HISTORIA CHOROBY

Imię i nazwisko: Tomasz Banachowicz

wiek: 44 lat

Masa: 93kg

Wzrost: 184cm
BMI: 27,5

Płeć: mężczyzna

Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz

Przyczyna przyjęcia

Pacjent przyjęty do Kliniki dn. 22.05.2012 celem wykonania kolonoskopii w ramach nadzoru onkologicznego. Od 16 lat choruje na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (zasięg lewostronny do 60cm), pod opieką Poradni Gastroenterologicznej. W 2010 chory przebył ciężki rzut choroby.

Choroby towarzyszące

Nie podaje.

Zabiegi operacyjne i przebyte choroby/hospitalizacje

Pacjent neguje przebycie zabiegu operacyjnego. W 2010 hospitalizowany z powodu ciężkiego rzutu colitis ulcerosa, leczony anty-TNFα.

Wywiad rodzinny

Ojciec pacjenta chorował na jelito grube.

Warunki socjalno-bytowe

Pacjent nie pali papierosów od 18 lat, alkohol pije okazjonalnie. Warunki mieszkaniowe dobre.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny

Chory w stanie ogólnym dobrym, przytomny, świadomy i zorientowany co do miejsca i czasu. Zachowany kontakt logiczno-słowny. Pozycja ciała dowolna. Budowa ciała normosteniczna.

Skóra prawidłowo zabarwiona-bladoróżowa, prawidłowo ucieplona, elastyczna. Śluzówki wilgotne i różowe, owłosienie prawidłowe, sinicy nie stwierdzam, węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu, niepowiększone i niebolesne na ucisk.

Głowa i szyja

Czaszka średniowymiarowa, kształtna, opukowo i uciskowo niebolesna.

Punkty wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego na ucisk niebolesne, mimika symetryczna.

Gałki oczne równe, osadzone prawidłowo, ruchome w pełnym zakresie.

Objawy Graffego, Kochera, Stellwaga i Moebiusa ujemne.

Źrenice równe okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło, akomodację i zbieżność oraz reakcja konsensualna prawidłowe. Spojówki różowe, twardówki białe.

Nos kształtny, symetryczny, drożny. Patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.

Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty.

Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Dziąsła prawidłowe . Język symetryczny, prawidłowo ruchomy, czerwony, wilgotny. Migdałki niepowiększone.

Szyja o pełnej ruchomości, gruczoł tarczowy niepowiększony.

Klatka piersiowa

Klatka piersiowa symetryczna, ruchoma oddechowo, wysklepiona prawidłowo. Tor oddychania brzuszny. Granice płuc prawidłowe. Drżenie głosowe prawidłowe.

Odgłos opukowy jawny, symetryczny nad polami płucnymi. Szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi prawidłowy, symetryczny.

Układ krążenia

Okolica serca nie zmieniona.

Rytm serca miarowy, o częstości 88/min. Ciśnienie 110/70. Tony serca o prawidłowej głośności, dźwięczności.

Jama brzuszna

Brzuch położony w poziomie klatki piersiowej, pępek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie .

Opukowo- odgłos opukowy bębenkowy.

Brzuch miękki, niebolesny, patologicznych oporów mięśniowych nie stwierdzam.

Wątroba wystaje na 0,5cm poniżej łuku żebrowego, objaw Chełmońskiego ujemny, śledziona niewyczuwalna.

Objawy otrzewnowe nie występują. Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

Układ ruchu

Kończyny prawidłowe anatomicznie i o właściwej ruchomości. Kręgosłup z prawidłowo wykształconą lordozą szyjną i lędźwiową oraz kifozą piersiową.

Układ nerwowy

Objawy oponowe ujemne. Bez widocznych niedowładów.

BADANIA DODATKOWE

Morfologia krwi 22.05.2012

WBC G/l 7.35↑

RBC T/l 5.59

HGB g/dl 17.6

HCT % 46.9

MCV fl 84.0

MCH pg 31.4

MCHC pg 37.5↑

RDW % 12.1

HDW g/dl 2.92

PLT G/l 254

MPV fl 7.8

Układ krzepnięcia i fibrynolizy 22.05.2012

PT sek 12.8

INR 1.16

APTT sek 33.6

Biochemia 22.05.2012

Na+ mmol/l 145.9

K+ mmol/l 4.53

Kreatynina mg/dl 0.81

eGFR wg MDRD ml/min >60

GLU mg/dl 75

ALT U/l 16

CRP mg/l 1.40

ALP U/l 44

GGTP U/l 12

Kolonoskopia 23.05.2012

Oceniono całe jelito grube (zidentyfikowano ujście wyrostka) i dystalny odcinek jelita krętego. Błona śluzowa jelita krętego i prawej części jelita grubego bez zmian makroskopowych. Do 60cm od odbytu widoczne liczne drobne zmiany pseudopolipowate i nieco zatarty rysunek naczyniowy - zmiany nieaktywne. Odbytnica makroskopowo bez zmian.

Rozpoznanie

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Epikryza

Pacjent 44 letni z rozpoznanym 16 lat temu colitis ulcerosa (zasięg lewostronny do 60cm) został przyjęty do Kliniki dn. 22.05.2012 celem wykonania kolonoskopii w ramach nadzoru onkologicznego. W 2010 chory przebył ciężki rzut colitis ulcerosa oporny na leczenie standardowe, uzyskano remisję dopiero po leczeniu anty-TNFα (w pojedynczej dawce). Od 2010 utrzymuje się remisja choroby, pacjent jest leczony Azathiopryną i preparatami 5 ASA. Po przeprowadzonej aktualnie diagnostyce pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniami jak niżej.

Zalecenia

1. Dalsze leczenie w Poradni POZ.

2. Okresowa kontrola w Poradni Gastroenterologicznej.

Leki Dawkowanie

Azathioprine Vis - 0,05g 4-0-0

Asamax 500 - 0,5g 2-0-2

Pentada -1g 0-0-1 co 2-3 dzień