tom 3, nr 3, 138 142
� Copyright 2006 Via Medica
Psychiatria OPI S PRZYPADKU ISSN 1732 9841
Wiesław Jerzy Cubała1, Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten1,
Wioletta Barańska-Rybak�, Małgorzata Sokołowska-Wojdyło�
1
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku
2
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Depresja w przebiegu łuszczycy:
opis przypadku
Depression associated with psoriasis: case report
Abstract
Psoriasis is a common benign, inflammatory skin disease which is based upon a genetic predisposition. A number
of patients with psoriasis suffer from depression and approximately 5% of individuals with psoriasis commit suici-
dal attempt. The paper presents a case of a 43-year-old male patient with a 34-year history of psoriasis who
developed severe depressive episode in course of the hospitalization related to the exacerbation of psoriasis. A full
remission of depressive episode was achieved with citalopram 20 mg/day. The paper discusses the epidemiology
and common pathomechanisms associated with the immune system observed in psoriasis and depression.
key words: depression, psoriasis, citalopram, acitrecin, psychoimmunology
Wstęp u pacjentów z łuszczycą w kontekście postulowanych
U 9 46% pacjentów ambulatoryjnych leczących się wspólnych elementów z zakresu immunologii, leżą-
w poradniach dermatologicznych współwystępują za- cych u podłoża obydwu zaburzeń.
burzenia z kręgu dermatologii i psychiatrii [1], a u 5%
w grupie chorych hospitalizowanych w klinice derma- Opis przypadku
tologicznej stwierdza się jednocześnie obecność zabu- Chory (w wieku 43 lat) został przyjęty w 2006 roku do
rzeń psychicznych [2]. Szacuje się również, że około Kliniki Dermatologicznej Akademii Medycznej w Gdań-
33% leczonych przez dermatologów pacjentów może sku z powodu gwałtownego pogorszenia stanu ogól-
wymagać zastosowania leków przeciwdepresyjnych [2]. nego, z gorączką wynoszącą 38�C, osłabieniem
A
uszczyca jest jedną z najczęstszych chorób skóry i wzmożoną potliwością oraz z bardzo silnymi dole-
uwarunkowanych genetycznie. U ponad połowy cho- gliwościami bólowymi ze strony stawów i uogólnio-
rych z łuszczycą może wystąpić depresja, a 1 chory na nego stanu zapalnego skóry (erytrodermii) w przebie-
20 leczonych podejmuje próbę samobójczą z powodu gu ciężkiej łuszczycy, na którą choruje od 9. roku życia.
łuszczycy. Do występowania zaostrzeń łuszczycy przy- Objawy ze strony stawów wystąpiły w 20. roku życia
czynia się stan psychiczny chorych, ponieważ wysiewy i wykazywały tendencję do szybkiego zajęcia stawów
łuszczycy często wiążą się z ekspozycją na stres [1]. rąk i stóp oraz stawów krzyżowo-biodrowych. Chory
W niniejszej pracy opisano przypadek epizodu depre- był wielokrotnie hospitalizowany (ponad 30 razy)
sji, który wystąpił w przebiegu zaostrzenia łuszczycy. w klinice w Gdańsku w stanach zaostrzenia zmian skór-
Celem artykułu jest omówienie leczenia oraz ukazanie nych i na oddziale reumatologicznym, gdzie leczono
ryzyka wystąpienia potencjalnych zaburzeń nastroju go z powodu dolegliwości stawowych (metotreksa-
tem, cyklosporyną A, prednizonem i niesteroidowymi
lekami przeciwzapalnymi [NSAID, nonsteroidal anti-
-inflammatory drug]). W związku ze zmianami skór-
Adres do korespondencji:
nymi leczono go miejscowo (cygnoliną, dziegciem, pre-
lek. Wiesław Jerzy Cubała
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych,
paratami keratolitycznymi, steroidami, maściami obo-
Katedra Chorób Psychicznych Akademii Medycznej
jętnymi) i ogólnie (metotreksatem, cyklosporyną A
w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80 952 Gdańsk
tel.: (0 58) 349 26 50
www.psychiatria.viamedica.pl
138
Wiesław Jerzy Cubała i wsp., Depresja w przebiegu łuszczycy: opis przypadku
i acytretyną). Kilkakrotnie leczono go za pomocą tera- Podczas badania psychiatrycznego pacjent podał, że
pii skojarzonej Re-PUVA (retinoidy p.o.+ oksoralen p.o. pochodzi z ciąży prawidłowej, porodu siłami natury.
+ naświetlanie promieniami UVA). Od 3 lat jest pod Negował urazy głowy i wypadki komunikacyjne.
kontrolą poradni hematologicznej bez leczenia z po- W szkole podstawowej uczył się średnio, klas nie po-
wodu obecności białka monoklonalnego w proteino- wtarzał. Ukończył szkołę zawodową, zdobywając za-
gramie, ale bez innych kryteriów szpiczaka mnogie- wód murarza. Potem pracował przez 5 lat, po czym
go. Przed przyjęciem do kliniki pacjenta leczono me- z powodu zaostrzenia łuszczycy w wieku 23 lat otrzy-
totreksatem w dawce 15 mg/tydzień i cyklosporyną A mał rentę. Pacjent mieszka z 73-letnią matką na wsi.
w dawce 200 mg/d. Mimo stosowania takiego lecze- Chory palił 10 papierosów dziennie, nie pił alkoholu
nia zaostrzyła się choroba podstawowa z powodu i nie używał narkotyków. Wywiad rodzinny w kierun-
infekcji górnych dróg oddechowych. ku występowania chorób psychicznych był ujemny.
Podczas przyjęcia w badaniu przedmiotowym stwier- Ojciec pacjenta nie żyje, zmarł w 1991 roku w wieku
dzono odchylenia od stanu prawidłowego: deforma- 54 lat z powodu raka trzustki; rodzeństwo: brat (48 lat)
cje i znaczne ograniczenie ruchomości stawów sko- i siostra (45 lat)  zdrowi. Matka pacjenta (73 lata)
kowych, śródręcza, palców rąk i stóp oraz odcinka zachorowała na łuszczycę w wieku 62 lat. Choroba ta
szyjnego kręgosłupa (zmianom w stawach towarzy- przebiegała u niej łagodnie; ciągle jest sprawną osobą.
szyły silne dolegliwości bólowe uniemożliwiające sa- Pacjent choruje na łuszczycę od 9. roku życia. Ze wzglę-
modzielne poruszanie się), uogólniony stan zapalny du na swoją chorobę nigdy nie miał i nie ma partner-
skóry z towarzyszącym bardzo obfitym płatowym ki. Jego sytuacja finansowa jest bardzo trudna, ma
złuszczaniem naskórka oraz powiększeniem obwo- jednak pewne wsparcie w rodzinie, z którą spędza
dowych węzłów chłonnych (pachwinowych i pacho- większość czasu. Przed 10 laty podczas jednej z ho-
wych) oraz podwyższona temperatura ciała wyno- spitalizacji dermatologicznych lekarze sugerowali mu,
sząca do 38�C. Stan miejscowy: skóra barwy czer- że powinien przyjmować leki przeciwdepresyjne, ale
wonej, sucha, o wzmożonym uciepleniu, łuszcząca nie zdecydował się na wizytę u psychiatry. Po kilku
się płatowo na całym obszarze. W odcinku lędz
wio- miesiącach jego stan psychiczny poprawił się, a jego
wo-krzyżowym, na brzuchu, ramionach, łokciach, po- zdaniem objawy depresyjne nie były wtedy tak bar-
wierzchni grzbietowej rąk, udach i podudziach stwier- dzo nasilone jak obecnie, wiązał je z pogorszeniem
dzono liczne grudki barwy czerwono-różowej na stanu somatycznego. Choremu trudno pogodzić się
podłożu rumieniowym, wyraz
nie odgraniczone od z faktem, że obecnie z powodu łuszczycy nie może
otoczenia, skupiające się w większe blaszki, złusz- chodzić i grozi mu wózek inwalidzki. Chory od kilku
czające się drobnopłatowo. W obrębie owłosionej tygodni zgłaszał poczucie beznadziejności oraz bez-
skóry głowy występowało otrębiaste złuszczanie na- silności wobec swojej choroby, z powodu której czuł
skórka. Ponadto stwierdzono widoczną lizę wszyst- się bezużyteczny, izolując się od otoczenia. Cierpiał
kich paznokci rąk i stóp. Podczas przyjęcia w wyko- również z powodu zaburzeń snu (wybudzał się około
nanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono od- 3. w nocy, nie mogąc ponownie zasnąć), obniżonego
chylenia od normy: leukocytoza  17 G/l (N: do 11), łaknienia, obniżenia nastroju z wyraz
nym nasileniem
obniżone stężenie hemoglobiny  do 9,99 g/dl w godzinach rannych. Ponadto skarżył się na nad-
(N: od 14), hematokryt  30,9% (N: od 42) i krwinki mierną męczliwość, zaburzenia koncentracji uwagi,
czerwone  3,4 T/l (N: od 4,7). Włączono leczenie zgłaszane subiektywne odczucie napięcia. Początek
ogólne: acytretynę w dawce 50 mg/d., ketoprofen pogorszenia stanu psychicznego czasowo wiązał się
w dawce 200 mg/d., klindamycynę 1800 mg/d. i.v., z wystąpieniem zaostrzenia łuszczycy. Podczas hospi-
hydroksyzynę 75 mg/d.; miejscowo zastosowano ma- talizacji wystąpiły również dwa napady lęku panicz-
zidło steroidowo-antybiotykowe i maści obojętne. Po- nego. Jego wypowiedzi świadczyły o poczuciu winy.
nadto stwierdzono, że RTG klatki piersiowej USG jamy Ponadto miał zwiewne myśli samobójcze, bez tenden-
brzusznej było prawidłowe, profil nerkowy, wątro- cji do realizacji ze względów religijnych. W stanie psy-
bowy, lipidogram  w granicach normy. Immuno- chicznym widoczne było obniżenie nastroju i znaczne
fiksacja białek surowicy: obecność monoklonalnej im- spowolnienie napędu psychoruchowego. Pacjent zgła-
munoglobuliny typu IgG kappa na tle poloklonalnych szał lęk wolnopłynący. Afekt modulowany był w ogra-
IgG, IgA i IgM. Z powodu utrzymującego się pod- niczonym zakresie. Chory skarżył się na obniżenie funk-
czas hospitalizacji obniżonego nastroju z towarzy- cji poznawczych w zakresie koncentracji uwagi oraz
szącą komponentą lękową chorego skonsultowano pamięci krótkotrwałej, anhedonię. Nie stwierdzano
psychiatrycznie. u niego ostrych objawów psychotycznych. Życie
www.psychiatria.viamedica.pl
139
Psychiatria 2006, tom 3, nr 3
popędowe w całości było zaburzone. Charakteryzo- netyczną predyspozycją osoby a wpływami środowi-
wał się osobowością zwartą, orientacją auto- oraz al- skowymi. Duże znaczenie w powstawaniu zmian
lopsychiczną pełną, świadomością jasną. Występowały łuszczycowych przypisuje się mechanizmom immu-
u niego zaburzenia snu oraz obniżone łaknienie. Po- nologicznym zależnym od limfocytów T, głównie Th1,
stawiono diagnozę epizodu ciężkiej depresji bez ob- których aktywacja i proliferacja wiąże się ze zwięk-
jawów psychotycznych z zespołem somatycznym oraz szonym uwalnianiem cytokin prozapalnych, głównie
zalecono citalopram od dawki 10 mg/d. oraz estazo- IL-2, interferon ł (IFN-ł). Również pobudzenie kera-
lam w dawce 2 mg na noc, z zaleceniem zwiększenia tynocytów wiąże się ze zwiększoną sekrecją cytokin
dawki citalopramu po 2 dniach do dawki 20 mg/d. prozapalnych: IL-2, czynnika marwicy nowotworu
W kolejnej konsultacji psychiatrycznej po 3 tygodniach (TNF-ą, tumor necrosis factor-ą), IL-6, IL-8. Powyż-
wykazano znaczną poprawę stanu psychicznego. sze substancje mają istotne znaczenie w zapocząt-
U chorego ustąpił niepokój i myśli samobójcze, sen kowaniu i utrzymywaniu się zmian łuszczycowych.
i łaknienie uległy normalizacji, poprawił się również W łuszczycy względna przewaga cytokin z podtypu
nastrój. Utrzymywały się zaburzenia w zakresie kon- Th1 nad cytokinami Th2 wskazuje na obecność prze-
centracji uwagi oraz pamięci krótkotrwałej. Toleran- wlekłej aktywacji prozapalnej układu odpornościo-
cja prowadzonej farmakoterapii była dobra. Zalecono wego, a ustępowanie zmian łuszczycowych wiąże się
kontynuację leczenia citalopramem w dawce 20 mg z powrotem do równowagi między układem Th1
oraz ponowną konsultację psychiatryczną za 4 tygo- i Th2 [7, 8].
dnie. Podczas ponownej konsultacji stwierdzono pełną A
uszczycy najczęściej towarzyszą zaburzenia nastro-
remisję objawów zespołu depresyjnego. Przeprowa- ju. A
uszczyca wiąże się z punktowym rozpowszech-
dzono psychoedukację z zakresu dalszej farmakote- nieniem depresji szacowanym na 57%, a 5% leczo-
rapii zaburzeń nastroju, zalecając kontynuację lecze- nych z powodu łuszczycy podejmuje próbę samo-
nia w warunkach ambulatoryjnych. W wyniku zasto- bójczą. Chroniczny przebieg łuszczycy wiąże się z eks-
sowanego w klinice dermatologii leczenia stan ogól- pozycją na stres przewlekły. Chorzy na łuszczycę czę-
ny i miejscowy pacjenta znacznie się poprawiły. sto czują się społecznie odrzucani, nie akceptują swo-
jego ciała, są zmęczeni przewlekłym dyskomfortem
Dyskusja związanym z chorobą, brakiem akceptacji ze strony
A
uszczyca występuje u 1,5 3% populacji i należy do grupy rówieśniczej. Ponadto choroba ma ogromny
najczęstszych chorób skóry [3]. Jest to przewlekła, na- wpływ na życie osobiste szczególnie dlatego, że za-
wrotowa, grudkowo-złuszczająca dermatoza zapalna, czyna się zwykle w okresie pokwitania, wczesnej do-
w której stwierdza się zwiększoną proliferację keraty- rosłości. Z tego powodu rola czynników psychogen-
nocytów [4]. W przebiegu łuszczycy na skórze tworzą nych w etiologii depresji w przebiegu łuszczycy jest
się wykwity grudkowe, skupiające się w większe blasz- szczególnie istotna, ponieważ wczesny początek
ki, które ustępują, nie pozostawiając śladu. Umiejsco- choroby wpływa na formowanie się poznawczego
wienie zmian może być różne. A
uszczyca zwykła wy- schematu osobowości i może stanowić czynnik akty-
stępuje głównie w okolicy kolan, łokci i owłosionej skó- wujący dysfunkcjonalne, depresyjne elementy schema-
ry głowy. Choroba może dotyczyć także paznokci, tu poznawczego jednostki i warunkować wystąpienie
a u niektórych chorych dochodzi do zajęcia stawów. depresji [1, 2].
W wyniku zaostrzenia choroby mogą wystąpić uogól- W przebiegu łuszczycy nasilają się objawy zaburzeń
nione zmiany. Obraz morfologiczny i nasilenie zmian psychicznych i odwrotnie, epizod depresji może wy-
są zróżnicowane, od nielicznych ognisk do ciężkich po- wołać zaostrzenie zmian skórnych [1, 2]. W depresji
staci, prowadzących nawet do inwalidztwa [1, 2]. Cho- wiele elementów układu odpornościowego znajduje
roba może wystapić w każdym wieku, najczęściej roz- się w stanie wzmożonej aktywności, a badania opisu-
poczyna się u osób, które nie ukończyły 40. roku życia. jące efekty leków przeciwdepresyjnych w depresji wska-
U 30% pacjentów występuje rodzinnie [5]. Do czynni- zują na ich immunomodulujące, przeciwzapalne dzia-
ków wyzwalających i zaostrzających przebieg choroby łanie. W depresji całościowe ujęcie problemu zabu-
należą: urazy mechaniczne, infekcje, alkohol, nikotyna, rzeń w obrębie układu odpornościowego prawdopo-
niektóre leki (�-adrenolityki, sole litu, pochodne kwasu dobnie wskazuje na to, że znajduje się on nieustannie
salicylowego, progesteron), jak również ekspozycja na w stanie patologicznej gotowości prozapalnej, co ma
stres, zarówno ostry, jak i przewlekły [6]. odbicie w obserwowanej nadmiernej sekrecji cytokin
A
uszczyca jest chorobą o wieloczynnikowej etiologii. prozapalnych, głównie IL-1, IL-6, IL-8 i IFN-ł. Więk-
Wystąpienie choroby zależy od interakcji między ge- szość badań sugeruje, że leki przeciwdepresyjne,
www.psychiatria.viamedica.pl
140
Wiesław Jerzy Cubała i wsp., Depresja w przebiegu łuszczycy: opis przypadku
zmniejszając produkcję cytokin prozapalnych, wywie- psychicznego oraz uzyskaniem remisji depresji. W opi-
rają działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne, co sywanym przypadku należy również odnieść się do
może mieć związek z ich efektem terapeutycznym. możliwej etiologii organicznej, w kontekście rozpo-
Badaniami tymi objęto trójpierścieniowe leki przeciw- znania organicznego zaburzenia depresyjnego.
depresyjne, fluoksetynę, fenelzynę, tranylcyprominę, A
uszczyca należy do chorób układowych, które mogą
imipraminę oraz klomipraminę, a także citalopram, który zaburzać czynność mózgu. W niniejszym przypadku
w warunkach in vitro powoduje supresję wydzielania początek depresji wiązał się ze znacznym zaostrze-
cytokin prozapalnych: IL-1� oraz TNF-ą [9]. niem łuszczycy. Jednak wystąpienie obecnie pojedyn-
Powyższe dane wskazują na obecność aktywacji pro- czego zdiagnozowanego epizodu depresji oraz jed-
zapalnej układu immunologicznego, obserwowanej nego prawdopodobnego epizodu zaburzeń nastroju
w przebiegu łuszczycy i depresji, co może tłumaczyć w wywiadzie w 1996 roku u opisanego pacjenta cho-
wysokie ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych rującego na chorobę układową od 9. roku życia, przy
w tej populacji pacjentów. Jest to zgodne z koncepcją jednoczesnych wielokrotnych zaostrzeniach przebie-
integracji czynnościowej między układem nerwowym, gu łuszczycy wymagających hospitalizacji, wskazuje
odpornościowym oraz endokrynnym, zgodnie z którą na poprawność rozpoznania epizodu depresji z kate-
w wyniku ekspozycji na stres mogą wystąpić zaburze- gorii zaburzeń afektywnych. Rozpoznanie organicz-
nia układu odpornościowego i w następstwie może się nego zaburzenia depresyjnego nie wydaje się w tym
rozwinąć epizod depresji oraz zaostrzyć się przebieg przypadku uprawnione.
dermatozy [2, 9, 10], a zmiany chorobowe w skórze W niniejszym przypadku należy również uwzględnić
powstają w wyniku specyficznych dla danej choroby możliwy wpływ acytrecyny na rozwinięcie depresji,
zaburzeń immunologicznych lub swoistej odpowiedzi ponieważ istnieją doniesienia wskazujące na możli-
immunologicznej na czynniki zewnętrzne [2]. wość zwiększonego występowania depresji w grupie
W opisywanym przypadku istotną rolę w precypitacji pacjentów leczonych acytrecyną, szacując jej wystę-
depresji pełnią prawdopodobnie czynniki biologicz- powanie u 1 10% populacji leczonych chorych [11].
ne. Wskazuje na to początek epizodu depresji z wy- Przewlekła aktywacja prozapalna układu odpornościo-
raz
nie zaznaczonym zespołem somatycznym, który wego obserwowana w łuszczycy oraz w depresji wska-
łączył się czasowo z wystąpieniem zaostrzenia łuszczy- zuje na istnienie pewnych wspólnych patomechaniz-
cy. Można również postulować istotny, korzystny mów leżących u podłoża obydwu zaburzeń. Niniejszy
wpływ leczenia przeciwdepresyjnego na przebieg te- opis przypadku wskazuje na konieczność rozważenia
rapii opisanego zaostrzenia łuszczycy, ponieważ ryzyka wystąpienia depresji u chorych z łuszczycą, które
w przedstawionym przypadku obserwowane w klini- nie może być bagatelizowane w procesie diagnostycz-
ce dermatologicznej stany ogólny i miejscowy pacjen- no-leczniczym, ponieważ wpływa bezpośrednio na
ta znacznie się poprawiły wraz z polepszeniem stanu ogólny przebieg leczenia i rokowanie.
Streszczenie
A
uszczyca jest jedną z najczęstszych chorób skóry uwarunkowanych genetycznie. U ponad połowy chorych
z łuszczycą może się rozwinąć depresja, a 1 chory na 20 podejmuje próbę samobójczą. W pracy przedstawiono
opis przypadku 43-letniego pacjenta z 34-letnim wywiadem łuszczycy, u którego rozwinął się epizod depresji
podczas hospitalizacji związanej z zaostrzeniem łuszczycy. W wyniku leczenia przeciwdepresyjnego citalopramem
(20 mg/d.) uzyskano pełną remisję depresji. Celem artykułu jest omówienie leczenia oraz ukazanie ryzyka wystąpie-
nia depresji u pacjentów z łuszczycą w kontekście postulowanych wspólnych elementów z zakresu immunologii,
obserwowanych w przebiegu obydwu zaburzeń.
słowa kluczowe: depresja, łuszczyca, citalopram, acytrecyna, psychoimmunologia
www.psychiatria.viamedica.pl
141
Psychiatria 2006, tom 3, nr 3
6. Harrison P.V., Moore-Fitzgerald L. Psoriasis, stressful life events
PIŚMIENNICTWO
and coping skills. Br. J. Dermatol. 1994; 130: 798.
1. Barańska-Rybak W., Nowicki R., Jakuszkowiak K., Cubała W.J.
7. Saurat J.H. Retinoids and psoriasis: novel issues in retinoid phar-
Psychodermatologia  nowa dziedzina medycyny. Przew. Lek.
macology and implications for psoriasis treatment. J. Am. Acad.
2005; 1: 50 55.
Dermatol. 1999; 4: S2 S6.
2. Jakuszkowiak K., Cubała W.J. Psychodermatologia w codzien-
8. Kowzan-Korman A. A
uszczyca  etiologia i znaczenie. Nowiny
nej praktyce lekarskiej. Psychiatr. Prakt. Ogólnolek. 2004; 4 (3):
Lekarskie 2003; 72 (3): 223 227.
107 111.
9. Cubała W.J., Godlewska B., Trzonkowski P., Landowski J. Wy-
3. Farber E.M., Nall L.M. The natural history of psoriasis in 5.600
kładniki przewlekłej aktywacji prozapalnej układu odpornościo-
patients. Dermatologica 1974; 148: 1 18.
wego w depresji. Psychiatr. Pol. 2006; 40 (3): 431 444.
4. Jabłońska S., Chorzelski T. A
uszczyca i dermatozy łuszczycopo-
10. Kimyai-Asadi A., Usman A. The role of psychological stress in
dobne. W: Jabłońska S. Choroby skóry. Wydawnictwo Lekarskie
skin disease. J. Cutan. Med. Surg. 2001; 5 (2): 140 145.
PZWL, Warszawa 2002.
11. Starling J. 3rd, Koo J. Evidence based or theoretical concern?
5. Ginsburg I.H., Link B.G. Psychosocial consequences of rejection
Pseudotumor cerebri and depression as acitretin side effects.
and sigma feelings in psoriasis patients. Int. J. Dermatol. 1993;
J. Drugs Dermatol. 2005; 4 (6): 690 696.
32: 587 591.
www.psychiatria.viamedica.pl
142


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Róznice w przebiegu epizodu depresyjnego
depresja stres płeć psychologiczna
Terapia w depresji
Akin, Iskender (2011) Internet addiction and depression, anxiety and stress
depresje1
METODY OSZACOWANIA GŁĘBOKOŚCI PRZEBICIA
Genetyczny Przebieg ćwiczeń zaczne
Dwa światy Wojtek Łuszczykiewicz
przebieg tras
Pokonać depresję w 24 godziny
podstawy zwalczania stresu (stres, relaks, psychika, depresja)

więcej podobnych podstron