Ból i depresja u pacjentów
dializowanych
KURS  DIALIZOTERAPIA
2012
Dr n. med. Mariusz Kusztal
Ból - definicja
Nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie
towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu
uszkodzeniu.
Jest wysoce subiektywnym objawem, jego odczuwanie jest
zdecydowanie osobiste i indywidualne
ostry przewlekły
Def. Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (IASP)
. DobrogowskiJ, Wordliczek J.: Ból przewlekły. Medyczne Centrum
Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002
Skale oceny stopnia natężenia bólu
" Wizualna  tzw. skala wzrokowo 
analogowa (ang. Visual Analogue Score - VAS).
Posługując się linijką długości 10 cm, określa się
natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza
całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy
ból, jaki można sobie wyobrazić.
" schematy twarzy wyrażających różne
nasilenie bólu. The Wong-Baker Faces Pain
Rating Scale jest odmianÄ… stosowanÄ… u dzieci
Skale oceny stopnia natężenia bólu
" Werbalna  oceniająca ból w sposób opisowy.
W skali tej chory może opisywać ból posługując
siÄ™ czterema stopniami jako:
brak bólu, ból słabydodatkowo, stopień piąty  ból nie do zniesienia.
" Numeryczna  oceniająca ból w skali
liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10
najsilniejszy ból, jaki chory może sobie
wyobrazić.
Ból
" ból przewlekły - utrzymuje się >3 miesiące,
ma charakter uporczywy lub nawracajÄ…cy,
" jego opanowanie wymaga stałego leczenia
przeciwbólowego
" Obniża jakość życia
4ðNa ból przetrwaÅ‚y uskarża siÄ™ wedÅ‚ug różnych autorów
od 50 do 75% pacjentów hemodializowanych Am J Kidney
Dis, 42:1239-1247, 2003
4ðU ponad 19 % pacjentów ból ma charakter
polietiologiczny (badania własne zespołu N=205)
Ból przewlekły - etiologia
1. Ból pochodzenia mięśniowo-szkieletowego
- kostno-stawowy 19%
- wywołany zmianami osteoporotycznymi 12%
- spowodowany osteodystrofiÄ… nerkowÄ… 12%
2. ZwiÄ…zany z procedurÄ… hemodializy 14%
3. Neuropatyczny spowodowany neuropatiÄ… obwodowÄ… 13%
4. Ból spowodowany choroba naczyń obwodowych 10%
5. Ból z zespole kanału nadgarstka 2%
6. Ból dławicowy
7. Inne przyczyny bólu: 19%
wielotorbielowatość nerek
nowotwory
kalcyfikacja
pourazowy
Bóle bezpośrednio związane z zabiegiem
hemodializy
" bóle głowy
" bolesne skurcze podudzi
" ból związany z nakłuwaniem
przetoki tętniczo-żylnej
Bóle bezpośrednio związane z zabiegiem
hemodializy  ból głowy
" może być jednym z objawów łagodnej postaci zespołu
niewyrównania, której może też towarzyszyć ból w klatce
piersiowej oraz bolesne kurcze mięśni łydek.
" W zespole niewyrównania ból głowy w wyniku przesunięć wodno-
elektrolitowych jest związany z gwałtownym wzrostem
zawartości wody w CUN, która przemieszcza się z osocza krwi do
tkanki mózgowej.
" W przypadku pacjentów pijących kawę może być objawem
zmniejszenia poziomu kofeiny we krwi (poziom kofeiny ulega
podczas dializy gwałtownemu obniżeniu)
" Hipertonia dializacyjna - przyczynami wzrostu nadciśnienia w
czasie dializy mogą być: hiperkalcemia dializacyjna,
hipoglikemia dializacyjna, hipowolemia względna lub
bezwzględna z paradoksalnym wyrzutem katecholamin i
niedokrwieniem mózgu oraz wydializowanie się leków
hipotensyjnych
Bóle bezpośrednio związane z zabiegiem
hemodializy  ból głowy
" Ból głowy zalezny od hemodializy rozpoczyna się w czasie zabiegu
hemodializy i ustepuje przed 24 godzinami, ma charakter pulsujÄ…cy
i najczęściej umiarkowane natężenie oraz lokalizację czołowo-
skroniowÄ….
" Bóle głowy mogą ponadto towarzyszyć zaburzeniom
elektrolitowym, np. hiponatremii (120 mEq/l) na skutek
zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, hiperkalcemii, której
mogą towarzyszyć kurczowe bóle brzucha .
" Hipoglikemia dializacyjna jako przyczyna hipertonii i bólu głowy w
czasie dializy występuje u pacjentów leczonych beta-blokerami, u
cukrzyków, u osób głodujących oraz z uszkodzeniem wątroby.
" Przyczyną bólu głowy o dużym nasileniu, pojawiającym się w trakcie
sesji dializacyjnej może być też krwiak podtwardówkowy,
podpajęczynówkowy.
Bóle bezpośrednio związane z zabiegiem
hemodializy - skurcze mięśni podudzi (5 do 80 %)
" przeważnie w drugiej połowie hemodializy, najczęściej
u pacjentów, u których występuje w czasie hemodializy
niedociśnienie tętnicze (jako skutek zbyt gwałtownego
zmniejszenia objętości krwi krążącej)
" z powodu osiągniętej w trakcie zabiegu zbyt niskiej
masy ciała, poniżej wyznaczonej  suchej masy ciała .
" Innym powodem może być stosowanie płynów
dializacyjnych zawierajÄ…cych niskie poziomy sodu
Ból przewlekły - podział
żð wywoÅ‚any przez choroby podstawowe, które
doprowadziły do SNN
(polineuropatia obwodowa DM, amyloidoza, ADPKD)
żð wynikajÄ…cy z chorób współistniejÄ…cych
(nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń obwodowych, neuropatyczny lub
niedokrwienny np. neuropatia cukrzycowa czy miażdżyca zarostowa
kończyn dolnych)
żð towarzyszÄ…cy przewlekÅ‚ym powikÅ‚aniÄ… hemodializoterapii
(np. zespół kanału nadgarstka, polineuropatia mocznicowa)
żð pojawiajÄ…cy siÄ™ tylko w czasie zabiegu hemodializy i
ustające w dni między dializami (ból w okolicy przedramienia
lub ramienia z obecną przetoką, związany z wkłuciem igieł
dializacyjnych, ból związany ze skurczami mięśni podudzi)
Ból przewlekły  kostno-stawowy
Chrakterystyka:
-częsty; jego nasilenie zwiększa się wraz z czasem
dailizoterapii
-dializowani mają częściej poczucie bólu somatycznego
" amyloidoza (odkładanie się beta-2-mikroglobuliny) -
dotyczy kończyny górnej (zapalenie stawu
ramiennego, zespół cieśni nadgarstka, zapalenie
pochewki ścięgna zginaczy) lub kręgosłupa
(spondyloartropatia destrukcyjna, guz rzekomy
okostnej, zewnątrzoponowe złogi amyloidu), a także
może być przyczyną pojawienia się patologicznych
złamań w następstwie torbieli kostnych.
Ból przewlekły  Amyloidoza dializacyjna (1)
" Klinika: zespół kanału nadgarstka, torbiele kostne,
spondyloartropatie i złamania patologiczne.
" Najczęściej - zespół kanału nadgarstka, należy do
mononeuropatii - ucisk na nerw pośrodkowy w zwężonym
przez złogi amyloidu kanale nadgarstka.
" Częściej w kończynie zawierającej przetokę tętniczo-żylną,
może występować obustronnie.
" Kliniczna i radiologiczna manifestacja pojawia się póz
no,
bo po 5-10 latach dializoterapii. Częstość występowania
zwiększa się wraz z czasem leczenia nerkozastępczego (u
73% chorych > 10 lat).
Ból przewlekły  Amyloidoza dializacyjna (2)
Zespół cieśni kanału nadgarstka
" Pierwsze objawy : napadowe bolesne parestezje
czuciowe w obrębie nadgarstka, kciuka, palca
wskazującego, środkowego i promieniowej powierzchni
palca czwartego.
" Wzrost objętości płynu zewnątrzkomórkowego pomiędzy
dializami prowadzi do obrzęku kanału nadgarstka i ucisku
na nerw pośrodkowy, co staje się przyczyną
uporczywych bólów u tych pacjentów
" Dolegliwości bólowe stopniowo obejmują przedramię,
ramiÄ™ i bark, nasilajÄ…c siÄ™ podczas snu i budzÄ…c chorego
w nocy
Ból przewlekły  Amyloidoza dializacyjna (3)
Diagnostyka różnicowa
" mononeuropatia cukrzycowa , mocznicowa
" zespół podkradania z tętnicy promieniowej związany z
obecnością przetoki tętniczo-żylnej,
" sama przetoka może prowadzić do bolesnej
neuropatii niedokrwiennej
" Przy różnicowaniu artralgii barkowej -
nieskrobiawicze zapalenie kaletki maziowej lub
ścięgna, radikulopatia szyjna, septyczne zapalenie
stawu barkowego, depozycja kryształów
hydroksyapatytów
Ból przewlekły  kostno-stawowy
W osteodystrofii nerkowej
" Częsty w postaciach z wysokim obrotem kostnym
(włóknisto-torbielowatego zapalenia kości) i
mieszanej chorobie kości.
" WyjÄ…tkowo rzadko - osteodystrofia nerkowa z
niskim obrotem kostnym -adynamiczna choroba
kości
Ból przewlekły w osteodystrofii nerkowej
Obraz kliniczny
" zwapnienia przerzutowe z odkładaniem się złogów
wapnia w okolicy okołostawowej z dużym nasileniem
dolegliwości bólowych,
" torbiele kostne
" bolesne miopatie
zwapnienia metastatyczne tkanek miękkich
/kalcyfikacja/, poczÄ…tkowo sÄ… bezbolesne, ale po
pewnym czasie są powodem bólów piersi wywołanych
kalcyfikacją naczyń krwionośnych gruczołów
sutkowych, kalcyfikacja opony twardej może być
przyczyną bólu głowy oraz bólów kręgosłupa w wyniku
ucisku rdzenia kręgowego.
Ból przewlekły w osteodystrofii nerkowej
Kalcyfilaksja
" wapniejÄ…ca mocznicowa arteriolopatia, obejmuje
drobne tętniczki i żyłki (waskulopatia) skóry, tkanki
podskórnej i tkanki tłuszczowej
" 1-4% chorych dializowanych (częstsze u kobiet)
" Silne dolegliwości bólowe związane z martwicą
obejmującą powłoki brzucha lub uda, rzadziej
obwodowe części kończyn oraz z rabdomioliza mięśni
" standardowe postępowanie analgetyczne często jest
nieskuteczne
Ból przewlekły - polineuropatia mocznicowa
jest przyczyną  zespołu niespokojnych nóg , który dotyczy 20-
50% pacjentów.
" objawy po długotrwałym siedzeniu, zmuszają chorego do
poruszania nogami
" póz
niej pieczenie i palenie obejmujÄ…ce symetrycznie
dystalne części kończyn dolnych ( typu skarpetek i
rękawiczek ),następnie bolesne kurcze łydek (głównie w
nocy) oraz ból promieniujący wzdłuż kończyn dolnych .
" Objawy te nawracajÄ… i sÄ… bardziej intensywne w godzinach
wieczornych lub nocnych.
" Uważa się, że zespół niespokojnych nóg jest zaburzeniem
CUN, być może postacią encefalopatii mocznicowej . Zespołowi
niespokojnych nóg często towarzyszą zaburzenia snu, które
mijajÄ… po przeszczepienie nerki
Ból przewlekły
BÓL NOCYCEPTYWNY
I NEUROPATYCZNY
Uwaga ! WYMAGAJ
ODMIENNEGO POST
POWANIA!
Ból przewlekły - neuropatyczny
" jest typem przewlekłego bólu spowodowanego urazem lub
chorobą układu nerwowego,
" Uszkodzenie CUN lub nerwów obwodowych przez ucisk,
naciek, niedokrwienie, uszk.metaboliczne
" kłujący ból lub ból podobny do porażenia elektrycznego,
pieczenie, mrowienie i ból przeszywający
" Allodynia  ból powodowany przez zwykle niebolesny bodziec, taki jak
lekki dotyk
" Przeczulica dotykowa  nadmierna reakcja na dotyk, np. pościeli,
" Przeczulica bólowa  nadmierna reakcja bólowa na zwykły bodziec
bólowy
" Hyperpatia  ból utrzymujący się nawet po usunięciu z
ródła bólu
" Parestezje i upośledzenie czucia  nienormalne i nieprzyjemne
wrażenia, które opisywane są jako mrowienie oraz  ukłucia szpilek i
igieł"
Ból przewlekły - neuropatyczny
Powstaje w wyniku drażnienia receptorów nerwów
czuciowych (włókien A delta i C) np. przez mediatory
zapalne
qðTransmisja wzdÅ‚uż normalnych nerwów
qðostry, tÄ™py, pulsujacy
«% somatyczny  z tkanek miÄ™kkich i okostnej, Å‚atwy do
opisania i umiejscowienia
«% trzewny  trudny do opisania i umiejscowienia
Mordarski, Essentia Medica, 2005,3,55
Mordarski, Essentia
Medica, 2005,3,55
Ból przewlekły nienowotworowy
zasady leczenia
" Zgodnie z wytycznymi WHO oraz APS /American Pain Society/
reguły leczenia bólu wypracowane dla pacjentów z
chorobami nowotworowymi powinny być takie same u
chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i
dializowanych, którzy cierpią na ból o bardzo dużym
nasileniu.
" Dawki leków analgetycznych powinny być
zmodyfikowane proporcjonalnie do stopnia
niewydolności nerek i stosowanych metod leczenia
nerkozastępczego
Ból przewlekły nienowotworowy
zasady leczenia
Ocena pacjenta dializowanego pod kątem dolegliwości
bolowych , ( Agency for Heath Care Policy and
Research Clinical Practice Guideline ) ABCDE
A/ Pytanie o regularność i systematyczność występowania
bólu .
B/ Zapytanie pacjenta i rodzinÄ™  co przynosi ulgÄ™ .
C/ Kontrola właściwego postępowania przez rodzinę i
pacjenta cierpiącego na ból.
D/ interwencja we właściwym momencie
E/ Wspomaganie pacjentów i rodziny chorych .
Drabina analgetyczna (WHO 1986 r.)
" I stopień  analgetyki nieopioidowe
«% (+ ewentualnie lek wspomagajÄ…cy)
" II stopień  słaby opioid
«% (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)
«% (+ ewentualnie lek wspomagajÄ…cy)
" III stopień  silny opioid
«% (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)
«% (+ ewentualnie lek wspomagajÄ…cy)
Mordarski, Essentia Medica, 2005,3,55
Trzystopniowa drabina analgetyczna
1/ pierwszy krok  a n a l g e t y k i n i e o p i o i d o w e,
są to leki działające obwodowo dla łagodnego bólu:/punktacja
od 1-4 w skali VAS/- aceraminophen, kwas acetylosalicylowy i
niesterydowe leki przeciwzapalne .
Pacjenci z niewydolnością nerek powinni używać aspiryny
bardzo ostrożnie. NPZL mogą być jedynie stosowane przez
krótki okres czasu (3-7 dni)
u chorych hemodializowanych krótkodziałające NPZL np.
Fenprofen i Ibuprofen, Diclofenac, w czasie zabiegu
przechodzą przez błony dializatora - powinny być podawane
po hemodializie.
2/ drugi krok  s Å‚ a b e o p i o i d y,
są to leki działające centralnie,
/punktacja od 5-6 w skali VAS/. Hydrokodon ,Oxycodon,
Kodeina, Dihydrocodeina,Tramadol.
" Tramadol - często stosowany u pacjentów
hemodializowanych.
" Może wywołać zespoł serotoninowy jeśli stosuje się go
razem z trójpierścieniowymi lekami
przeciwdepresyjnymi, wybiórczymi inhibitorami
wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), z lekami
przeciwwymiotnymi, przeciwdrgawkowyymi lub
przeciwmigrenowymi.
" Zespół ten, który jest potencjalnie śmiertelnym
powikłaniem, może pojawić się po kilku dniach łącznego
stosowania tych leków. Tramadol może być stosowany w
monoterapii, ale bywa też podawany razem z nie- lub
narkotycznymi lekami przeciwbólowymi.
" 3/trzeci krok  s i l n e o p i o i d y, podawane w
bólu ciężkim/w punktacji VAS od 7-10/: Fentanyl,
Methadon, Meperydyna, Buprenorfina, Hydromorfon,
Morfina.
" Leki z tej grupy stosowane są najczęściej przewlekle w
bólach nowotworowych u pacjentów
hemodializowanych, gdy leczenie lekiem z grupy słabych
opioidów przestaje być skuteczne lub rzadziej w bólach
nienowotworowych, gdy inne możliwości skutecznego
leczenia zawiodły.
Petydyna (Dolargan, Dolcontral) działa przeciwbólowo,
cholinolitycznie i przeciwskurczowo 8-10 razy słabiej niż
morfina. Lek przechodzi przez błony półprzepuszczalne
dializatora i przez błonę otrzewnej.
Schyłkowa niewydolnść nerek
bezpieczne/skuteczne ostrożnie niewskazane
fentanyl hydromorfon kodeina
metadon oxykodon meperydyna
morfina
propoxyfen
Dean M: Opioids in Renal Failure and Dialysis Patients.J Pain Symptom Manage 28:497-504. 2004.
Ból przewlekły nienowotworowy
zasady leczenia
" Adjuwantowe, czyli w s p o m a g a j Ä… c e
l e c z e n i e przeciwbólowe, które może być
stos owane na wszystkich szczeblach drabiny
analgetycznej, zwłaszcza przy bólu
neuropatycznym.
" Wśród leków tej grupy należy wyróżnić
gabapentynÄ™/w dawce 100 mg na noc/ i leki
przeciwdepresyjne, spośród których najczęściej
stosujemy u pacjentów dializowanych nowszej
generacji leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI,
jak FluoksetynÄ™, ParoksetynÄ™, SertalinÄ™.
Ból przewlekły nienowotworowy
zasady leczenia
" Obecnie lekiem najczęściej stosowanym w leczeniu bólu
Å‚agodnego i umiarkowanego stopnia u chorych
hemodializowanych jest Paracetamol, natomiast w
bólach średniego i dużego stopnia - Tramadol.
" Oxycodon, Fentanyl i Methadon nie wymagajÄ…
redukcji dawek.
" Petydyna (Dolargan, Dolcontral) działa przeciwbólowo,
cholinolitycznie i przeciwskurczowo 8-10 razy słabiej niż
morfina. Lek przechodzi przez błony półprzepuszczalne
dializatora i przez błonę otrzewnej.
Opioidy - podsumowanie
Większość opioidów stosowanych w leczeniu bólu przewlekłego u pacjentów z PChN
powinno się podawać w zmniejszonej dawce albo wydłużać odstępy pomiędzy
kolejnymi dawkami.
Za bezpieczniejsze u chorych z PChN uznaje się głównie fentanyl oraz metadon.
Buprenorfina, przy umiarkowanym zmniejszeniu GFR nie wymaga modyfikacji
dawki, a ma podobną siłę do fentanylu. Buprenorfina wydalana głównie przez
przewód pokarmowy, może być stosowana w normalnej dawce u pacjentów z PChN,
a także u chorych hemodializowanych w dawkach do 70 µg/h.
W przypadku morfiny wydalanej przez nerki aktywne metabolity mogÄ… siÄ™
kumulować w SNN. U osób leczonych morfiną hemodializa może powodować
nasilenie lub powrót bólu podczas zabiegu lub bezpośrednio po jego zakończeniu.
Lekiem z wyboru w takiej sytuacji prawdopodobnie jest metadon, który podczas
hemodializy oraz CADO jest usuwany tylko w nieznacznym stopniu.
Ból i depresja
" Przewlekły ból o natężeniu średnim do ciężkiego jest
niezależnie związany z większą częstością wystąpienia
depresji , leku i zaburzeń snu oraz z większa trudnością z
radzeniem w sytuacjach stresowych u HD. Depresja
związana jest ze zwiększona śmiertelnością . Ból jest
niezależnym czynnikiem depresji.
" Davison S.N., Gian S.Jhangri.:The impact of Chronic Pain on Depression,
Sleep, and the Desire to Withdraw from Dialysis in Hemodialysis
Patients.Journal of Pain and Symptom Management. 2005;30(5):465-473.
Depresja
" Według ICD-10 - utrzymywanie się zaburzeń przez co
najmniej dwa tygodnie.
" epizod depresyjny Å‚agodny (2 objawy duze i 2 objawy
dodatkowe)
" epizod depresyjny umiarkowany ( 2 objawy duze i 4
objawy dodatkowe)
" epizod depresyjny ciężki ( 3 objawy duże i 5 objawów
dodatkowych (z towarzyszÄ…cymi objawami
psychotycznymi lub bez nich)
Depresja-kryteria rozpoznawcze
Objawy duże
" -nastrój depresyjny
" -utratę zainteresowań i przeżywania przyjemności
" -męczliwość
oraz objawy dodatkowe
" -osłabienie koncentracji
" -niskÄ… samoocenÄ™
" -poczucie winy i malej wartości
" -pesymistyczne , czarne widzenie przyszłości
" -myśli i czyny samobójcze
" -zaburzenia snu
" -zmniejszony apetyt
Depresja-HD
" w osoczu chorych hemodializowanych poziom dopaminy i
serotoniny są obniżone, a noradrenaliny podwyższony w
stosunku do populacji ogólnej.
" istotnÄ… przyczyna wystÄ…pienia epizodu depresyjnego jest sam
stres bezpośrednio związany z rozpoznaniem choroby
przewlekłej.
" Najczęstsze powikłania hemodializoterapii takie jak:
anemia i nadczynność przytarczyc mogą indukować lub
nasilać depresję u pacjentów hemodializowanych.
Depresja leczenie u HD SSRI
" FLUOXETYNA.- GFR=10- 50 ml/min dawki powinny być
niższe i lub co stosowane co drugi dzień. Dawka zalecna u
ESRD hd-20 mg/dzień Wiąże się z bialkami i ma dużą objętość
dystrybucji i nie dializuje siÄ™.
" PAROXETYNA-metabolity nie maja znaczenia farmakologicznej
aktywności i mniej niż 2% po doustnym dozowaniu wydziela się w
niezmienionej formie przez nerki. duża objętość dystrybucji, nie
dializuje się.U pacjentow z GFR poniżej 30 ml/min zalecana
dawka to 20 mg/dobÄ™
" CITALOPRAM-duża objetośc dystrybucji i wiązanie z bialkami ,
13% podoustnym przyjeciu wydziela siÄ™ w formie niezmienionej
przez nerki. Niewymaganajest redukcja w Å‚agodnej i umiarkoanej
ESRD, nie ma informacji co do dawek w ciężkiej  GFR<20
ml/min czy w terapiach nerkozastępczych.
Depresja leczenie u HD (SSRI)
Lek Dawka poczÄ…tkowa Dawka maksymalna
paroxetyna 20 mg/dobÄ™ 20mg/dobÄ™
fluoksetyna 10 mg/dobÄ™ 20 mg/dobÄ™
sertralina 50 mg /dobÄ™ 50 mg /dobÄ™
citalopram 20mg/dobÄ™ 20mg/dobÄ™
Depresja-leczenie u HD
" Obecnie coraz rzadziej stosowane są u pacjentów
hemodializowanych trójcykliczne leki
przeciwdepresyjne (TLPD) i czteropierścieniowe leki
przeciwdepresyjne. Najczęściej stosowane leki z grupy
TLPD to: desimipramina, imipramina, opipramol i
doksepina.
" Ze względu na możliwość występowania antycholinergicznych
objawów niepożądanych przy stosowaniu leków z tej grupy, takich
jak: retencja moczu u pacjentów z resztkową
diurezą, ortostatyczne spadki ciśnienia, nadmierna
sedacja, zaburzenia rytmu serca, kardiotoksyczność,
suchość w jamie ustnej i przez to zwiększenie
przyjmowania płynów
" Leki te w bardzo małym stopniu przechodzą przez
błony dializacyjne
Dawki dobowe trójpierścieniowych leków
przeciwdepresyjnych u HD .
Dawka poczÄ…tkowa Dawka maksymalna
Lek [mg/dobÄ™] [mg/dobÄ™]
desimipramina 25 150-200
imipramina 25 150-200
opipramol 50 75
klomipramina 10 10
doksepina 10 75
Depresja-leczenie u HD
" czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne, które mają
bezpośrednie działanie receptorowe.
" Najczęściej stosowanym z tej grupy leków u pacjentów
hemodializowanych jest mianseryna , którą powinno
się stosować w dawce 10 - 30 mg na dobę .
" W łagodnych stanach depresyjnych i przy współistnieniu
schorzeń kardiologicznych stosowana jest tianeptyna.
Objawy niepożądane, wynikające z działania
antycholinergicznego są mniej widoczne niż w przypadku
leków trójpierścieniowych przeciwdepresyjnych.
" Dawka dobowa tianeptyny u pacjentów
hemodializowanych wynosi 25 mg.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Przewlekły ból miednicy mniejszej
120320125306?c tewsc?t out?g
bol glowy
Mystikal Smoked Out
[4x06] Prison Break Blow Out
L1 III Pol Normy okluzji hend out(1)
lights out
Ból
close out project?C97419
ból głowy
obserwacje wewnętrzne i ból owulacyjny
BOL,KRZYWDY I RADOSC PRZEBACZENIA
SHSpec 67 6509C21 Out Tech
Kiss Shout it out loud
Adema Rip The Heart Out Of Me
Bee Gees Please Don t Turn Out The Light

więcej podobnych podstron