Kierownik projektu: Joanna Opoka
Redaktor: Ilona Urbańska-Grzyb Metodyk: Ilona Urbańska-Grzyb
Graficy: Monika Czarska, Izabela Świątkowska-Wośko Informatyk: Mariusz Kieszek
Wstęp do kursu
Przygotowanie chorego do operacji jest dla powodzenia leczenia równie ważną częścią
czynności okołooperacyjnych jak przeprowadzenie znieczulenia, wykonanie zabiegu
chirurgicznego czy też opieka lub leczenie pooperacyjne. Jest ono postępowaniem
złożonym i współuczestniczy w nim zarówno średni, jak i wyższy personel medyczny
szpitala.
Osobiste poznanie chorego, jego stanu psychofizycznego, a także zarówno choroby
zasadniczej, jak i chorób współistniejących, pozwalają na ustalanie stopnia ryzyka
operacyjnego, dobór właściwych, indywidualnych dla chorego środków i sposobu
znieczulenia. Kontakt anestezjologa z chorym przed operacjÄ… po pierwsze  zmniejsza
ryzyko zabiegu przez wczesne leczenie stanów, które mogą mieć negatywny wpływ na
przebieg znieczulenia i operacji, po drugie  wyczula na możliwość wystąpienia powikłań
związanych z nasileniem objawów chorób współistniejących. Przewidując je, ustalamy
strategię postępowania pooperacyjnego, np. przez umieszczenie chorego na oddziale
intensywnej terapii.
Na przygotowanie chorego do znieczulenia i operacji składa się przygotowanie fizyczne,
psychiczne, a także postępowanie farmakologiczne, zwane premedykacją.
Przygotowanie fizyczne obejmuje czynności wchodzące w zakres działalności średniego
personelu medycznego oddziału macierzystego. W zależności od rodzaju zamierzonej
operacji oraz jej miejsca przygotowanie fizyczne może mieć szerszy lub węższy zakres.
Wszystkich chorych dotyczy usunięcie w dniu operacji protez (oka, szkieł kontaktowych,
zębów, kończyn), oczyszczenie pola operacyjnego przez nieurazowe pozbawienie
owłosienia i wstępne odkażenie na skórze miejsca operacji, a następnie założenie opasek
sprężystych w przypadku żylaków kończyn dolnych, opróżnienie przewodu pokarmowego
(dieta, sonda żołądkowa, wlew przeczyszczający), pozbawienie makijażu (twarz,
paznokcie).
Większość tych czynności jest na ogół dla chorego przykra i wykracza poza zwykłą opiekę
pielęgniarską na oddziale. Dlatego ważne jest takie działanie, które nie wzmagałoby
napięcia psychicznego pacjenta. Zwykle powinien on być uprzedzony o terminie operacji
przez lekarza leczącego. Wówczas wymienione czynności nie są dla niego zaskoczeniem i
przyjmuje je ze zrozumieniem, szczególnie jeśli towarzyszy im wytłumaczenie celowości
ich wykonania. Nie jest to jednak regułą, a wtedy psychiczne i farmakologiczne
przygotowanie chorego do znieczulenia jest przyczyną stresu. W każdym przypadku
obowiÄ…zek ten spoczywa na anestezjologu przygotowujÄ…cym chorego do znieczulenia.
Wokół sposobów i środków znieczulenia do dzisiaj jeszcze utrzymują się w opinii
społecznej rozmaite opowieści. Pochodzą one z tego okresu, gdy w naszym kraju
znieczulenie ogólne, zwykle wziewne, stosował niewyspecjalizowany w metodach
współczesnej anestezjologii personel medyczny, często nawet niewykwalifikowany.
Działanie anestezjologa ma przede wszystkim charakter objawowy, skierowany na
podtrzymanie życia lub funkcji życiowych poszczególnych narządów czy układów.
Anestezjologia wyróżnia się spośród innych specjalności tym, że bardzo rozbudowała
urządzenia techniczne. Dość szybko znalazły one zastosowanie również poza salą
operacyjną, na oddziałach pooperacyjnych, na oddziałach intensywnej opieki medycznej,
w izbach przyjęć, a także w karetkach doraz
nej pomocy. Postępowanie anestezjologiczne
jest tylko pierwszym etapem ratowania zagrożonego życia. O wiele więcej potrafią na
wiele tematów powiedzieć specjaliści z innych dziedzin, ale najpierw pacjent musi przeżyć
najtrudniejszy okres.
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
1. Pojęcie resuscytacji i reanimacji
2. Postępowanie resuscytacyjne
3. Mechanizmy zatrzymania krążenia
4. Leki stosowane podczas resuscytacji
5. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci (odrębności)
6. Leczenie po resuscytacji
7. Postępowanie z poszkodowanym nieprzytomnym oddychającym spontanicznie
Bibliografia
Literatura podstawowa
Literatura dodatkowa
1
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
1. Pojęcie resuscytacji i reanimacji
Reanimacja to zbiór czynności ratunkowych, w wyniku których u ratowanego powróciła
funkcja ośrodkowego układu nerwowego, spontaniczne krążenie krwi i oddychanie.
Resuscytacja to zbiór czynności ratunkowych, w wyniku których u ratowanego nie
powróciła funkcja ośrodkowego układu nerwowego, ale powróciło spontaniczne krążenie
krwi i spontaniczne oddychanie lub prowadzona jest wentylacja zastępcza.
Śmierć kliniczna nie jest aktem ostatecznym i może jeszcze ulec odwróceniu. Jeżeli
czynności reanimacyjne nie zostaną wdrożone lub nie odniosą skutku, brak dopływu tlenu
do mózgu spowoduje jego śmierć  wówczas dopiero stan śmierci klinicznej przechodzi
w śmierć biologiczną. Śmierci biologicznej nie można już cofnąć  jest zjawiskiem
nieodwracalnym.
Zatrzymanie krążenia to nagłe niespodziewane ustanie czynności układu krążenia, tzn.
krążenia, oddechu i czynności mózgu, w której podjęcie postępowania resuscytacyjnego
może przywrócić pierwotną czynność mózgu. Przywrócenie czynności narządów jest
możliwe tylko wtedy, gdy postępowanie resuscytacyjne podejmie się natychmiast.
Narządem docelowym jest mózg. Wszystkie czynności resuscytacyjne mają na celu
przywrócenie czynności mózgu do stanu sprzed zatrzymania krążenia.
Przyczyny:
Å»# bezdech,
Ż# ciężkie schorzenia serca lub/i płuc,
Ż# urazy czaszkowo-mózgowe,
Å»# utrata krwi,
Å»# zatrucia,
Ż# działanie prądu elektrycznego,
Å»# odruchowe,
Ż# zaburzenia czynności urządzeń podtrzymujących pracę serca
(elektrostymulator).
Objawy zatrzymania krążenia:
Ż# utrata przytomności,
Ż# bezdech (przy zatrzymaniu krążenia możliwy jest  rybi oddech  nawet do
1 minuty),
2
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Å»# sinica,
Ż# brak tętna na tętnicach szyjnych.
Wskazaniami do reanimacji sÄ…:
Ż# brak tętna,
Å»# brak oddechu,
Ż# utrata przytomności.
Reanimację prowadzi się dopóki:
Ż# nie powróci samoistna czynność serca  chory zaczyna sam oddychać  wówczas
można zaniechać dalszej reanimacji. Pacjenta w dalszym ciągu obserwuje się
układając go na boku. Jeżeli powróciła jedynie czynność serca, wentylację zastępczą
prowadzi się dalej, kontrolując tętno w krótkich odstępach czasu, dopóki lekarz nie
stwierdzi śmierci biologicznej;
Ż# przybyła medyczna ekipa ratunkowa nie przejmie akcji reanimacyjnej.
Rozpoznanie:
Ż# utrata przytomności,
Ż# sinoblade zabarwienie skóry (może nie występować, sinica: powłok skórnych,
warg, płytek paznokciowych, uszu; wyjątek to tlenek węgla, cyjanowodór,
azotany);
Ż# niewidoczne ruchy oddechowe, niewyczuwalny przepływ (szmer) powietrza
przez nos i usta.
Postępowanie
Jeżeli po 10 sekundach nie stwierdzisz oddechu pomimo udrożnienia dróg
oddechowych:
Ż# odwróć chorego na wznak,
Ż# usuń wszelkie widoczne przeszkody z jamy ustnej,
Ż# wykonaj dwa skuteczne oddechy (przy których klatka piersiowa powinna się unieść
i opaść),
Ż# utrzymuj odchylenie głowy i wysunięcie żuchwy,
Ż# rozpocznij wentylację zastępczą (usta usta),
Ż# oceń, czy krążenie krwi jest zachowane,
Ż# obserwuj jakiekolwiek ruchy, także przełykanie lub oddychanie (więcej niż
sporadyczne westchnienie),
Å»# sprawdz
tętno na tętnicy szyjnej.
Nie poświęcaj na te czynności więcej niż 10 sekund.
3
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Jeśli jesteś pewny, że rozpoznasz oznaki powrotu krążenia w ciągu 10 sekund:
Ż# kontynuuj sztuczne oddychanie, dopóki poszkodowany sam nie zacznie oddychać,
Ż# co 10 oddechów (lub co minutę) sprawdz
ponownie oznaki krążenia krwi, przerwanie
czynności nie może trwać dłużej niż 10 s,
Ż# jeżeli chory zaczyna oddychać spontanicznie, lecz nadal jest nieprzytomny, ułóż go
w pozycji bocznej ustalonej,
Å»# sprawdz
, czy nadal oddycha, bÄ…dz
gotów do ponownego położenia go, gdyby przestał
oddychać,
Ż# jeśli nie ma oznak krążenia krwi lub nie jesteś tego pewny, rozpocznij uciskanie klatki
piersiowej.
A
ańcuch przeżycia
Interwencje, które przyczyniają się do pomyślnego wyniku końcowego po NZK (nagłe
zatrzymanie krążenia), można przedstawić jako pewien łańcuch  tzw. łańcuch
przeżycia. Wytrzymałość każdego łańcucha zależy od wytrzymałości jego najsłabszego
ogniwa. W tym przypadku równie mocne muszą być wszystkie cztery ogniwa, jakie go
tworzÄ…. SÄ… to:
1. Szybki dostęp do służb pomocy doraz
nej i do zespołu resuscytacyjnego.
2. Wczesne podjęcie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych.
3. Wczesne wykonanie defibrylacji.
4. Wczesne podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.
Powstanie programu publicznego dostępu do defibrylacji (PAD, Public Access
Defibrillation) oraz wczesnej defibrylacji w wykonaniu pielęgniarek i innego szpitalnego
personelu medycznego skupia uwagę na trzecim ogniwie łańcucha.
Rysunek 1. A
ańcuch przeżycia
4
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Szybki dostęp do służb pomocy doraz
nej i do zespołu resuscytacyjnego
Podstawowe znaczenie w każdym przypadku NZK w warunkach pozaszpitalnycb ma
zapewnienie natychmiastowego dostępu do służb pomocy doraz
nej (EMS, Emergency
Medical Services). W większości krajów europejskich dostęp do EMS uzyskuje się przez
jednakowy numer telefonu. Europejska Rada Resuscytacji (ERG) zaleciła, by był to
jednakowy numer w całej Europie ( 112 ).
W przypadkach NZK w warunkach szpitalnych zespół resuscytacyjny wzywa się zwykle za
pośrednictwem wewnętrznego systemu telefonicznego. Byłoby celowe, by również
w szpitalach posługiwać się określonym numerem uniwersalnym. Na razie w każdym
z krajów europejskich numer ten jest różny w poszczególnych szpitalach.
Gdy rozpoznaje się NZK, nie wolno odkładać defibrylacji do chwili przybycia zespołu
resuscytacyjnego. W tym zakresie należy przeszkolić innych pracowników fachowych,
którzy mają obowiązek podejmować resuscytację krążeniowo-oddechową.
5
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Nagłe zatrzymanie krążenia
Uderzenie przedsercowe,
stosownie do wskazań
Algorytm podstawowych zabiegów
resuscytacyjnych (BLS),
stosownie do wskazań
Podłączyć
monitor-defibryiator
Ocenić rytm serca
Ewentualnie zbadać tętno
Migotanie komór/częstoskurcz
Nie-VF/VT
komorowy (VF/VT)
W trakcie BLS
Korygować odwracalne przyczyny.
Jeśli nie zrobiono tego dotąd:
Wykonać defibrylację  skontrolować elektrody, ustawienie
trzykrotnie stosownie łyżek i ich kontakt,
do potrzeb  wykonać/skontrolować:
drożność dróg oddechowych
i natlenienie, dostęp do żyły,
 podawać adrenalinę co 3 minuty.
BLS przez 3 minuty
Przez 1 minutę, jeśli jest
BLS przez 1 minutÄ™
Ewentualnie:
to zaraz po defibrylacji
amiodaron, atropina, elektrostymulacja
środki zobojętniające
Potencjalne przyczyny odwracalne:
 hipoksja,
 hipowolemia,
 hipo/hiperkaliemia i zaburzenia
metaboliczne,
 hipotermia,
 odma prężna,
 tamponada serca,
 zatrucia, przedawkowanie leków,
 zmiany zakrzepowo-zatorowe
Rysunek 2. Uniwersalny algorytm specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych (ALS)
6
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DOROSA
YCH
Potrząsnąć za ramię
i zapytać
Sprawdzić, czy ratowany reaguje
"Co siÄ™ dzieje?"
Odgięcie głowy,
Udrożnić drogi oddechowe
uniesienie żuchwy
Jeśli ratowany oddycha:
Wzrokowo, słuchowo,
Ocenić oddychanie
pozycja bezpieczna
dotykiem
Podjąć oddechy ratownicze
2 skuteczne oddechy
Ocenić krążenie
Oznaki zachowanego
tylko 10 sekund
krążenia
Obecne oznaki
Brak oznak zachowanego krążenia
zachowanego krążenia
Uciskać klatkę piersiową
Kontynuować oddechy ratownicze
Oceniać krążenie co 1 minutę 100 uciśnięć na minutę stosunek 15:2
Należy posłać lub pójść po pomoc najszybciej jak to jest możliwe,
zgodnie z wytycznymi
Rysunek 3. Algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych
7
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Utrata przytomności
przez pacjenta
Zawołać pomoc i ocenić reakcję pacjenta
Nie reaguje Reaguje
Ocenić obecność tętna i oddychania
Nie Tak
Osoba 1: Wezwać zespół resuscytacyjny Wezwać pomoc
Osoba 2: Dostarczyć defibrylator
Zapewnić drożność dróg oddechowych,
podaż tlenu, monitorowanie,
Przymocować doprowadzenia
dostęp do żyły
i podjąć monitorowanie.
Wykonać defibrylację, jeśli są wskazania
Zapoznać się z dokumentami.
Przygotować przekazanie
Osoba 1: Wentylować tlenem
pacjenta i notatek
Osoba 2: Uciskać klatkę piersiową
Podjąć specjalistyczne zabiegi
resuscytacyjnych po przybyciu
zespołu resuscytacyjnego
Rysunek 4. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne w warunkach szpitalnych
Badanie ratownicze
1. Zapewnij bezpieczeństwo własne i chorego.
2. Oceń stan zagrożenia.
3. Upewnij się, że nie grozi ci ryzyko (wybuchu rozlanej benzyny, najechania przez inne
pojazdy).
4. Sprawdz
, czy chory reaguje (ostrożnie potrząśnij jego ramieniem i głośno zapytaj:
 Czy dobrze siÄ™ Pan/Pani czuje? ).
5. Jeżeli poszkodowany reaguje na mowę lub na poruszanie, pozostaw go w pozycji,
w jakiej go znalazłeś (pod warunkiem, że jest już bezpieczny), oceń jego stan,
zwracajÄ…c uwagÄ™ na:
Ż# ułożenie ciała (fizjologiczne, przymusowe),
8
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Ż# zabarwienie skóry,
Ż# obecność podbiegnięć krwawych,
Ż# sposób oddychania (normalny  12 16 oddechów/min, nieregularny, głęboki,
szybki oddech może świadczyć o uszkodzeniu mózgu, co może manifestować się
oddechem typu Cheyne-Stockesa lub Kusmaula),
Ż# ślady krwi, wymiocin, moczu, fragmentów narządów, tkanek, zębów,
Ż# fragmenty kości przebijające ubranie,
Ż# obecność czynnego krwawienia,
Å»# miejsce zdarzenia (mechanizm wypadku, miejsce zajmowane
w pojez
dzie).
6. Zbierz wywiad, pytajÄ…c o:
Å»# personalia,
Ż# mechanizm wypadku (pamięć przed zdarzeniem),
Ż# dolegliwości (osłabienie, zimno, nudności).
Poproś poszkodowanego o poruszenie poszczególnymi częściami ciała i zapytaj
o współistniejący ból. Nawet jeżeli niektóre części ciała są zmiażdżone, zapytaj, czy
poszkodowany je czuje i czy może nimi ruszyć (brak bólu świadczy o uszkodzeniu
struktur nerwowych, czucie bólu przed wydobyciem poszkodowanego z pojazdu, jego
brak po przełożeniu na nosze świadczy o urazie wtórnym).
7. Jeżeli masz dostęp do poszkodowanego, zbadaj go:
Ż# oceń tętno na tętnicach szyjnych lub udowych,
Ż# głowa i szyja  oceń obrażenia (po założeniu  w miarę możliwości  kołnierza
stabilizującego), krwawienie, ewentualny wyciek z przewodów słuchowych (słuch),
siniaki (wokół oczu), stan uzębienia  wybite zęby, patologiczną ruchomość
żuchwy  jedynie polecając otworzyć usta poszkodowanemu,
Ż# klatka piersiowa  nieprawidłowa ruchomość klatki piersiowej, udział mięśni
dodatkowych przy oddychaniu, szmery towarzyszące oddychaniu  świsty,
rzężenia, oddech opaczny, obecność ran klatki piersiowej, siniaki, krwawienie,
bolesność oddechowa  przy głębokim oddychaniu i kaszlu,
Ż# brzuch i miednica  podbiegnięcia krwawe w miejscach zadziałania urazu, silny ból,
rana, obecność ciała obcego, wytrzewienie, twarde powłoki brzuszne  obecność
krwawienia,
Ż# kończyny  pobiegnięcia krwawe, nieprawidłowe ustawienie, patologiczna
ruchomość, ból, utrudnienie ruchów, niebezpieczeństwa: utrata krwi, ból, który
może spowodować rozwinięcie się wstrząsu urazowego.
9
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Bezdech
Zaburzenie oddechu staje siÄ™ groz
ne dla życia wówczas, gdy czynność oddechowa nie
wystarcza już do nasycenia krwi tlenem w ilości wystarczającej na pokrycie
zapotrzebowania narządów. Najbardziej na brak tlenu wyczulony jest mózg, w którym już
po 3 5 minutach zachodzÄ… nieodwracalne procesy spowodowane niedotlenieniem.
Bezdech doprowadza w niedługim czasie do zatrzymania czynności serca.
Przyczyny:
1. Obturacja dróg oddechowych:
Ż# zapadanie się języka u nieprzytomnego,
Ż# aspiracja treści pokarmowej,
Ż# ciało obce w drogach oddechowych,
Ż# obrzęk górnych dróg oddechowych spowodowany ukąszeniem owada,
Å»# utopienie, przysypanie,
Å»# powieszenie, uduszenie,
Ż# choroby dróg oddechowych.
2. Uszkodzenie ośrodka oddechowego:
Ż# urazy (uszkodzenie rdzenia kręgowego, uraz czaszkowo-mózgowy),
Å»# zatrucia.
3. Inne zaburzenia
Ż# małe stężenie tlenu w atmosferze,
Ż# uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej,
Ż# działanie prądu elektrycznego,
Ż# zatrucie tlenkiem węgla, saletrą amonową,
Å»# zatrucie cyjankami,
Ż# działanie niskich i wysokich temperatur.
Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
Udrożnienie dróg oddechowych ma na celu przywrócenie swobodnego przepływu gazów
oddechowych. Utrudnienie swobodnego przepływu gazów może być spowodowane:
Ż# ciałem obcym (proteza, sztuczne zęby, zęby, cukierki, guziki, orzeszki),
Å»# krwiÄ…,
Å»# wymiocinami,
Ż# językiem.
10
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Udrożnienie górnego odcinka dróg oddechowych
1. Sposoby bezprzyrzÄ…dowe:
Ż# odgięcie głowy do tyłu,
Ż# odgięcie głowy do tyłu i przyciśnięcie żuchwy do szczęki,
Ż# odgięcie głowy do tyłu, wysunięcie żuchwy do przodu i przyciśnięcie jej do szczęki
(rękoczyn Esmarcha).
U osoby nieprzytomnej, ze zniesionymi lub ograniczonymi odruchami i zwiotczeniem
mięśniowym, leżącej na plecach na twardym podłożu, występuje z reguły: pozycja
przygięciowa w stosunku do klatki piersiowej, uwarunkowana grawitacyjnie.
Rysunek 5. Bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych
2. Sposoby przyrządowe udrażniania dróg oddechowych:
Ż# wprowadzenie rurki ustno-gardłowej,
Ż# wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej,
Å»# wprowadzenie rurki COPA,
Å»# wprowadzenie rurki Combitube,
Å»# wprowadzenie maski krtaniowej,
Å»# intubacja dotchawicza,
Å»# konikopunkcja,
Å»# konikotomia,
Å»# tracheopunkcja,
Å»# tracheotomia.
11
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Niepodejrzewane trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych
Nieudana intubacja nosowo-tchawicza (INT) Nieudana intubacja ustno-tchawicza (IUT)
Przywrócić drożność dróg oddechowych
Drogi oddechowe Drożność oddechowa
drożne upośledzona
Intubacja ustno-tchawicza (IUT)
Zrezygnować z prób intubacji
nosowo-tchawiczej (INT)
Ponownie natlenić pacjenta.
Intubacja udana Intubacja nieudana
Ponowić próbę INT
Przywrócić drożność
Wprowadzić rurkę przez nozdrze Natlenić pacjenta.
dróg oddechowych
po drugiej stronie. Podjąć wentylację.
Ułożyć głowę na poduszeczce. Ustabilizować stan.
Obniżyć głowę. Podjąć znieczulenie
Sprawdzić, czy rurka nie wniknęła
pod śluzówkę
Sprawdzić, czy w RT nie ma
fragmentu tkanek
Drożność
Drogi
oddechowa
oddechowe
Intubacja
upośledzona
drożne
nieudana
INT metodą Ponownie Kontynuować
Ponownie
Intubacja
ślepą lub natlenić znieczulenie
spróbować INT.
udana
z fibroskopem pacjenta Wentylacja
Wymieniać rurkę
przez maskÄ™
tylko w
optymalnych
Odessać krwistą
warunkach Ponownie
wydzielinÄ™ z RT,
Rozważyć
spróbować
zanim zatka jÄ…
ewentualność
IUT
skrzep
Próba nieudana innych opcji
Próba Inaczej ułożyć głowę.
Wymienić rurkę
Natlenianie przez
udana Podać środek
ustno-tchawiczÄ….
ścianę tchawicy
zwiotczajÄ…cy
Ustabilizować
kaniulą o dużej
Użyć innej łopatki
stan pacjenta
średnicy i tlenem
laryngoskopu.
pod wysokim
Użyć prowadnicy
ciśnieniem
Operator może
Tracheostomia
Nacięcie błony
Intubacja Intubacja
działać mimo
(jeśli nie jest
pierścienno-
nieudana udana
obecności rurki
możliwe
-tarczowej
ustno-tchawiczej
prowadzenie
(konikotomia)
zabiegu w
Obudzić
obecności rurki)
Tracheostomia
pacjenta
Opieka pooperacyjna
Sprawdzenie, czy nie doszło do urazu jamy ustnej,
Konsultacja laryngologiczna.
gardła lub wyrostków zębodołowych.
Konsultacja chirurga
Opisać trudności, na jakie napotkano
szczękowo-twarzowego
(i poinformować o tym pacjenta)
Rysunek 6.
12
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Rysunek 7. Laryngoskopia, intubacja dotchawicza pacjenta
13
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
2. Postępowanie resuscytacyjne
Postępowanie resuscytacyjne  CPR (Cardiopulmonary Resuscitation)
Resuscytację krążeniowo-oddechową można podzielić na trzy etapy:
1) podstawowe czynności resuscytacyjne  BLS  (Basic Life Support),
2) zaawansowane czynności resuscytacyjne  ALS  (Advanced Life Support),
3) intensywne leczenie po resuscytacji.
1. BLS  podstawowe czynności resuscytacyjne mają na celu uzyskanie odpowiedniego
zaopatrzenia mózgu w krew i tlen, aby zapobiec jego nieodwracalnemu uszkodzeniu.
BLS obejmują ABC postępowania resuscytacyjnego, czyli wszystkie czynności
resuscytacyjne, podejmowane natychmiast po wstępnej ocenie bez środków
pomocniczych:
Celem BLS jest utrzymanie oddechu i krążenia, aż do usunięcia przyczyny zatrzymania
krążenia przy użyciu innych metod.
A  airways  udrożnienie dróg oddechowych  przed rozpoczęciem sztucznego
oddychania należy zapewnić drożność dróg oddechowych.
B  breathing  oddychanie  po udrożnieniu dróg, jeżeli nie ma samoistnej reakcji
oddechowej, należy natychmiast rozpocząć sztuczne oddychanie. Rozpoczyna się je od
dwukrotnego dmuchnięcia powietrza wydechowego ratownika metodą usta nos lub
usta usta. Czas wdechu powinien wynosić 1 do 1,5 sekundy. Pojemność powietrza
wprowadzonego tym sposobem powinna wynosić od 700 do 1000 ml. Następnie należy
zbadać tętno na tętnicy szyjnej. Jeżeli jest wyczuwalne, sztuczne oddychanie
kontynuuje się z częstością od 10 do 12 wdechów na minutę. Jeżeli brak tętna, należy
rozpocząć zewnętrzny masaż serca.
C  circulation  masaż serca  celem zewnętrznego masażu serca jest
zaopatrzenie mózgu i serca w utlenowaną krew, aż do powrotu skutecznego
samoistnego krążenia. Pacjenta do zewnętrznego masażu serca zawsze układa się na
plecach. Podłoże musi być płaskie i twarde, aby uniknąć odkształcania kręgosłupa.
Jeżeli pacjent znajduje się w łóżku, należy pod plecy podłożyć mu deskę. Jeżeli to nie
jest możliwe, pacjenta układamy na podłodze. W czasie masażu pacjent musi być
wentylowany, ponieważ sam masaż serca bez wentylacji jest niewystarczający.
14
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Miejscem ucisku przy prowadzeniu zewnętrznego masażu serca jest dolna część
mostka. W tym miejscu układa się kłąb jednej ręki, a drugą układa się nad nią. Aby
znalez
ć punkt ucisku, najpierw palce  wskazujący i środkowy  kładzie się na
dolnym łuku żebrowym, a następnie przesuwa się je ku górze aż do dołka w miejscu
przyczepu żeber do mostka. Palec środkowy powinien znalez
ć się w dołku,
a wskazujący tuż obok na mostku, następnie nadgarstek drugiej ręki układa się na
mostku obok palca wskazujÄ…cego. Tym sposobem punkt ucisku zostaje wyznaczony:
Ż# skuteczny ucisk  mostek musi zbliżyć się do kręgosłupa o 3,8 do 5 cm,
Ż# zwalniamy ucisk na mostek, który powraca do pozycji wyjściowej i serce może
ponownie napełnić się krwią, nie należy odrywać rąk od mostka ani zmieniać ich
ułożenia,
Ż# częstość uciśnięć powinna wynosić 80 100/min.
2. Do ALS należy zestaw profesjonalnych środków pomocniczych i metod, takich jak:
Å»# D  leki,
Å»# E  EKG  rozpoznanie elektrokardiograficzne,
Å»# F  defibrylacja elektryczna.
W czasie prowadzenia zabiegów ALS podstawowe czynności resuscytacyjne (A i B) są
zastÄ…pione intubacjÄ… i sztucznÄ… wentylacjÄ… z podawaniem tlenu przez worek
oddechowy lub respirator.
Najważniejsze zabiegi:
Å»# diagnostyka i monitorowanie EKG,
Å»# defibrylacja,
Ż# założenie dostępu dożylnego,
Ż# podawanie leków i roztworów infuzyjnych,
Å»# intubacja dotchawicza,
Å»# wentylacja 100% tlenem.
ALS są znacznie skuteczniejsze niż BLS w przywracaniu spontanicznego krążenia
i dlatego powinny być wprowadzone możliwie jak najszybciej. Można dzięki temu
skrócić czas zatrzymania krążenia i zmniejszyć ryzyko nieodwracalnych zmian
w mózgu. ALS wykonuje się w celu jak najszybszego przywrócenia samoistnego
krążenia, ponieważ dzięki podstawowym czynnościom resuscytacyjnym można
uzyskać tylko niewielki ułamek prawidłowego przepływu mózgowego i dlatego przy
dłuższym ich stosowaniu należy liczyć się z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu.
15
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Podczas zaawansowanych czynności resuscytacyjnych ALS muszą być kontynuowane
czynności podstawowe (BLS) aż do uzyskania pozytywnego wyniku.
Natychmiast po rozpoczęciu podstawowych czynności resuscytacyjnych pacjent
powinien zostać podłączony do monitora EKG, aby ustalić przyczynę zatrzymania
krążenia. Na podstawie zapisu EKG można wyróżnić trzy rodzaje zatrzymania
krążenia:
Ż# migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna,
Å»# asystoliÄ™,
Å»# rozkojarzenie elektromechaniczne.
Obecność krzywej EKG na monitorze nie oznacza wystarczająco wydolnego krążenia.
Dlatego podczas resuscytacji monitorowanie EKG powinno być uzupełnione oceną
tętna na tętnicy szyjnej lub udowej.
Szczególnie przydatne są urządzenia będące połączeniem aparatu EKG i defibrylatora,
w których elektrody defibrylatora spełniają jednocześnie rolę elektrod EKG.
Umieszczenie takich elektrod na klatce piersiowej pacjenta umożliwia natychmiastowe
rozpoznanie migotania komór i wykonanie wczesnej defibrylacji.
Wskazania do CPR (Cardiopulmonary Resuscitation):
Resuscytację krążeniowo-oddechową należy podejmować we wszystkich rodzajach
zatrzymania czynności oddechu i krążenia, jeżeli istnieje uzasadniona nadzieja na
przywrócenie i stabilizację skutecznego samoistnego krążenia bez ciężkiego lub
nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.
Sytuacje, w których nie zaleca się podejmowania CPR:
Ż# obecność pewnych znamion śmierci,
Ż# obecność obrażeń niedających szans na przeżycie,
Ż# ciężkie choroby układu krążenia, w stadium zejściowym,
Ż# ciężkie choroby układu oddechowego, w stadium zejściowym,
Å»# choroba nowotworowa lub inne schorzenia w okresie terminalnym.
Ponieważ w stanach nagłych często nie ma bliższych informacji o pacjencie, w razie
wątpliwości należy rozpocząć postępowanie resuscytacyjne.
16
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa prowadzona przez jednego ratownika
Stosując tę metodę, wykonuje się 15 uciśnięć mostka z częstością 80 100/min, po
których następują 2 wdechy.
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa prowadzona przez dwóch ratowników
Zewnętrzny masaż serca wykonuje się w sposób ciągły z częstością 100/min, dwa
oddechy po każdych 15 uciśnięć mostka.
Jeżeli pacjent jest zaintubowany, wdech można wykonać pomiędzy uciśnięciami lub
jednocześnie z uciśnięciem mostka. Jednoczesne wykonywanie sztucznego oddychania
i masażu ma zwiększyć przepływ krwi w tętnicy szyjnej. Przy tej metodzie niezbędne jest
jednak stosowanie wysokich ciśnień oddechowych.
O skuteczności postępowania resuscytacyjnego świadczą:
Å»# unoszenie i opadanie klatki piersiowej w czasie wentylacji,
Ż# wyczuwalne tętno na tętnicach szyjnej i udowej przy każdym uciśnięciu mostka,
Ż# zaróżowienie skóry pacjenta,
Ż# zwężanie się z
renic,
Ż# wystąpienie porannych oddechów przed przywróceniem spontanicznej akcji serca,
Ż# powrót świadomości (u niektórych pacjentów).
Zwężenie się z
renic i powrót reakcji na światło są korzystnymi objawami mózgowymi.
UtrzymujÄ…ce siÄ™ rozszerzenie z
renic wskazuje na niedostateczną skuteczność
postępowania reanimacyjnego i uszkodzenie mózgu.
Resuscytację krążeniowo-oddechową prowadzi się aż do przywrócenia samoistnej
czynności serca, a sztuczne oddychanie  do powrotu własnej wydolnej czynności
oddechowej.
Błędy podczas resuscytacji:
Ż# zbyt długa przerwa w czynnościach resuscytacyjnych (nie powinna trwać dłużej niż
5 s), wyjÄ…tek stanowi wykonanie intubacji dotchawiczej  15 s,
Ż# uciskanie górnej części mostka zamiast dolnej,
Ż# umieszczenie dłoni w okolicy serca na lewo od mostka (złamanie żeber, nieskuteczny
masaż),
Ż# odrywanie dłoni od klatki piersiowej i ponowne gwałtowne umieszczanie ich na klatce,
Ż# zaniechanie kontroli skuteczności czynności resuscytacyjnych przez ratownika
w krótkich i regularnych odstępach czasu.
17
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
3. Mechanizmy zatrzymania krążenia
Do mechanizmów zatrzymania krążenia należą:
Ż# migotanie komór serca,
Pacjent z migotaniem komór lub tachykardią komorową bez tętna
Potwierdzić fakt zatrzymania krążenia.
Wyeliminować artefakt zapisu EKG, odłączenie elektrody:
sprawdzić tętno, falę ciśnienia tętniczego.
Wykorzystać zapis z łyżek defibrylatora do potwierdzenia MK.
Wezwać pomoc i polecić dostarczenie sprzętu do resuscytacji
Dysponuje siÄ™ defibrylatorem
Nie dysponuje siÄ™
defibrylatorem
Defibrylacja, 200 J
Silne uderzenie w okolicÄ™
Sprawdzić, czy jest tętno
przedsercowÄ…
Defibrylacja, 300-360 J
Sprawdzić, czy jest tętno
Sprawdzić, czy jest tętno
Gdy jest już defibrylator,
przerwać doraz
ne natlenianie
Defibrylacja, 360 J
i dokonać defibrylacji
Sprawdzić, czy jest tętno
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Intubacja, dostęp do żyły
Adrenalina - 1,0 mg dożylnie, do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej (u dziecka 10 µg/kg);
powtarzać co 5 min
Usunąć przyczynę pierwotną
Defibrylacja, 360 J,
powtórzyć dwa razy, jeśli nadal MK
Lidokaina - 1,0 mg/kg dożylnie, do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej;
powtarzać co 5-8 min do łącznej dawki 3 mg/kg
Defibrylacja, 360 J;
powtórzyć dwa razy, jeśli nadal trwa MK
Bretylium - 5 mg/kg dożylnie, do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej;
można dwukrotnie podać 10 mg/kg w odstępie 10-15 min
Defibrylacja, 360 J
powtórzyć dwa razy, jeśli nadal trwa MK
Szczególne trudności
Rysunek 8.
18
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Ż# bezruch komór serca (asystolia),
ASYSTOLIA
Potwierdzić rozpoznanie
Wykluczyć odłączenie przewodu EKG
Sprawdzić tętno, zapis ciśnienia tętniczego
Wykluczyć drobnofaliste migotanie komór
Sprawdzić inne odprowadzenie,
zwiększyć wzmocnienie oscyloskopu
Wezwać pomoc i polecić dostarczenie sprzętu do resuscytacji
Występuje ostra odwracalna przyczyna
Nie stwierdza siÄ™ ostrej odwracalnej przyczyny
Usunąć przyczynę
Atropina - 1,0 mg dożylnie
(u dziecka 0,02 mg/kg).
W razie potrzeby powtórzyć
(gdy lek jest skuteczny, nie trzeba kontynuować)
Asystolia w obecności personelu i przy podłączonym rozruszniku
Tak Nie
Rozrusznik zewnętrzny
(resuscytacja do chwili zainstalowania)
Serce reaguje na stymulacjÄ™ Serce nie reaguje na stymulacjÄ™ Resuscytacja
Częstość skurczów serca regulować Wykonanie dostępu do żyły
stosownie do uzyskiwanego
ciśnienia tętniczego
Adrenalina - 1,0 mg dożylnie, do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej (u dziecka 10 µg/kg),
powtarzać co 5 min
Ewentualnie stymulacja
Oraz
przez żyłę centralną
Atropina - 1,0 mg dożylnie do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej (u dziecka 0,02 µg/kg),
powtórzyć po 5 min
Intubacja
Ewentualnie stymulacja elektryczna
Ewentualnie większa dawka adrenaliny
Szczególne trudności
Rysunek 9.
19
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Ż# rozkojarzenie elektromechaniczne (odma opłucnowa, tamponada serca, zator tętnicy
płucnej, zatrucia lekami),
Rozkojarzenie elektromechaniczne
Potwierdzić rozpoznanie
Sprawdzić tętno, by wykluczyć wadliwe funkcjonowanie
monitora ciśnienia tętniczego
Wezwać pomoc i polecić dostarczenie sprzętu do resuscytacji
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Etiologia REM niemożliwa do korekcji
Możliwa do korekcji etiologia REM
Usunąć przyczynę REM:
Hipoksemia: wentylacja płuc i natlenianie
Przedawkowanie środka anestetycznego: odstawić środek
Utrudnienie powrotu krwi żylnej: przerwać manipulacje chirurgiczne
Hipowolemia, anafilaksja: uzupełnić objętość śródnaczyniową,
podać środki naczynioskurczowe
Hipokalcemia: CaCI2 5-10 mg/kg dożylnie
Odma wentylowa: nakłucie opłucnej
Tamponada serca: nakłucie osierdzia
Krwotok do klatki piersiowej lub przedprzeponowy: otwarcie klatki
piersiowej i zaciśnięcie tętnicy płucnej lub aorty
(jeśli jest to skuteczne, na tym poprzestać)
Dostęp do żyły
Intubacja tchawicy
Adrenalina - 1,0 mg dożylnie, do rurki
dotchawiczej lub do jamy szpikowej
(u dziecka 10 µg/kg); powtarzać co 5 min
Ewentualnie zwiększona dawka adrenaliny
Ewentualnie otwarcie klatki piersiowej
Rysunek 10.
20
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Migotanie i trzepotanie komór
Charakteryzuje się nieuporządkowaną (chaotyczną) czynnością elektryczną i brakiem
synchronizowanych skurczów komór z utratą funkcji mechanicznej serca jako pompy.
Podczas trzepotania komór częstość aktywacji komór jest tak duża, że nie zapewnia
skutecznego krążenia i prowadzi do przerwania skutecznego przepływu krwi w ważnych
dla życia narządach. Do czynników wyzwalających należą krążące aminy katecholowe,
zaburzenia metaboliczne, hipo- i hipertermia, leki o działaniu arytmogennym i zaburzenia
równowagi układu autonomicznego. Czynnikiem wywołującym migotanie komór może
być często pobudzenie przedwczesne typu R na T.
Wyróżnia się:
Ż# pierwotne migotanie komór  w ciągu 5 10 s od ustania krążenia wieńcowego
dochodzi do migotania komór. Przyczyną 90% przypadków nagłej śmierci sercowej
jest pierwotne migotanie komór. Należy natychmiast wykonać defibrylację
elektryczną. Jeżeli defibrylację wykona się w pierwszej minucie od wystąpienia
migotania komór, szansa przeżycia wynosi 90 95%;
Ż# wtórne migotanie komór  podłożem tego zaburzenia rytmu serca jest wstrząs lub
niewydolność serca. Często jest to stan terminalny, w którym zła prognoza co do
skuteczności reanimacji i przeżycia jest uwarunkowana ciężkim uszkodzeniem mięśnia
serca. Inne przyczyny to:
" hipoksja,
" hipotonia,
" proarytmiczne działanie leków,
" hipotermia,
" zaburzenia elektrolitowe,
" porażenie prądem,
" przejściowe czynniki autonomiczne lub neurohormonalne.
Asystolia
W asystolii elektrycznej linii izoelektrycznej w zapisie EKG towarzyszy brak tętna.
Przyczyną jest najczęściej utrzymujące się ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego.
Pierwotna asystolia może być wywołana porażeniem prądem, blokiem przedsionkowo-
komorowym ze znamienną bradykardią lub niektórymi lekami uszkadzającymi serce.
U pacjenta ze schorzeniami kardiologicznymi silny wzrost napięcia nerwu błędnego (np.
związany ze znieczuleniem) może prowadzić do groz
nej bradykardii a czasem także do
asystolii. Podanie atropiny zwykle przerywa lub zapobiega wystÄ…pieniu bradykardii lub
asystolii wywołanej napięciem nerwu błędnego.
21
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Jeżeli pierwotne migotanie komór lub rozkojarzenie elektromechaniczne przekształci się
w asystolię, to prognoza tej wtórnej postaci asystolii jest zła.
Rozkojarzenie elektromechaniczne
Oznacza asystolię mechaniczną rozpoznawaną na podstawie braku wyczuwalnego tętna
przy zachowanej czynności elektrycznej serca. Czynności elektryczna i mechaniczna
serca są więc rozprężone. W EKG może być obecny rytm zatokowy i wszelkiego rodzaju
blokowanie pobudzeń. Najczęstszą przyczyną rozkojarzenia elektromechanicznego jest
długotrwałe niedokrwienie mięśnia sercowego. Inne czynniki pozasercowe to:
Å»# hipoksja,
Å»# hipowolemia,
Ż# odma prężna,
Å»# tamponada osierdzia,
Ż# zator tętnicy płucnej,
Å»# hipotermia,
Å»# zaburzenia elektrolitowe,
Ż# ciężka kwasica,
Å»# zatrucia.
Defibrylacja elektryczna
W czasie zatrzymania akcji serca u dorosłych w zapisie EKG najczęściej stwierdza się
obecność migotania komór, a defibrylacja elektryczna jest jedyną skuteczną metodą
leczenia. Energia elektryczna w czasie defibrylacji powoduje jednoczesnÄ… depolaryzacjÄ™
wszystkich włókien mięśniowych, po której może powrócić samoistna akcja serca, pod
warunkiem, że mięsień sercowy jest zaopatrzony w tlen i nie występuje znaczna kwasica
wewnątrzkomórkowa. Skuteczność defibrylacji zależy od:
Ż# czasu trwania migotania komór,
Ż# rodzaju współistniejących schorzeń lub zaburzeń,
Å»# stanu metabolicznego pacjenta.
22
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Tachykardia komorowa z obecnością tętna
(jeśli nie ma tętna, traktuje się ją jako migotanie komór)
Podać tlen
Ocenić stan pacjenta
Niestabilny
Stabilny
Synchronizowana kardiowersja, 100 J
Usunąć przyczynę wywołującą TK
Sprawdzić rytm serca, tętno i ciśnienie tętnicze
Wykonać dostęp do żyły
Synchronizowana kardiowersja, 200 J
Wykonać 12-odprowadzenlowe EKG;
pobrać próbkę krwi dla oznaczenia
poziomu leku antyarytmicznego
Sprawdzić rytm serca, tętno i ciśnienie tętnicze
WysycajÄ…cy wlew prokainamidu
Synchronizowana kardiowersja, 360 J
z szybkością 20-50 mg/min
(przerwać wlew, gdy ustąpi TK),
Sprawdzić rytm serca, tętno i ciśnienie tętnicze
gdy występuje hipotensja lub
poszerzenie zespołu ORS o 50%
oraz wtedy, gdy podano 15 mg/kg;
Wykonać dostęp do żyły
gdy ustąpi TK, rozpocząć wlew
prokainamidu z szybkością 1-4 mg/min
Lidokaina - 1 mg/kg dożylnie w jednej dawce
i rozpocząć wlew lidokainy 2 mg/kg
(u dziecka 20-50 µg/kg/min)
Wysycający wlew lidokainy z szybkością 15 mg/min
(przerwać wlew, gdy ustąpi TK, wystąpią cechy
przedawkowania lub poda siÄ™ 3 mg/kg).
Synchronizowana kardiowersja, 360 J;
Gdy ustąpi TK, rozpocząć wlew lidokainy
dwukrotnie powtórzyć, jeśli utrzymuje się niestabilna TK
z szybkoÅ›ciÄ… 2-4 mg/min (u dzieci 20-50 µg/kg/min)
Powtórzyć pojedynczą dawkę lidokainy 0,5-1,0 mg/kg
WysycajÄ…cy wlew bretylium
i w miarę potrzeby przyspieszać wlew co 5-8 min aż do
z szybkością 0,5-1 mg/kg/min
osiągnięcia 3 mg/kg w dawce pojedynczej lub 4 mg/min we wlewie
(zwolnić w razie nudności lub spadku ciśnienia;
przerwać, jeśli ustąpi zaburzenie rytmu lub po
Synchronizowana kardiowersja, 360 J; podaniu 10 mg/kg).
Gdy ustąpi TK, rozpocząć wlew bretylium
dwukrotnie powtórzyć, jeśli utrzymuje się niestabilna TK
z szybkością 1-2 mg/min
Bretylium
Synchronizowana kardiowersja, 25-50 J
po zastosowaniu sedacji
Synchronizowana kardiowersja, 360 J;
dwukrotnie powtórzyć, jeśli utrzymuje się niestabilna TK
Prokainamid
Ewentualnie antagonista receptora beta-adrenergicznego
Synchronizowana kardiowersja, 360 J;
dwukrotnie powtórzyć, jeśli utrzymuje się niestabilna TK
Szczególne trudności
Rysunek 11.
23
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Pacjent z tachykardiÄ… nadkomorowÄ…
Ocenić stan pacjenta
Niestabilny Stabilny
Podać tlen.
Synchronizowana kardiowersja
Wprowadzić kaniulę do żyły
Usunąć przyczynę wywołującą TNK
(jeśli okazuje się to skuteczne, niepotrzebne jest dalsze leczenie)
Rozpoznać rodzaj zaburzenia rytmu
TNK z pobudzeniami nawrotnymi
WTP
Usunąć przyczynę
Rękoczyny wzmagające napięcie nerwu błędnego
Masaż zatoki szyjnej
Próba Valsalvy
Werapamil 2,5-5 mg dożylnie;
Kucanie
w miarę potrzeby powtórzyć
Odruch wykrztuśny
5 mg w ciÄ…gu 10 min
Zanurzenie twarzy w lodowato zimnej wodzie
Edrofonium 5-20 mg dożylnie
Migotanie/trzepotanie przedsionków
Adenozyna - 6 mg szybko dożylnie;
Zwolnić częstość odpowiedzi komór:
dwukrotnie powtórzyć po 12 mg co 2 min
werapamll 5-10 mg dożylnie
(u dziecka 50-100-200 µg/kg)
(u dziecka 0,075-0,150 µg/kg);
w miarę potrzeby powtórzyć 10 mg w ciągu 10-15 min
Werapamil - 5-10 mg/kg dożylnie
(u dziecka 0,075-0,150 µg/kg);
Esmolol 0,25-0,5 mg/kg dożylnie,
w razie potrzeby powtarzać po 10 mg co 10-15 min
nastÄ™pnie wlew esmololu 50-200 µg/min,
(po werapamilu ponowić rękoczyny wzmagające
regulowany stosownie do częstości pracy
napięcie nerwu błędnego)
serca i ciśnienia tętniczego
Esmolol - 0,5 mg/kg dożylnie w ciągu 1 min,
Digoksyna 0,25-0,5 mg dożylnie;
nastÄ™pnie rozpocząć wlew esmololu 100 µg/kg/min,
w miarę potrzeby powtarzać po 0,125-0,25 mg dożylnie
dostosowując szybkość wlewu do zachowania się
co 2 6 godzin do Å‚Ä…cznej dawki 0,75-1,5 mg
rytmu serca i ciśnienia tętniczego
(dawka wysycajÄ…ca dla dziecka 10 µg/kg; można
powtarzać co 2-6 godzin do Å‚Ä…cznej dawki 40-60 µg/kg)
Ewentualnie sedacja pacjenta
Konwersja rytmu:
Prokainamid w wysycajÄ…cym wlewie 20-50 mg/min
Digoksyna
(przerwać, gdy ustąpi zaburzenie rytmu, spadnie
ciśnienie lub dojdzie do poszerzenia QRS o 50%
albo osiÄ…gnie siÄ™ Å‚Ä…cznÄ… dawkÄ™ 15 mg/kg).
Prokainamid
Gdy nastąpi konwersja rytmu, rozpocząć
wlew prokainamidu 1-4 mg/min
Synchronizowana kardiowersja (rzadko potrzebna)
Elektrostymulacja rytmem narzuconym
(tylko przy trzepotaniu przedsionków)
Synchronizowana kardiowersja
Rysunek 12.
24
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Pacjent z bradykardiÄ…
Podać tlen
Usunąć przyczynę wywołującą bradykardię
(jeśli okazuje się to skuteczne, niepotrzebne jest dalsze leczenie)
Ocenić stan chorego
Stabilny
Niestabilny
Wykonać dostęp do żyły
Atropina - 0,5-1,0 mg dożylnie
(u dziecka 0,02 mg/kg) powtórzyć 1-2 razy
i/lub
efedryna 5-10 mg dożylnie
Ocenić rytm serca
Rytm zatokowy Blok serca drugiego Blok serca drugiego Blok serca
lub z Å‚Ä…cza stopnia typu Mobitz I stopnia typu Mobitz II trzeciego stopnia
Ocenić stan pacjenta Ocenić stan pacjenta
Stabilny Niestabilny Stabilny
Obserwować Powtórzyć atropinę, efedrynę Elektrostymulacja przez żyłę
Cofnęły się objawy Cofnęły się objawy
Ocenić stan pacjenta
przedmiotowe przedmiotowe
i podmiotowe i podmiotowe
Niestabilny
Stymulacja zewnętrzna
lub
Wlew izoproterenolu, poczÄ…tkowo 2 µg/mln (u dziecka 0,1 µg/kg/min),
regulować stosownie do częstości pracy serca i wysokości ciśnienia tętniczego
lub
Wlew adrenaliny, poczÄ…tkowo 2 µg/min (u dziecka 0,1 µg/kg/min),
regulować stosownie do częstości pracy serca i wysokości ciśnienia tętniczego
lub
Wlew dopaminy, poczÄ…tkowo 2,5 µg/kg/min
stosownie do częstości pracy serca i wysokości ciśnienia tętniczego
Elektrostymulacja przez żyłę
Rysunek 13.
25
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Pacjent z komorowymi skurczami dodatkowymi
Podać tlen
Usunąć przyczynę wywołującą skurcze dodatkowe
(jeśli okazuje się to skuteczne, niepotrzebne jest dalsze leczenie)
Dożylnie
Lidokaina - 1 mg/kg dożylnie w pojedynczej dawce;
powtarzać w miarę potrzeby 0,5-1,0 mg/kg co 5-8 min
aż do ustąpienia skurczów dodatkowych lub do
Å‚Ä…cznej dawki 3 mg/kg
Nadal skurcze dodatkowe Stłumienie skurczów dodatkowych
Wlew wysycajÄ…cy prokainamidu, 20-50 mg/min,
Rozpocząć wlew lidokainy 2-4 mg/min
do ustąpienia skurczów dodatkowych, spadku
(u dziecka 20-50 µg/kg/min)
ciśnienia lub cech przedawkowania w EKG
albo do Å‚Ä…cznej dawki 15 mg/kg
Nadal skurcze dodatkowe Stłumienie skurczów dodatkowych
Wlew wysycajÄ…cy bretylium, 0,5-1 µg/kg/min Rozpocząć wlew prokainamidu 1-4 mg/min
do ustąpienia skurczów dodatkowych lub do
łącznej dawki 10 mg/kg; zwolnić wlew w razie
nudności lub spadku ciśnienia
Stłumienie skurczów dodatkowych Stłumienie skurczów dodatkowych
Ewentualnie antagoniści receptorów
Rozpocząć wlew bretylium 1-2 mg/min
beta-adrenergicznych
Ewentualnie elektrostymulacja
rytmem narzuconym
Rysunek 14.
Intubacja dotchawicza
W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej chorego należy jak najszybciej
zaintubować, co znacznie ułatwia prowadzenie wentylacji, umożliwia podawanie tlenu,
chroni przed aspiracją treści pokarmowej do płuc oraz rozdęciem żołądka. W czasie
resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy jak najszybciej rozpocząć wentylację 100%
tlenem.
26
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Dostęp dożylny i inne drogi dostępu
Pewny dostęp dożylny powinien być założony jak najszybciej w czasie postępowania
resuscytacyjnego, aby bez znacznego opóz
nienia można było podawać leki działające na
układ krążenia, a w razie potrzeby także substancje buforujące i płyny infuzyjne. W CPR
nigdy nie wolno podawać domięśniowo lub podskórnie leków działających na układ
krążenia, gdyż z powodu skrajnej centralizacji krążenia nie docierają one do krążenia
centralnego.
Sposoby dostępu dożylnego
1. Dostęp do żył obwodowych  najczęściej wybiera się żyłę na ramieniu lub żyłę
szyjną zewnętrzną, żyłę udową. W czasie postępowania resuscytacyjnego lek
wstrzyknięty do żyły w dole łokciowym osiąga swoje maksymalne stężenie w dużych
tętnicach po około 2 do 3 min. Dlatego po wstrzyknięciu leku naczynie należy
przepłukać 20 ml soli fizjologicznej.
2. Dostęp do żył centralnych (żyła szyjna zewnętrzna lub wewnętrzna, żyła
podobojczykowa, żyła udowa)  w porównaniu z żyłą obwodową iniekcja do jednej
z żył centralnych charakteryzuje się szybszym uzyskaniem maksymalnego stężenia
leku w dużych tętnicach, a tym samym prowadzi do szybszego i silniejszego działania
farmakologicznego.
Wady dostępu centralnego:
Ż# trudna technika zakładania,
Ż# możliwość wystąpienia poważnych powikłań (odma płucna lub krwawienia),
Ż# konieczność przerwania resuscytacji na czas założenia wkłucia.
3. Dooskrzelowe podanie leków (metoda alternatywna)  jeżeli nie uda się założyć
cewnika dożylnego, a pacjent jest zaintubowany, niektóre leki można podać przez
rurkÄ™ dotchawiczÄ…:
Å»# adrenalina,
Å»# atropina,
Å»# lidokaina,
Å»# bretylium,
Å»# nalokson.
Zasadniczo leki można podawać przez rurkę dotchawiczą tylko wtedy, gdy brak jest
dostępu do żyły. Powinno się również pamiętać, że dooskrzelowo nie wolno podawać
27
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
leków, które mogą uszkadzać tkanki. Nie wolno podawać dooskrzelowo
wodorowęglanu sodu.
Dawka leków podawana dooskrzelowo powinna być dwa razy wyższa od ogólnie
przyjętej dawki dożylnej. Taką dawkę należy rozcieńczyć w 10 ml 0,9% NaCl i za
pomocą cewnika stosowanego do odsysania podać przez rurkę dotchawiczą do drzewa
oskrzelowego. Potem należy wykonać 5 sztucznych oddechów, aby uzyskać
rozprzestrzenianie siÄ™ leku.
4. Wstrzyknięcie dosercowe (w wyjątkowych sytuacjach)  dosercowe wstrzyknięcie
adrenaliny  ze względu na związane z nim znaczne ryzyko i trudności techniczne
wykonania  jest obecnie stosowane rzadko, gdy nie można uzyskać żadnego
dostępu dożylnego oraz gdy niemożliwe jest także wykonanie intubacji dotchawiczej
i dotchawicze podanie leków.
Powikłania to:
Ż# odma opłucnowa,
Ż# uszkodzenie tętnicy wieńcowej,
Ż# zbyt długa przerwa w zewnętrznym masażu serca,
Ż# zaburzenia rytmu serca oporne na leczenie w przypadku wstrzyknięcia leku do
mięśnia sercowego.
5. Podanie leków do guzowatości kości piszczelowej (wcześniaki, noworodki, niemowlęta
 przy braku możliwości założenia linii dożylnej).
28
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
4. Leki stosowane podczas resuscytacji
Jeśli podstawowe czynności resuscytacyjne w krótkim czasie nie przywracają własnego
spontanicznego krążenia albo nie może być ono utrzymane, należy podać odpowiednie
leki, które:
Ż# zwiększają przepływ wieńcowy i mózgowy,
Å»# leczÄ… i zapobiegajÄ… zaburzeniom rytmu serca,
Ż# wzmacniają czynność serca po skutecznej resuscytacji.
Głównie stosowane leki to:
Å»# adrenalina,
Å»# atropina,
Å»# lidokaina,
Ż# wodorowęglan sodu.
Adrenalina
Jej działanie polega na pobudzaniu receptorów alfa-adrenergicznych, powoduje skurcz
naczyń obwodowych i wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie, zwiększa przepływ
w krążeniu wieńcowym i mózgowym. Standardowe dawkowanie adrenaliny przy
zatrzymaniu akcji serca to: dawka poczÄ…tkowa  1 mg, kolejne dawki  1 mg co
3 do 5 min. Nie określono najwyższej maksymalnej dawki adrenaliny podawanej w czasie
postępowania resuscytacyjnego, należy ją podawać w powtarzających się dawkach tak
długo, aż nie uzyska się powrotu spontanicznej czynności serca lub nie przerwie
postępowania resuscytacyjnego.
Adrenalinę należy podać dożylnie możliwie jak najszybciej po rozpoczęciu zewnętrznego
masażu serca. Jeśli nie ma dostępu do żyły, może być podana dooskrzelowo. Nie należy
czekać z podaniem leku na wynik badania EKG, gdyż narastająca kwasica metaboliczna
może zmniejszyć działanie adrenaliny.
Nie należy podawać adrenaliny, jeżeli w EKG stwierdza się migotanie komór, które
niezwłocznie należy przerwać defibrylacją.
Atropina
Blokuje muskarynowe receptory cholinergiczne i zmniejsza w ten sposób wpływ nerwu
błędnego na serce, zwłaszcza na komórki węzłów. Następnie zwiększa automatyzm
węzłów zatokowego i przedsionkowo-komorowego oraz szybkość przewodzenia
29
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
przedsionkowo-komorowego. Przyspiesza akcjÄ™ serca w bradykardii zatokowej i blokach
przedsionkowo-komorowych wyższego stopnia. Atropina jest skuteczna przede wszystkim
w istotnej hemodynamicznie bradykardii wywołanej zwiększonym napięciem nerwu
błędnego (np. w czasie bólu) lub hipoksji.
Wskazania:
Ż# asystolia wywołana stymulacją nerwu błędnego lub hipoksją,
Å»# istotna hemodynamicznie bradykardia zatokowa,
Å»# blok przedsionkowo-komorowy.
Atropina nie jest skuteczna w asystolii lub rozkojarzeniu elektromechanicznym
wywołanym postępującym, niedokrwiennym uszkodzeniem mięśnia sercowego.
Dawkowania atropiny:
Ż# początkowo 1 mg dożylnie,
Å»# w razie potrzeby dawkÄ™ powtarza siÄ™ do 3 mg lub 0,04 mg/kg.
Lidokaina
Lek zmniejsza pobudliwość mięśnia sercowego, hamując kanały sodowe, podwyższa próg
migotania komór wywierając jedynie niewielki wpływ na szybkość przewodzenia
i repolaryzacjÄ™.
Wskazania:
Ż# z wyboru w leczeniu dodatkowych pobudzeń komorowych i częstoskurczów
komorowych,
Å»# w ostrym zawale serca,
Ż# profilaktycznie w migotaniu komór.
Dawkowanie lidokainy w migotaniu komór lub częstoskurczu komorowym bez tętna po co
najmniej 4 nieskutecznych próbach defibrylacji:
Å»# 1,5 mg/kg jako bolus i.v.,
Ż# w razie potrzeby dodatkowe wstrzyknięcie 1,5 mg/kg przez 3 do 5 min.
Amiodaron (Cordarone, Opacorden)
Jest to lek blokujący kanały potasowe, obniżający próg defibrylacji i dodatkowo
wywierający silne działanie przeciwarytmiczne. Zmniejsza opór obwodowy naczyń
przeciwdziałając presyjnemu wpływowi adrenaliny. Skuteczny w:
Ż# złośliwej arytmii komorowej,
30
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Ż# wtórnym prewencyjnym działaniu w ostrym zawale mięśnia sercowego,
Ż# niewydolności serca,
Å»# pierwotnych komorowych zaburzeniach rytmu,
Ż# migotaniu komór w okresie przedszpitalnym.
Dawkowanie:
Å»# 300 mg jako bolus i.v.
Wodorowęglan sodu
Do niedawna uważany za podstawowy lek stosowany podczas resuscytacji. Obecnie nie
jest zalecany ze względu na wątpliwe korzyści i duże niebezpieczeństwo stosowania. Był
stosowany w celu wyrównania kwasicy metabolicznej rozwijającej się po zatrzymaniu
krążenia. Na tej drodze miał zwiększać skuteczność defibrylacji i poprawiać wrażliwość
serca na działanie amin katecholowych.
W przypadku stosowania wodorowęglanu sodu istnieje niebezpieczeństwo nasilenia
kwasicy wewnątrzkomórkowej. Podanie nadmiernej dawki wodorowęglanu sodu może
powodować hipernatremię, hiperosmolarność i prowadzić do zasadowicy metabolicznej.
Obecnie nie jest zalecany jako lek podawany rutynowo w czasie resuscytacji krążeniowo-
oddechowej z wyjÄ…tkiem kwasicy metabolicznej.
Podawany:
Ż# podczas przedłużającego się zatrzymania akcji serca,
Ż# w razie wcześniej występującej kwasicy metabolicznej lub po przedawkowaniu
trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych albo fenobarbitalu,
Ż# podczas zatrzymania akcji serca wywołanego hyperkalemią.
W tych sytuacjach wodorowęglan sodu jest zalecany i skuteczny.
Dawkowanie
Po upływie 10 min od zatrzymania krążenia należy podać 50 mmol. W razie braku
skuteczności można po upływie kolejnych 10 min podać kolejny wlew w dawce
0,5 mmol/kg, ale najlepiej z możliwością kontroli stanu równowagi kwasowo-zasadowej
i gazometrii krwi.
Wapń
Przez długi czas był podawany rutynowo podczas resuscytacji. Zwiększa kurczliwość
mięśnia sercowego i jego automatyzm, ale także pobudliwość. Obecnie zaliczony do III
31
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
klasy użyteczności leków stosowanych w postępowaniu resuscytacyjnym. Nie należy go
podawać rutynowo.
Powinien być stosowany:
Å»# w hyperkalemii,
Å»# w hipokalcemii,
Ż# po przedawkowaniu antagonistów kanału wapniowego.
Dawkowanie:
Å»# 5 8 ml 10% glukonianu wapnia,
Å»# 2 4 ml/kg chlorku wapnia.
W razie potrzeby dawkę można powtórzyć.
Magnez
Niedobór magnezu we wnętrzu komórek powoduje zwiększenie pobudliwości mięśnia
sercowego i sprzyja występowaniu komorowych zaburzeń rytmu serca.
Dlatego u wszystkich pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego zaleca się
oznaczenie magnezu i uzupełnienie w razie potrzeby. Podanie magnezu powoduje
ustąpienie dodatkowych pobudzeń komorowych nie tylko w hipomagnezemii, ale przy
prawidłowych stężeniach magnezu w surowicy.
Dawkowanie magnezu w migotaniu komór nawracającym lub opornym na leczenie
 1 2 g siarczanu magnezu bolus i.v.
32
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
5. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci (odrębności)
Główne zasady dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci nie różnią się od
tych, które obowiązują u osób dorosłych, ale istnieją pewne odmienności fizjologiczne,
inne proporcje ciała oraz inne przyczyny zatrzymania krążenia. Do zatrzymania akcji
serca u dorosłego najczęściej dochodzi z przyczyn kardiologicznych, natomiast
zatrzymanie akcji serca u dzieci prawie zawsze jest wywołane pierwotnymi zaburzeniami
oddechowymi prowadzącymi do hipoksji i w jej następstwie do zatrzymania akcji serca.
Najczęstszą przyczyną niedrożności dróg oddechowych u dziecka jest zapadnięcie języka.
Jeżeli w jamie ustnej znajduje się ciało obce, należy je usunąć.
Postępowanie praktyczne:
Ż# 5 uderzeń w plecy,
Ż# 5 uciśnięć klatki piersiowej,
Ż# sprawdzenie, czy w jamie ustnej znajduje się ciało obce, jeżeli tak  należy je
usunąć,
Ż# udrożnienie dróg oddechowych i rozpoczęcie sztucznego oddychania,
Ż# jeżeli ciało obce nie zostało usunięte  cykliczne powtarzanie wszystkich czynności
powtarzać, aż do osiągnięcia oczekiwanego skutku.
Oddychanie
Jeżeli dziecko nie oddycha, natychmiast wentylować:
Ż# dzieci poniżej jednego roku życia  5 wdmuchnięć powietrza metodą usta usta lub
usta nos;
Ż# dzieci powyżej 1 roku życia  5 wdmuchnięć powietrza metodą usta usta,
Ż# w niektórych przypadkach wystarczą 2 3 wdechy, aby przywrócić własną czynność
oddechowÄ…;
Ż# czas wydechu powinien wynosić 1 1,5 s, więc należy wykonywać go powoli, żeby nie
spowodować rozdęcia żołądka i zwracania treści pokarmowej. Jeżeli klatka piersiowa
się nie unosi, należy ponownie skontrolować drożność dróg oddechowych.
Rozpoznanie zatrzymania akcji serca
Brak tętna u małych dzieci można stwierdzić, badając palcami tętnicę ramienną,
u starszych dzieci  tętnicę szyjną lub tętnicę udową. Jeżeli dziecko nie odzyskuje
przytomności podczas sztucznego oddychania i nie udaje się wyczuć tętna przez 10 s, to
33
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
należy wykonać zewnętrzny masaż serca. U noworodków nawet wtedy, gdy wyczuwalne
jest tętno, ale akcja serca jest wolniejsza niż 60/min.
Sposób uciskania klatki piersiowej
Małe dzieci  punkt ucisku znajduje się na mostku o szerokości palca poniżej linii
łączącej brodawki piersiowe. W tym miejscu uciska się mostek u noworodka, u małych
dzieci 2 3 palcami, powodując ugięcie klatki piersiowej o około 2 cm. Częstość uciśnięć
wynosi 100/min. Po każdym uciśnięciu klatka powinna powrócić do pozycji wyjściowej.
Liczba uciśnięć do wdechu wynosi 5 : 1.
U dzieci starszych punkt ucisku ustala się w taki sam sposób jak u dorosłych, a mostek
obniża się pod wpływem ucisku o 2,5 do 4 cm.
34
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
6. Leczenie po resuscytacji
W trzecim okresie postępowania resuscytacyjnego należy rozpocząć intensywne leczenie
poresuscytacyjne.
Uszkodzenie mózgu po resuscytacji jest częste, rozległość tych zaburzeń zależy przede
wszystkim od czasu trwania zatrzymania krążenia, czasu rozpoczęcia i jakości
postępowania resuscytacyjnego oraz od dalszego leczenia po resuscytacji. Należy również
ustabilizować czynność pozostałych narządów, zwłaszcza układów krążenia
i oddechowego.
Patofizjologia uogólnionego niedokrwienia mózgu
Zatrzymanie krążenia powoduje uogólnione niedokrwienie mózgu, co oznacza, że nagle
ustaje przepływ krwi i zaopatrzenie mózgu w tlen. Doprowadza to w czasie kilku minut do
wystąpienia zaburzeń funkcji mózgu, a następnie do uszkodzenia tkanki mózgowej.
Uogólnione niedokrwienie mózgu może być zarówno nieodwracalne, jak i odwracalne.
Zależy to od:
Ż# czasu zatrzymania krążenia,
Ż# temperatury ciała w momencie zatrzymania krążenia,
Å»# wieku pacjenta,
Ż# ciśnienia śródczaszkowego,
Ż# ciśnienia tętniczego bezpośrednio po resuscytacji.
Nieodwracalne uogólnione niedokrwienie mózgu po resuscytacji występuje, gdy nie
następuje reperfuzja mózgu, ponieważ ciśnienie śródczaszkowe jest wyższe od ciśnienia
tętnicy szyjnej. Następstwem jest śmierć mózgu z martwicą całego mózgowia.
W przypadku odwracalnego uogólnionego niedokrwienia mózgu po przywróceniu
krążenia następuje niejednorodna reperfuzja mózgu. Czynność mózgu  zależnie od
rozległości uszkodzeń strukturalnych  może powrócić częściowo lub całkowicie. Może
także wystąpić nieodwracalne uszkodzenie mózgu, przede wszystkim nowej kory
z martwicą kory mózgowej (zespół apalliczny). Neurony są bardziej wrażliwe na
niedokrwienie niż komórki gleju lub komórki śródbłonka. Także neurony różnią się
między sobą wrażliwością na niedokrwienie. Rozmiar uszkodzenia neuronów po
niedokrwieniu mózgu z następową reperfuzją nie jest tylko wynikiem początkowego
35
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
niedotlenienia, ale zależy także od wtórnych zmian powstałych w okresie
poresuscytacyjnym.
Można wyróżnić cztery rodzaje mózgowych zaburzeń reperfuzyjnych:
Ż# zjawisko braku reperfuzji  to brak reperfuzji po zatrzymaniu krążenia mózgowego,
mimo przywróconego dopływu krwi do mózgu. Główną przyczyną jest agregacja
składników morfotycznych krwi i zwiększenie lepkości krwi zalegającej. Deficyt
reperfuzji zależy od stopnia wypełnienia naczyń mózgowych, czasu trwania
niedokrwienia i od wysokości lokalnego ciśnienia perfuzji;
Ż# wczesną hipoperfuzję po niedokrwieniu  po długim okresie niedokrwienia
z zahamowaniem przemian metabolicznych i depolaryzacji błony komórkowej
reperfuzja może wywołać cytotoksyczny obrzęk mózgu po niedokrwieniu. Wzrost
ciśnienia śródczaszkowego w przebiegu znacznego obrzęku mózgu może być
przyczynÄ… jego zmniejszonego ukrwienia;
Ż# opóz
nioną hipoperfuzję po niedokrwieniu  najczęściej po przywróceniu perfuzji
mózgowej całkowite ukrwienie mózgu zwiększa się na 15 30 min w następstwie
kwasiczego porażenia naczyń. Następuje przekrwienie mózgu. Po tym czasie
ukrwienie mózgu zmniejsza się poniżej wartości przed niedokrwieniem i nie udaje się
go poprawić żadnymi środkami farmakologicznymi, łącznie z lekami podwyższającymi
ciśnienie (mechanizmy do końca nieznane);
Ż# zwiększony metabolizm po niedokrwieniu  we wczesnym okresie po niedokrwieniu
poziom przemiany materii w mózgu rośnie powyżej normy. Czynnikami sprzyjającymi
jest zwiększona aktywność drgawkowa po niedokrwieniu a częściowo także
rozprzężenie przemian fosforylacji tlenowej. Głównym zagrożeniem zwiększonego
metabolizmu jest hipoksja po niedokrwieniu spowodowana zaburzeniem proporcji
pomiędzy metabolizmem mózgu a jego ukrwieniem. Oznacza to, że zwiększeniu
przemiany materii w mózgu nie towarzyszy odpowiedni wzrost jego ukrwienia.
Postępowanie ochraniające mózg po resuscytacji
Wszyscy pacjenci po resuscytacji umieszczani sÄ… na oddziale intensywnej terapii (OIT),
ponieważ w pierwszych godzinach po resuscytacji istnieje większe zagrożenie powikłań
krążeniowych lub ponownego zatrzymania krążenia (nawet tych, którzy odzyskali
przytomność). U pacjentów nieprzytomnych zaczyna się intensywne leczenie ze
szczególnym uwzględnieniem mózgu.
Postępowanie praktyczne:
Ż# RTG klatki piersiowej  wykluczenie uszkodzeń powstałych podczas postępowania
resuscytacyjnego, odmy, złamania żeber,
36
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Ż# kontrola ciśnienia tętniczego i wyrównywanie objętości krwi krążącej,
Ż# średnie ciśnienie tętnicze około 90 mmHg lub nieco wyższe,
Ż# płyny krwiozastępcze  10 ml/kg,
Ż# leki o działaniu wazopresyjnym inotropowym, rozszerzające naczynia, zależnie od
wskazań,
Ż# unieruchomienie pacjentów w stanie śpiączki, podanie środków zwiotczających
mięśnie, oddech kontrolowany, przy podwyższonym ciśnieniu mózgowym, uniesieniu
klatki piersiowej o 30o,
Å»# analgezja, anestezja, profilaktyka i leczenie drgawek: barbiturany, benzodiazepiny,
fenytoina,
Å»# oddech kontrolowany paCO2 30 35 mmHg, paO2 100 mmHg,
Ż# należy utrzymać wartość pH krwi pomiędzy 7,3 7,6,
Å»# parametry krwi:
" hematokryt 30 35%,
" prawidłowe stężenie elektrolitów w surowicy,
" ciśnienie osmotyczne powyżej 15 mmHg lub stężenia albumin w surowicy 3g/dl,
" stężenie glukozy we krwi w granicach normy, unikać hiperglikemii,
Ż# utrzymanie prawidłowej temperatury ciała (zapobiegać hipertermii).
Badanie tomografii komputerowej  wykluczyć podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.
Należy obserwować objawy kliniczne (konsultacje neurologiczne). Nie wykonuje się
rutynowo pomiaru ciśnienia śródczaszkowego po resuscytacji, ponieważ rzadko obrzęk
mózgu jest tak duży, że doprowadza do znacznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
37
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
7. Postępowanie z poszkodowanym nieprzytomnym
oddychajÄ…cym spontanicznie
Utrata przytomności
Przytomność jest to całość procesów umożliwiających prawidłowe spostrzeganie,
skupianie uwagi i uprzytamnianie sobie wydarzeń. Przy utracie przytomności
spostrzeganie  podobnie jak we śnie  jest zniesione. Różnica polega na tym, że
śpiącego można w każdej chwili obudzić, podczas gdy nieprzytomnego nawet silne
bodz
ce (akustyczne, optyczne, bólowe) nie przywracają wcale albo bardzo nieznacznie do
przytomności. Przy utracie przytomności dochodzi do uszkodzenia tych okolic mózgu,
które zawiadują świadomością. Uszkodzenie może być odwracalne i świadomość powraca
po pewnym czasie. Stan głębokiej nieprzytomności określa się mianem śpiączki. Przy
utracie przytomności bywają wygaszone niektóre odruchy obronne, podświadomie
zawsze obecne u człowieka zdrowego (kaszel, odruch połykowy). Odruchy obronne
chronią organizm m.in. przed zachłyśnięciem. Ich brak może doprowadzić
u nieprzytomnego do aspiracji do dróg oddechowych wymiocin i ciał obcych. Stan
nieprzytomności sprzyja zapadaniu się języka (w wyniku zmniejszenia napięcia mięśni)
i obturacji górnych dróg oddechowych.
Przyczyny utraty przytomności:
Ż# uraz głowy,
Ż# obniżenie prężności tlenu we krwi,
Å»# zaburzenia przemiany materii,
Å»# zatrucia,
Å»# drgawki,
Ż# porażenie prądem elektrycznym,
Ż# udar mózgu,
Ż# wychłodzenie,
Å»# udar cieplny.
Rozpoznanie utraty przytomności:
Ż# brak reakcji na pytania (brak nawiązania kontaktu słownego),
Å»# brak reakcji na standardowe bodz
ce bólowe,
Ż# zmniejszenie napięcia mięśni.
38
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Niebezpieczeństwa:
Ż# obturacja górnych dróg oddechowych,
Å»# aspiracja,
Ż# narażenie na uraz wtórny (upadek z wysokości, najechanie przez pojazd).
Postępowanie w przypadku utraty przytomności
1. Ewakuacja poszkodowanego z rejonu zagrożenia i ochrona przed dodatkowymi
szkodliwymi czynnikami.
2. Utrzymanie lub przywrócenie oddechu (kontrola oddechu):
Ż# osłuchiwanie lub wyczucie przepływu powietrza uchodzącego z ust lub nosa
nieprzytomnego,
Ż# obserwacja ruchów oddechowych klatki piersiowej i nadbrzusza,
Ż# wyczuwanie ruchów oddechowych (ułożenie dłoni na klatce piersiowej
i nadbrzuszu),
Ż# obserwacja zabarwienia skóry (małżowiny uszne, czerwień wargowa, płytki
paznokciowe).
3. Jeżeli nieprzytomny oddycha prawidłowo (12 20 razy na min), układa się go
w pozycji bocznej ustalonej (po czym ponownie ocenia siÄ™ oddech).
4. Jeżeli nieprzytomny nie oddycha (ale ma zachowane tętno), rozpoczynamy wentylację
zastępczą (przy ułożeniu na wznak).
Ułożenie pacjenta nieprzytomnego
Odpowiednie ułożenie ciała poszkodowanego umożliwia prowadzenie czynności
ratunkowych, zmniejsza ból u pacjenta po wypadku oraz ułatwia m.in. oddychanie.
Najlepsze ułożenie to takie, które zaspokaja potrzeby i życzenia poszkodowanego.
1. Ułożenie na wznak (z cienką poduszką pod głową)  jest to pozycja relaksowa,
wykorzystywana w czasie CPR.
2. Ułożenie na boku  pozycja boczna ustalona, bezpieczna. Stosuje się u pacjentów
nieprzytomnych, oddychających spontanicznie z prawidłową czynnością serca. Usta
znajdują się w najniższym punkcie, umożliwiając pacjentowi swobodne oddychanie
i ewakuacjÄ™ wydzieliny i wymiocin.
3. Ułożenie na wznak z wałkiem pod kolanami  stosuje się je w przypadkach zranień
jamy brzusznej i bólów brzucha. Wałek pod kolana powinien mieć średnicę ok. 30 cm.
Efekt rozluz
nienia powłok brzusznych można osiągnąć przez uniesienie wezgłowia.
4. Ułożenie przeciwwstrząsowe.
5. Ułożenie z uniesionym tułowiem  wykorzystuje się przy niewielkiej duszności
i stanach charakteryzujących się przekrwieniem głowy (ułożenie z wyboru przy
obrażeniach czaszkowo-mózgowych, którym nie towarzyszy utrata przytomności).
6. Ułożenie półsiedzące  stosowane przy ciężkiej duszności.
39
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Zabezpieczenia transportowe:
1. Ocena funkcji życiowych.
2. Podjęcie działań ratunkowych (udrożnienie dróg oddechowych, CPR).
3. Zatamowanie krwotoku.
4. Prowadzenie tlenoterapii.
5. Ocena (monitorowanie) funkcji życiowych.
6. Stabilizacja kręgosłupa szyjnego (kołnierz Schanza, Jacksona, WIZ-LOC).
7. Ochrona przed utratą ciepła lub przegrzaniem.
8. Zabezpieczenie całego kręgosłupa (deska).
9. Założenie opatrunku.
10. Unieruchomienie złamań.
11. Prowadzenie dokumentacji ratunkowej.
12. Zabezpieczenie zużytego sprzętu medycznego.
13. Zabezpieczenie miejsca wypadku (usunięcie śladów krwi, wydzielin ciała, fragmentów
tkanek ludzkich, zwłok).
Skala śpiączek wg Glasgow (GCS)
Skala do oceny zaburzeń stopnia świadomości
1. Otwieranie oczu:
Å»# spontaniczne 4
Ż# na głos 3
Ż# na ból 2
Å»# brak 1
2. Odpowiedz
słowna:
Å»# zorientowany 5
Å»# zdezorientowany 4
Ż# nieadekwatne słowa 3
Ż# niezrozumiałe dz
więki 2
Å»# brak 1
3. Odpowiedz
ruchowa:
Å»# ruchy celowe 6
Ż# ruchy obronne na ból 5
Ż# ruch ucieczki na ból 4
Ż# ruch zgięcia na ból 3
Ż# ruch prostowania na ból 2
Å»# brak 1
SUMA: 1 + 2 + 3 = rozpiętość skali 3 15 punktów (minimum 3 pkt, maksimum 15 pkt)
40
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Bibliografia
1. Adamska-Dyniewska H., 1996: Leki współczesne, które warto znać, Wydawnictwo
Towarzystwa Terapii Monitorowanej, A
ódz
.
2. Crawford M. H., 1997: Kardiologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
3. Larsen A., 2003: Anestezjologia, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław.
4. Myers A. R., 1995: Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,
Wrocław.
41
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Literatura podstawowa
1. Plantz S. H., J. N. Adler, 2000: Medycyna ratunkowa, Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner, Wrocław.
Literatura dodatkowa
1. Kamiński B., Dziak A., 1996: Doraz
na pomoc lekarska, PZWL, Warszawa.
2. Medycyna Intensywna i Medycyna Ratunkowa, kwartalnik Urban & Partner,
1998 2004.
42


Wyszukiwarka