ZUS ZRU Zgłoszenie reklamacji do informacji o stanie konta osoby ubezpieczonej
ZUS ZRU ZAKAAD UBEZPIECZEC SPOAECZNYCH ZGAOSZENIE REKLAMACJI DO INFORMACJI O STANIE KONTA OSOBY UBEZPIECZONEJ ZA ROK (WYPEANIĆ WAAŚCIWE POLE) / / / IDENTYFIKATOR INFORMACJI O STANIE KONTA * I . AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. PESEL 05. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty wpisać 1, jeżeli paszport 2 02. NIP 06. Seria i numer dokumentu tożsamości 03. Nazwisko 04. Imię pierwsze 07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) - - II . AKTUALNE DANE ADRESOWE OSOBY UBEZPIECZONEJ (adres zamieszkania) 01. Kod 02. Miejscowość - pocztowy 03. Ulica 04. Numer 05. Numer domu lokalu 06. Gmina/ 07. Numer 08. Numer Dzielnica telefonu faksu III. PRZYCZYNY REKLAMACJI ** 01. Brak informacji 02. Otrzymanie więcej niż jednej informacji 03. Nieprawidłowe dane identyfikacyjne ubezpieczonego 04. Nieprawidłowe dane adresowe ubezpieczonego 05. Brak składki (w wysokości nominalnej) Dotyczy okresu: 06. Nieprawidłowa wysokość składki (w wysokości nominalnej) Dotyczy okresu: 07. Brak kwoty składek należnych na OFE 08. Nieprawidłowa wysokość składek należnych na OFE 09. Brak kwoty składek odprowadzonych do OFE 10. Nieprawidłowa wysokość składek odprowadzonych do OFE 11, Brak kwoty zwaloryzowanych składek 12. Nieprawidłowa wysokość zwaloryzowanych składek 13. Brak kwoty zwaloryzowanego kapitału początkowego 14. Nieprawidłowa wysokość zwaloryzowanego kapitału początkowego 15. Inne ________________________________________________________ * W przypadku otrzymania więcej niż jednej informacji o stanie konta należy podać identyfikator każdej z nich wypełniając blok IV. Natomiast w przypadku gdy reklamacja dotyczy braku informacji pole należy pozostawić niewypełnione. ** W odpowiednim polu/polach należy wpisać X IIIA. DANE IDENTYFIKACYJNE PAATNIKA / PAATNIKÓW SKAADEK W ODNIESIENIU DO PRZYCZYNY REKLAMACJI (Dotyczy przyczyn reklamacji wymienionych w części III w punktach od 1 do 12 oraz w punkcie 15) Okres zatrudnienia Numer /podlegania NAZWA / NIP REGON PESEL Pola*** ubezpieczeniu NAZWISKO i IMI emerytalnemu/ IV. INNE DANE a. / / / b. / / / DODATKOWE WYJAŚNIENIA UBEZPIECZONEGO DO ZGAOSZONYCH PRZYCZYN REKLAMACJI Data Podpis ubezpieczonego ZAACZNIKI: ADNOTACJE ZUS ___________________________________________________ *** podać odpowiedni numer pola/pól z bloku III