp.pl
Zakwalifikowano do druku: 28.09.2008
Wprowadzenie
dietetycznymi. Dieta niskobiałkowa, z ograniczeniem
Niedożywienie białkowo-kaloryczne jest czę- fosforanów, zwalnia progresję niewydolności nerek,
stym i ważnym problemem u pacjentów z zaawan- poprzez obniżenie hiperfiltracji kłębuszkowej oraz
sowaną chorobą nerek oraz u chorych przewlekle opóznia wejście pacjenta w program dializ, ale
dializowanych. Ocenia się, że niedożywienie występuje stosowana niewłaściwie może prowadzić do wynisz-
u ponad 1/3 pacjentów leczonych nerkozastępczo czenia chorego. W okresie dializ ujemny bilans azo-
[1,2]. Następstwami niedożywienia są: zwiększenie towy pogłębia się na skutek katabolicznej procedury
liczby hospitalizacji, nieefektywna rehabilitacja oraz dializy, schorzeń towarzyszących i licznych powikłań
wzrost chorobowości i śmiertelności pacjentów diali- przewlekłej dializoterapii [3].
zowanych.
Wraz z postępem niewydolności nerek rozwi-
Stan niedożywienia występuje już w okresie przed- jają się również liczne powikłania ze strony innych
dializacyjnym. Jest on spowodowany rozwijającą się narządów i układów. Około 80% pacjentów z PChN,
przewlekłą chorobą nerek (PChN) i ograniczeniami w tym leczonych dializami, ma dolegliwości ze strony
Kobus G, Perzanowska E, Jurkowska G. Rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia u chorych dializowanych 9
przewodu pokarmowego, które negatywnie wpływają gojenie się ran oraz akcelerację miażdżycy jako procesu
na stan odżywienia pacjenta. Najczęstszą przyczyną zapalnego [12,13].
niedożywienia chorych dializowanych jest jadłowstręt.
W ostatnich latach zwraca się szczególną uwagę
Brak apetytu może być spowodowany lekami, które
na niedożywienie w aspekcie zespołu niedożywienia
wpływają depresyjnie na ośrodek łaknienia w OUN,
zapalenia miażdżycy (MIA, Malnutrition Infla-
chorobami infekcyjnymi, zaburzeniami depresyjnymi.
mation Atherosclerosis), który ma decydujący wpływ
U chorych dializowanych otrzewnowo przyczynÄ…
na złe rokowanie, wzrost chorobowości, hospitalizacji
zaburzonego łaknienia może być uczucie pełności
i śmiertelności chorych dializowanych Odpowiada on
i dyskomfortu w jamie brzusznej na skutek stałej
za zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych,
obecności płynu dializacyjnego w jamie otrzewnej
które są najczęstszą przyczyną zgonu w tej grupie
[3,4,5]. Autorzy szwedzcy stwierdzili, że u chorych
pacjentów [14,15].
z PChN stwierdza się znaczne obniżenie gęstości roz-
Stan odżywienia oceniamy metodami kliniczny-
mieszczenia kubków smakowych na błonie śluzowej
mi, badaniami antropometrycznymi i badaniami bio-
jamy ustnej języka, co przyczynia się do upośledzenia
chemicznymi. Do badań antropometrycznych należą:
apetytu [6,7].
wzrost, masa ciała, obwód talii, obwód bioder, obwód
Częste pobieranie krwi do badań laboratoryjnych,
ramienia, procentowa zawartość tkanki tłuszczowej.
przewlekłe, niejednokrotnie bezobjawowo tlące
W badaniach biochemicznych należy uwzględnić:
siÄ™ stany zapalne oraz nieadekwatna dializoterapia
stężenie białka całkowitego, albumin i pre-albumin,
przyczyniają się do pogłębienia ujemnego bilansu
stężenie transferyny, stężenie fosforu, potasu, moczni-
azotowego i w konsekwencji do występowania niedo-
ka, kreatyniny w surowicy. Należy pamiętać, że wyżej
żywienia [8].
wymienione parametry ulegajÄ… zmianom nie tylko
Niedodializowanie jest również często pomi-
w niedożywieniu, ale także w wielu innych stanach
janym czynnikiem prowadzącym do niedożywienia
chorobowych. Dlatego też w celu określenia stanu od-
u osób starszych z niestabilnym układem krążenia.
żywienia należy posługiwać się kilkoma metodami.
Wynika ono m.in. ze zbyt krótkiego czasu dializy,
Istnieje wiele możliwości leczenia niedożywienia
zle funkcjonującej przetoki czy też wielokrotnego
chorych dializowanych. W lekkim i średnim niedoży-
reutylizowania dializatorów. Wielu autorów uważa,
wieniu wystarcza edukacja żywieniowa. W przypadku
że hemodializa nie może trwać krócej niż 4 godziny.
znacznego niedożywienia należy wprowadzić suple-
Często jako przykład podaje się ośrodek w Taasen
mentację aminokwasów i substancji energetycznych
(Francja), w którym dializy trwają 6-8 godzin. Dzięki
doustnie, dojelitowo i ewentualnie pozajelitowo.
tak długim dializom pacjenci dializowani wymagają
Dieta pacjentów dializowanych powinna dostar-
mniejszej ilości leków hipotensyjnych, rzadziej są
czać optymalnych ilości składników odżywczych, za-
hospitalizowani, rzadziej występuje u nich problem
pobiegać niedożywieniu, ograniczać ilość końcowych
niedożywienia [9].
produktów przemiany materii, zapobiegać rozwojowi
Osamotnienie, starość, niesprawność fizyczna, zły
miażdżycy oraz dawać poczucie swobody i zapewnić
stan psychiczny pacjentów, brak pomocy przy przy-
dobrą jakość życia [16,17].
gotowaniu posiłków oraz zła sytuacja materialna to
kolejne często niedoceniane przyczyny niedożywienia
Zalecenia żywieniowe dla osób dializowanych
u chorych dializowanych [10].
Białko
W opiece nad chorymi leczonymi dializami ocena
Według DOQI (Dialysis Outcomes Quality
stanu odżywienia powinna być prowadzona systema-
Intiatives) pacjentom hemodializowanym należy do-
tycznie, u chorych dobrze odżywionych co 2-3 mie-
starczyć białko w ilości 1,2g/kg m.c./dobę [14,15].
siące, a u pacjentów zagrożonych niedożywieniem co
Połowa zalecanej podaży białka powinna odznaczać
miesiąc [11]. Systematyczna ocena stanu odżywienia
się wysoką wartością biologiczną. yródłem takiego
i monitorowanie parametrów stanu zapalnego należą
białka jest białko pochodzenia zwierzęcego: mleko
do standardowego i skutecznie prowadzonego leczenia
i jego przetwory, drób (indyk, kurczak), ryby, białko
nerkozastepczego.
jaj. Ze względu na dużą zawartość potasu i fosforu nie
Niedobór białkowo-kaloryczny należy do istot-
jest wskazane spożywanie białka roślinnego, zawartego
nych czynników decydujących o jakości życia i ogól-
w suchych roślinach strączkowych (np. fasola, groch,
nej kondycji pacjentów z przewlekłą niewydolnością
soja, soczewica). Pacjenci leczeni dializÄ… otrzewnowÄ…
nerek. Przypuszcza się, że jest on odpowiedzialny za
powinni otrzymywać 1,2-1,5 g białka/kg m.c./dobę,
gorsze samopoczucie i obniżoną sprawność fizyczną,
ze względu na jego utratę do płynu dializacyjnego.
występowanie depresji i apatii, zwiększenie choro-
W czasie zapalenia otrzewnej należy zwiększyć podaż
bowości: większą skłonność do infekcji, wolniejsze
białka do 1,4-1,6 g/kg m.c. [1,18].
10 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(1): 8-12
Podaż energii Należy ograniczyć podaż owoców i warzyw. Nie
powinno się wykorzystywać do spożycia wywarów
Według DOQI u pacjentów hemodializowanych
mięsnych i warzywnych. Nadmierne spożycie potasu
zapotrzebowanie energetyczne wynosi ok. 35 kcal/
może spowodować niebezpieczną dla życia pacjenta
kg/dobÄ™. Przy wyliczaniu dziennego zapotrzebowa-
hiperkaliemiÄ™ [17,19].
nia energetycznego należy uwzględnić wiek chorego,
rodzaj wykonywanego wysiłku fizycznego, choroby
Wapń
współistniejące oraz rodzaj dializy. Węglowodany
Dieta chorych dializowanych powinna być bo-
powinny pokrywać 50%, zaś tłuszcze 30% dziennego
gata w wapń, tj. dostarczać 1,0-1,5 g/dobę. Niestety
zapotrzebowania energetycznego. Podaż kalorii dla
większość produktów spożywczych o dużej zawartości
pacjentów dializowanych otrzewnowo powinna wyno-
wapnia zawiera również znaczne ilości fosforu, który
sić 30-40 kcal/kg/dobę. Zaleca się stosowanie raczej
powinien być ograniczany w diecie chorych dializo-
wielocukrów niż cukrów prostych oraz ograniczenie
wanych. Konieczna jest więc suplementacja wapnia
produktów wysokotłuszczowych ze względu na skłon-
drogÄ… doustnÄ… [22,23].
ność do hipertrójglicerydemii i upośledzoną tolerancję
glukozy. Wskazane jest spożywanie kasz, makaronów,
Fosfor
innych produktów zbożowych oraz tłuszczy pocho-
dzenia roślinnego [19,20].
W okresie dializ chorych obowiÄ…zuje dieta z niskÄ…
zawartością fosforu 800-1000 mg/dobę. Eliminacja
TÅ‚uszcze
z diety produktów zawierających fosfor jest bardzo
trudna, gdyż fosfor jest obecny niemal w każdym pro-
Wśród pacjentów dializowanych spożycie tłusz-
dukcie spożywczym, a produkty zawierające wysokiej
czu powinno pokryć 30% całkowitego zapotrzebo-
wartości białko są zarazem bogate w fosfor. Niezbędne
wanie energetycznego, a tłuszcze nasycone powinny
jest ograniczenie spożycia pokarmów szczególnie
stanowić poniżej 10% całej ich podaży. Stosunek
bogatych w fosfor, tj.: ryb, podrobów, mięsa, drobiu,
ilości tłuszczów wielonienasyconych do nasyconych
wędlin, żółtek jaj, serów żółtych i topionych, mleka
powinien wynosić ok. 2:1 [20]. Stąd wskazane jest
w proszku, grzybów. Oprócz ograniczeń dietetycznych
spożywanie głównie tłuszczy roślinnych zawierających
należy stosować leki wiążące fosfor w przewodzie po-
nienasycone kwasy tłuszczowe. Ze względu na dużą
karmowym np. wodorotlenek glinu i węglan wapnia,
zawartość cholesterolu przeciwwskazane są tłuszcze
które należy przyjmować bezpośrednio przed posił-
zwierzęce (smalec, masło, tłuste wędliny, majonez oraz
kiem lub w trakcie posiłku [22,23].
tłusty nabiał).
Witaminy
Sód i woda
U chorych dializowanych najczęściej stwierdza się
Pacjentom leczonym nerkozastępczo zalecamy
niedobór witamin rozpuszczalnych w wodzie. Wynika
ograniczenie soli do 5 g/dobę. Ważne jest poinformo-
to z utraty witamin w czasie dializy i niedostatecznego
wanie chorych, że najwięcej sodu spożywamy wraz
ich spożycia. Zaleca się suplementację witamin z grupy
z chlebem, zupami oraz przetworzonymi produkta-
B, kwasu foliowego, witaminy C. Nie należy podawać
mi spożywczymi jak konserwy, suche wędliny. Sód,
witaminy A z uwagi na to, że nie jest ona usuwana
w postaci glutaminianu sodu, znajduje się również
podczas dializy i u chorych dializowanych obserwuje
w dostępnych w handlu zupach liofilizowanych lub
siÄ™ wysokie poziomy tej witaminy w surowicy krwi.
przyprawach ziołowych.
Również niewskazana jest dodatkowa suplementacja
Ilość przyjmowanych płynów powinna być uzależ-
pozostałych rozpuszczalnych w tłuszczach witamin
niona od ilości oddawanego moczu. Przy całkowitym
D, E, K.
bezmoczu podaż płynów musi być ograniczona tylko
do tzw. strat nieuniknionych rzędu 500-700 ml/dobę.
Żywienie dojelitowe
Pacjent codziennie powinien kontrolować ilość wypija-
nych płynów. Przyrost masy ciała pomiędzy kolejnymi W celu poprawy stanu odżywienia preferuje się
dializami nie powinien być większy niż 2 kg. Podaż w każdym przypadku podaż substancji odżywczych
płynów należy zwiększyć w okresie gorączki, wymio- do przewodu pokarmowego. Jest to fizjologiczna droga
tów, biegunki lub obfitego pocenia się [17,19]. przyswajania pokarmów, ponadto najkorzystniejsza
finansowo [23]. Obecnie dostępna jest duża liczba
Potas
preparatów specjalnie opracowanych dla pacjentów
z PChN i leczonych dializami np. Salvipeptid nephro
Zawartość potasu w diecie pacjentów hemo-
firmy Salvia, preparaty firmy Nutricia. Można je po-
dializowanych nie powinna przekraczać 2 g/dobę,
dawać doustnie lub dojelitowo.
a u chorych dializowanych otrzewnowo 4 g/dobÄ™.
Kobus G, Perzanowska E, Jurkowska G. Rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia u chorych dializowanych 11
Ketokwasy Podsumowanie
Ketokwasy wpływają korzystnie na stan odżywie- Zapobieganie rozwojowi niedożywienia białkowo-
nia pomimo stosowania diety niskobiałkowej. Stosując kalorycznego i jego leczenie staje się jednym z głów-
doustne diety dostępne w handlu bogate w keto- i alfa- nych zadań w zintegrowanej opiece nad pacjentem
hydroksy analogi aminokwasów łącznie z dietą nisko- z PChN, w tym leczonym nerkozastepczo. Pielęgniarka
białkową możemy poprawić bilans azotowy pacjenta, aktywnie uczestniczy w realizacji programu właściwego
obniżyć poziom mocznika, uzyskując korzystny wpływ odżywiania chorych prowadząc edukację żywieniową
na metabolizm węglowodanów i lipidów [24,25]. oraz współuczestniczy w ocenie stanu odżywienia, sys-
tematycznie kontroluje sposób odżywiania się pacjenta
Żywienie pozajelitowe IDPN
(wywiad żywieniowy), ocenia obiektywnie wskazniki
odżywienia, wykonuje pomiary antropometryczne.
Żywienie pozajelitowe (IDPN; Intradialytic total
Pielęgniarka wskazuje na zalety przestrzegania przez
parenteral nutrition) jest wskazane u pacjentów diali-
pacjentów odpowiedniej diety i uświadamia im konse-
zowanych, u których nie możemy pokryć w inny spo-
kwencje nieprawidłowego odżywiania.
sób zapotrzebowania kalorycznego. Żywienie IDPN
Czy sama edukacja i zalecenia żywieniowe są
stosujemy u pacjentów w czasie dializy przez kilka
wystarczające w walce z niedożywieniem? Niektórzy
miesięcy. Preparaty stosowane w żywieniu pozajeli-
autorzy uważają, że dopiero substytucja aminokwa-
towym to np. Nutren 2,0 Diet, Resorce Plus, TwuCal
sów i czynników wzrostu może przynieść wymierne
HN, Nepro I, Osmolite. Preparaty o osmolarności nie
efekty w leczeniu niedożywienia. Z tą metodą leczenia
przekraczającej 600-800 mOsm/l mogą być podawane
niedożywienia wiąże się kolejne zadanie pielęgniarki,
do żyły obwodowej.
mianowicie monitorowanie żywienia enteralnego
Natomiast ciągłe całkowite odżywianie pozajelito-
i parenteralnego.
we (TPN Total Parenteral Nutrition) jest stosowane
Właściwe postępowanie lecznicze i pielęgnacyjne,
u pacjentów z poważnym deficytem stanu odżywienia,
którego celem jest m.in. zapewnienie właściwego stanu
którzy nie mogą otrzymać odpowiedniego odżywiania
odżywienia chorych dializowanych, w znaczący spo-
droga doustnÄ…, dojelitowÄ… lub pozajelitowÄ… (IDPN).
sób może zmniejszyć ryzyko rozwoju chorób układu
W przypadku pacjentów dializowanych otrzew-
krążenia i infekcji, głównych przyczyn chorobowości
nowo zalecane jest stosowanie płynów dializacyjnych
i śmiertelności w tej populacji pacjentów oraz może
zawierajÄ…cych aminokwasy np. Dianeal (firmy Ba-
pozwolić na poprawę jakości życia pacjentów dializo-
xter). Zastosowanie takiego płynu w miejsce płynów
wanych. Opieka pielęgniarska odgrywa istotną rolę
z glukozą zmniejsza utratę aminokwasów i białek do
w tym procesie.
dializatu.
Piśmiennictwo / References
1. Aysiak-Szydłowska W, Lichodziejewska-Niemierko M, 7. Jakuszewski P: Zespół MIA (malnutrition, inflammation,
Kaczkan M i wsp. Żywienie w chorobach nerek. [w:] atherosclerosis) u chorych z przewlekłą terminalną
Nefrologia. Książek A, Rutkowski B (red.). Wyd Czelej, niewydolnością nerek leczonych nerkozastępczo. Nefrol Dial
Lublin 2004: 635-59. Pol 2005, 9: 156-59.
2. Kaskel F. Chronic renal disease: a growing problem. Kidney 8. Combe C, Chauveau P
, Laville M, Fouque D, Azar R, Cano N,
Int 2003, 64 (3): 1141-51. Canaud B, Roth H, Leverve X, Aparicio M. French Study
Group Nutrition in Dialysis. J Am Soc Nephrol 2007, 18:
3. Bergström J, Lindholm B. Malnutrition, cardiac disease, and
2583-2591.
mortality: an integrated point of view. Am J Kidney Dis 1998,
32(5): 834-41. 9. Acchiardo SR, Moore LW
, Burk L.Morbidity and mortality
in hemodialysis patients. ASAIO Trans 1990, 36(3):
4. Hruby Z. Niedożywienie chorych leczonych powtarzanymi
M148-51.
dializami. Nefrol Dial Pol 1999, 3: 175-78.
10. Chruściel B, Stompór T, Sułowicz W. Chorobowość
5. Grzegorzewska A, Dobrowolska-Zachwieja A, Chmurak A.
śmiertelność wśród chorych dializowanych. Nefrol Dial Pol
Sposób odżywiania i stan odżywienia chorych leczonych
1999, 3: 159-74.
ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CADO). Nefrol
Dial Pol 1997, 1: 136-44. .
11. Aysiak-Szydłowska W Jakościowe niedobory składników
pokarmowych ocena i sposób uzupełniania u pacjentów
6. Czekalski S, Pawlaczyk K, Oko A. Rozwój zespołu
dializowanych. Przegl Lek 2003, 60: 91-97.
niedożywienie-zapalenie-miażdżyca (zespół MIA) u chorych
z upośledzeniem czynności nerek leczonych zachowawczo. 12. Astback J, Fernstrom A, Hylander B et al. Taste buds and
Nefrol Dial Pol 2004, 8: 112-15. neuronal markers in patients with chronic renal failure. Perit
Dial Int 1999, 19(suppl. 2): S315-23.
12 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(1): 8-12
13. Stenvinkel P, Heimbürger O, Lindholm B, Kaysen GA, 20. Rutkowska D, Hruby Z, Weyde W i wsp. Leczenie
Bergström J. Are there two types of malnutrition in niedoborów biaÅ‚kowo-kalorycznych u chorych przewlekle
chronic renal failure? Evidence for relationships between hemodializowanych. Nefrol Dial Pol 2000, 4: 182-83.
malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA
21. Stompór T, Sułowicz W, Drożdż M. Wybrane aspekty
syndrome). Nephrol Dial Transplant. 2000 Jul, 15 (7):
niedożywienia chorych leczonych ciągłą ambulatoryjną
953-60.
dializÄ… otrzewnowÄ…. Nefrol Dial Pol 1997, 1: 30-37.
14. Januszko-Giergielewicz B, Dębska-Ślizień A. Niedożywienie
22. Małgorzewicz S, Kaczkan M. Zasady żywienia u pacjentów
multipotencjalny czynnik ryzyka choroby sercowo-
leczonych metodami nerko zastępczymi. [w] Leczenie
naczyniowej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.
nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej. Rutkowski B.
Nefrol Dial Pol 2004, 8: 116-22.
VIA MEDICA Gdańsk 2008: 462-73.
15. Pawlaczyk K, Oko A, Lindholm B, Czekalski S. Zespół
23. Nowicki M, Czekalski S, Rutkowski B i wsp. Zalecenia Grupy
niedożywienia zapalenie miażdżyca (zespół MIA)
Roboczej Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego
u chorych z niewydolnością nerek. Pol Merkur Lekarski
w Dziedzinie Nefrologii dotyczÄ…ce rozpoznawania i leczenia
2003, 88: 334-41.
zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentów
16. Pietrzak B. Dieta w przewlekłej niewydolności nerek jako z przewlekłą niewydolnością nerek. Nefrol Dial Pol 2004,
element higieny życia. Pol Arch Med Wewn 1999, 102(1): 8(3): 87-92.
635-38.
24. Teschan PE, Beck GJ, Dwyer JT et al. Effect of a ketoacid-
17. Pietrzyk JA (red.). Żywienie chorych z niewydolnością nerek. aminoacid-supplemented very low protein diet on the
Wyd Prosper Produkt SRM, Koszalin 2002. progression of advanced renal disease: a reanalysis of
the MDRD feasibility study. Clin Nephrol 1998, 50(5):
18. Myszkowska-Ryciak J, Gajewska D. Wybrane problemy
273-83.
dietoterapii pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek
leczonych metodÄ… dializy otrzewnowej. Prob Lek 2006, 45,3: 25. Kent PS. Integrating clinical nutrition practice guidelines
267-69. in chronic kidney disease. Nutr Clin Pract 2005, 20(2):
213-17.
19. Rutkowski B. Dializoterapia przewodnik dla pacjentów. Wyd
Medyczne MAKmed, Gdańsk 2002.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
rola pielęgniarki środowiskowej i jej współpraca z rodziną pacjenta dializowanegorola pielegniarkiDieta w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia tętniczegoRola pielęgniarki w opiece nad chorym z przewlekla chorobą nerekWspomaganie ukladu oddechowego Rola pielegniarkiZAPOBIEGANIE I LECZENIE ZATRUĆRola radio i chemioterapii w leczeniu glejaków OUNWZW – Wirusowe zapalenia wątroby zagrożenia, zapobieganie i leczenieLeczenie usprawniające chorych po urazie kregosłupa w odcinku piersiowym i ledzwiowymPoglądy na temat roli chromu (III) w zapobieganiu i leczeniu cukrzycyRola pielęgniarki POZ w profilaktyce antytytoniowejRola pielęgniarkiSchwabe Leczenie muzyką chorych z nerwicamirehabilitacja chorych dializowanychRola pielęgniarki w edukacji pacjentówRola pielęgniarkiwięcej podobnych podstron