Błona śluzowa: lśniąca i gładka

Przyzębie: zdrowe 87654321

1 2 3 4 5 6 7 8

Higiena: niezadowalająca 87654321

Informacje uzupełniające: dot. stanu szkliwa, .. ... . ... . . . ... .

1 2 3 4 5 6 7 8

zaburzeń ortodontycznych i inne brak przeciwwskazań

do zabiegu piaskowania

Legenda: o - ząb niewyrznięty - -brak zęba V IV III

II I

I II III IV V

k - korona protetyczna ~ - kamień lub osad nazębny \/ |\/ IIl III i c-próchnica w -wypełnienie ^{v 1,1} " *

I II III IV V

Data

Ząb

Rozpoznanie

Zabegi, leki, zalecenia

14.05.200X r.

18

28

36

15-11, 21-25, 34-31,41-48

wypełnienie wypełnienie próchnica średnia osad nazębny

Badanie jamy ustnej. Skierowanie do gabinetu profilaktyki stomatologicznej na zabieg piaskowania zębów.