Choroby naczyniowe mózgu(1)

CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU.

100 - 300 zachorowań 100 000 w roku,
3 przyczyny zgonu,
25 % udarów mózgu - pacjenci < 55 r.ż.,
połowa pacjentów po udarze jest niepełnosprawna,

Udar mózgu (insultus cerebri):

Nagłe wystąpienie objawów ogniskowych uszkodzenia mózgu w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego,
Z utratą lub bez utraty świadomości,
Krwotok lub zakrzep, zator tętnic mózgowych,
Podział tradycyjny:

Krwotoczny 15 - 20 %,
Niedokrwienny (zawał mózgu) w wyniku zakrzepu lub zatoru 80 - 85 %,

Przyczyny:

Nadciśnienie tętnicze,
Miażdżyca,
Sercopochodne zatory mózgu,

Rzadziej:

Choroba naczyń - zapalenie tętnic (ch. Zakaźna AIDS, kolagenozy, sarkoidoza), uraz tętnicy mózgowych, powikłania po angiografii,
Migrena,
Choroby krwi (policytemia, nadpłytkowość),
Leki (antykoncepcyjne, p/zakrzepowe),

Czynniki ryzyka: styl życia i środowisko,

Pewne:

Nikotynizm, alkoholizm,
Uzależnienie lekowe,
Wiek,
Płeć męska,
Czynnik rodzinne,

Prawdopodobne: antykoncepcja, dieta bogatotłuszczowa, otyłość, zaburzenia metaboliczne, mała aktywność fizyczna,
Choroby, pewne:

Nadciśnienie tętnicze,
Choroby serca,
Przebyty incydent TIA lub udar,
>Ht, > fibrynogen,
Cukrzyca,
Prawdopodobne: dna moczanowa, niedoczynność tarczycy, bezobjawowe zmiany w tętnicach przed i wewnątrzmózgowych,

Przejściowe napady niedokrwienne TIA:

Przelotne, krótkotrwałe niedokrwienie mózgu, z przemijającymi objawami ogniskowymi, w dorzeczu t. szyjnej i układu tętniczego kręgowo - podstawnego,
Obraz kliniczny: t. szyjna - niedowłady połowiczne afazja, zaburzenia czucia,
t. podstawna - zawroty głowy, zaburzenia widzenia, dyzartria, objawy móżdżkowe, niedowłady połowicze i obustronne, utrata przytomność,
Etiopatogeneza: małe zatory sercowe, mikrozatory,
Rozpoznanie,
Postępowanie: Hospitalizacja, reżim łóżkowy, leczenie chorób podstawowych, leki p/agregacyjne,
Rokowanie: u 33 % w ciągu 5 lat pojawia się pełny udar mózgowy, z tego u 20 % w ciągu m - ca, a u 50 % w ciągu roku!

Niedokrwienny udar mózgu:

Zwężenie lub zamknięcie światła naczyń wskutek zmian miażdżycowych, zakrzepów,
Ogniskowa niewydolność krążenia mózgowych,
Podział patologiczny:

Zakrzepowy,
Zakrzepowo - miażdżycowy,
Zatorowy,
Zatokowy,

Podział względy na dynamikę:

Przejściowy,
Odwracalny (objawy mijają do 3 tyg),
Postępujący,
Dokonany,

Udar mózgu - miażdżycowo - zakrzepowy:

Obraz kliniczny: objawy częściej występują nagle, niedowład lub porażenie, objawy ogniskowe, duże zawały - zgon,
Powikłania:

Obrzęk mózgu: wklinowanie, ukrwotocznienie zawału, zaburzenie elektrolitowe, wzrost lub spadek RR. Powikłania poinfekcyjne, zapalenie zakrzepowe żył, zator płucny, powikłania kardiologiczne, apatia, depresja,
Obrzęk mózgu: u 7 - 20 %przypadków udarowych,, 2 - 5 dni po udarze, śmiertelność do 60 %,
Obraz kliniczny: asymetria żrecie, oddech periodyczny, ból głowy, Babiński „+”, tarcza zastoinowa,

Rozpoznanie: obraz kliniczny, CT, angiografia, nakłucie lędźwiowe niewskazane,
Postępowanie: prewencja pierwotna - zmniejszenie czynników ryzyka,
Prewencja wtórna - eliminacja czynników ryzyka i rehabilitacja,
Metody postępowania:

Hemodilucja - dextran niskocząsteczkowy, leki wazoaktywne,
Leki p/zakrzepowe - heparyna (ryzyko powikłań!!!),

Schemat postępowania:

CT,
Tlenoterapia,
Zwalczanie hipo i hiperglikemi,
Obniżenie RR,
Heparyna,
Monitorowania RR śródczaszkowego,
Zwalczanie powikłań,
Wczesna rehabilitacja i uruchamianie,
Prewencja wtórna,

Patogeneza: wady serca, wypadanie płatka, kardiomiopatia, zaburzenie rytmu serca, zapalenie wsierdzia, zawał mięśnia sercowego, zmiany zakrzepowo - zatorowe kk., dolnych,
Obraz kliniczny: występuje nagłe, często z utratą przytomności,
Postępowanie: leki p/zakrzepowe,

Udar zatokowy (lakularny):

W wyniku niedrożności drobnych tętnic mózgu niewielkie ogniska zawałowe, ich zejście to drobne jamki zatok,
Głównie mężczyzn,
Obraz kliniczny: objaw utrzymujący się krótko, czysty niedowład połowiczy, zaburzenia czuci etc.,
Rozpoznanie: CT, RMI,
Postępowanie: jak wyżej,

Krwotok mózgowy:

Definicja - nagły wylew krwi z pękniętego naczynia - główna przyczyna to nadciśnienie tętnicze,
Obraz kliniczny: objawy prodromalne, przemijające objawy ogniskowe, utrata przytomności, wymioty, drgawki, śpiączki, porażenia, objawy patologiczne,
4 zespoły małych płatowych udarów krwotocznych:
Potyliczny - ból oka i niedowidzenie połowicze,
Skroniowy - ból ucha i niedowidzenie kwadratowe,
Czołowy - ból czoła, niedowidzenie górnej kończyny,
Ciemieniowy - ból ok., ciemieniowo - skroniowej i zaburzenia czucia,

Krwotok mózgowy: bóle w tyłogłowiu, wymioty, zanurzenia równowagi, stan śpiączkowy,
Rozpoznanie: CT,
Postępowanie: normalizacja RR, leki p/obrzękowe, leczenie chirurgiczne,

Udar mózgu u młodych:

Przyczyna:

Miażdżyca,
Choroby serca - kardiomiopatia, wypadanie płatka,
Choroby naczyń - zapalenie,
Migrena,
Środki antykoncepcyjne,

Tętniaki i zniekształcenia tętniczo - żylne naczyń mózgowych:

Rozpoznanie: angio - MRI,

Krwotok podpajęczynówkowy:

Krwawienie do przestrzeni między oponą pajęczynówkową a oponą miękką,
Obraz kliniczny: nagły silny ból głowy, wymioty, drgawki, zaburzenia przytomności, objawy ogniskowe, oponowe, 5 stopniowa skala Botterella - od lekkich bólów głowy i bez objawów ogniskowych do śpiączki i sztywności odmóżdżeniowej,
Etiopatogeneza: tętniaki mózgu, skazy krwotoczne, zakażenia, nadciśnienie tętnicze,
Rozpoznanie: CT, nakłucie lędźwiowe,
Postępowanie: leczenie operacyjne tętniaka, leczenie zachowawcze,
Rokowanie: 25 % umiera wśród nie leczonych operacyjnie w ciągu pierwszych dni, w ciągu m -ca kolejne 25 %,

Encefalopatia nadciśnieniowa:

Zespół ostrych lub podostrych zanurzeń mózgowych towarzyszących nadciśnieniu - w wyniku przekrwienia i obrzęku mózgu,

Choroba niedokrwienna mózgu:

Miażdżyca:

Encefalopatia miażdżycowa - 50 - 60 r.ż., spadek sprawności fizycznej i psychicznej, drażliwość, trudność w zapamiętaniu, szum i zawroty głowy, objawy depresji,
Przewlekła niewydolność kręgowo - podstawna - 50 - 60 r.ż., zaburzenia równowagi, parestezje, bezsenność, upośledzenie pamięci,
Otępienie miażdżycowe,
Porażenie rzekomoopuszkowe - dyzartria i dysfagia, niedowład objawy piramidowe,

Rozpoznanie i postępowanie:

Choroba Alzheimera:

Choroba zwyrodnieniowa mózgu - z postępującym otępieniem z objawami afatycznymi, agnostycznymi i apatycznymi,
Obraz kliniczny: lęk, depresja, dziwactwo, zaburzenie pamięci, upośledzenie zdolności do pracy, zaburzenie orientacji, napady padaczki etc.,
Rozpoznanie: obraz kliniczny, badanie neurologiczne i psychiatryczne, CT, eeg,
Postępowanie: Leczenie objawowe, neuroleptyki, inhibitory esterazy acetylocholinowej,

Otępienie starcze, choroba Picka:

Rzadka choroba - zanik mózgu, głównie zanik płatów czołowych i skroniowych,
Rokowanie niepomyślne,
Zespoły zaburzania pamięci,
Zespoły otępienia na tle naczyniowym,

Uleczalne (odwracalne) zespoły otępienia:

W przebiegu:

Guz mózgu,
Przewlekłe krwiaki podtwardówkowy,
Niewydolność serca i oddychania,
Encefalopatia wrotna,
Zaburzenia endokrynne,
Niedobory witaminowe,
Sarkoidoza,
Zatrucia,
Uboczne działanie leków (nasenne, p/depresyjne, p/padaczkowe, p/nadciśnieniowe, sterydy, glikozydy),

Stwardnienie rozsiane:

Postępujące rzutami choroba OUN o nieznanej etiologii - rozsiane ogniska demieliinizacyjne w mózgu i rdzeniu kręgowym,
Obraz kliniczny: 20 - 40 r.ż., pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, zanik nerwu, porażenie nerwu ruchowych gałek ocznych, oczopląs, drżenie zamiarowe, mowa skandowana, objawy ataksji móżdżkowej, brak odruchów brzusznych, parestezje, niedowład kk. dolnych,
Postacie: mózgowo - rdzeniowa czyli rozsiana, rdzeniowa czyli paraparestyczna niedowład kk. dolnych, móżdżkowa, hemiparetyczna z przewagą połowiczego niedowładu,
Etiopatogeneza: hipoteza autoimmunologiczna,
Rozpoznanie: płyn mózgowo rdzeniowy zapalny, wzrost globulin, CT, MRI,
Postępowanie: przerywanie i łagodzenie rzutów (sterydy), leczenie objawowe, zapobieganie nawrotom (sterydy, immunosupresja, INF, cladribin),

Zapalenie nerwu wzrokowego:

Ostra choroba nerwu wzrokowego w procesie demieliinizacyjne,
Obraz kliniczny: upośledzenie wzroku, widzenia centralnego i barw, ślepota, często pozostają ubytki,
Postępowanie: sterydy,