Imię i Nazwisko i/lub nazwa

PESEL

REGON¹ oraz nr KRS lub CEIDG¹

I

Telefon komórkowy

3. Wniosek dotyczy

□    budowy nowego przyłącza gazowego

□    zmiany warunków przyłączenia do sieci gazowej znak:

(wzrost/zmniejszenie poboru paliwa gazowego z istniejącego przyłącza gazowego)

Miejscowość

Ulica

□    modernizacji/rozbudowy istniejącej instalacji gazowej

□    zapytania o możliwość przyłączenia do sieci gazowej (np. w przypadku gdy wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego do nieruchomości)

4. Dane obiektu przyłączanego do sieci budynek / lokal, □ istniejący, □ projektowany

Numer domu / lokalu

Typ (proszę wpisać właściwy typ, np. budynek jednorodzinny, wielorodzinny, lokal mieszkalny, letniskowy, gospodarczy, usługowy, handlowy, zakład produkcyjny, itp).

Kod pocztowy, poczta

Telefon(y)²

Adres e-mail²

2. Adres do korespondencji²

(jeśli jest inny niż powyżej)

Gmina

Miejscowość

Miejscowość

Ulica

Ulica

Numer domu / lokalu lub działki

Numer domu/lokalu

Kod pocztowy, poczta 2a.Dane osoby do kontaktu²

Kod pocztowy, poczta

4.1. Określenie punktu wejścia do dystrybucyjnego systemu gazowego:

Imię i Nazwisko

Stanowisko

Fax

4.2. Inne informacje mające wpływ na warunki przyłączenia:

□    obiekt posiada przyłącze gazowe

□    w obiekcie istnieje instalacja gazowa

Telefon

-1/6-