Budowa kłębuszka nerkowego

Elementy strukturalno - funkcjonalne nerki :

-kłębuszki (choroby kontrolowane i zależne od odpowiedzi immunologicznej)

-cewki i śródmiąższ (choroby wywołane zwykle przez czynniki toksyczne lub infekcyjne)

-naczynia krwionośne

End-stage kidney-

przewlekłe uszkodzenie wszystkich komponentów budowy nerki

Objawy kliniczne chorób nerek:

Azotemia- zaburzenie biochemiczne związane z podwyższonym stęż. poziomu mocznika we krwi (BUN) oraz poziomu kreatyniny ( w następstwie obniżonego przesączania kłębuszkowego- GFR).

Mocznica (uremia)

to azotemia związana z zesp. objawów klinicznych ( zapal. żołądkowo-jelitowe, obw. neuropatia, zapal. włóknikowe osierdzia) i innych zaburzeń biochemicznych (metabolicznyc, endokrynnych)

Ostry zespół nefrytyczny:

-hematuria (nasilona)

-proteinuria (łagodna do umiarkowanej)

-nadciśnienie

występuje najczęściej w ostrym zapal. kłębuszków o etiologii streptokokowej

Zespół nerczycowy:

-proteinuria (utrata białka powyżej 3,5 g/dobę )

-hypoalbuminemia

-obrzęki

-hyperlipidemia i lipiduria

Zaburzenia wrodzone

10% populacji malformacje układu moczowego (okres noworodkowy)

Obustronna agenezja

Związana z innymi zaburzeniami wrodzonymi (układ kostno-stawowy, hypoplazja płuc), wczesny zgon

Jednostronna agenezja

Zwykle bez współistniejących zaburzeń genetycznych, często wykrywana przypadkowo.Nerka zwykle powiększona w wyniku przerostu kompensacyjnego

Hypoplazja

Jedno- lub obustronna (nerka pomniejszona- zmniejszona liczba płacików i piramid), częściej o wtórnym charakterze (choroby naczyń, zapa. choroby śródmiąższowe).

Ektopia

Z wtórnym zaburzeniem odpływu moczu i infekcjami bakteryjnymi.

Nerka podkowiasta

Połączenie górnych (10%) lub dolnych biegunów nerek (90%), najczęstsze zaburzenie- 1/500-1000 autopsji.

Torbiele nerek

Dysplazja torbielowata nerek

-zaburzenia różnicowania metanefronu związane z przetrwaniem nieprawidłowych struktur takich jak chrząstka, niezróżnicowana mezenchyma, niedojrzałe kanaliki nerkowe

-zaburzenia ukształtowania płacików

-jedno- lub obustronna przebudowa wielotorbielowata

-nerka powiększona o nieregularnej powierzchni , torbiele od małych , widocznych mikroskopowo do kilkucentymetrowych

-mikroskopowo torbiele wyścielone spłaszczonym nabłonkiem

-niedojrzałe cewki nerkowe obok prawidłowych nefronów

-charakterystyczna dla rozpoznania jest obecność w/w struktur

Choroba wielotorbielowata nerek typu dorosłych (dziedziczona autosomalnie dominująco)

-1/400-1000 urodzeń

-10% przypadków przewlekłej niewydolności nerek wymagającej dializ lub przeszczepu

-obustronna

-stały rozwój torbieli z wiekiem pacjenta
( niewydolność nerek: 2% do 40 r.ż., 25% do 50 r.ż., 40 % ok. 60 r.ż., 75 % ok.70-75 r.ż

-współistnieją torbiele ( np. torbiele wątroby w 40% , także śledziony, trzustki, płuc) lub inne zaburzenia (tętniaki śródczaszkowe - 4-10 % krwotoki podpajęczynkowe, wypadanie płatka zastawki mitralnej (20-25 %) lub inne wady zastawkowe)

-choroba związana z mutacją w obrębie 3 genów (PKD 1, 2, 3)

-makroskopowo-nerki znacznie powiększone o wadze do 4 kg każda, liczne torbielki śr. 3-4 cm

-bad. mikroskopowe wykazuje obecność czynnych nefronów pomiędzy torbielami

Choroba wielotorbielowata nerek typu dziecięcego (dziedziczona autosomalnie recesywnie)

Postać:
-płodowa i noworodkowa jako najczęstsze

-niemowlęca

-młodzieńcza

-zmiany obustronne

-nerki powiększone o łagodnej powierzchni zewnętrznej, na przekroju liczne małe torbielki w korze i rdzeniu nadające wygląd gąbczasty narządu

-wydłużone kanaliki padają prostopadle do powierzchni kory

-wysłane komórkami sześciennymi

-może współistnieć z torbielami wątroby (proliferacja przewodzików żółciowych)

-w postaci niemowlęcej i młodzieńczej- wrodzone włóknienie wątroby z nadciśnieniem wrotnym i splenomegalią

Torbiele rdzenia nerki

-Medullary sponge kidney- liczne torbielowate poszerzenia cewek rdzenia

-dotyczy dorosłych

-wtórne powikłania- kamica, krwiomocz, infekcje

Nephronophtisis- uremic medullary cystic disease complex

-początek choroby w dzieciństwie

-różnorodna liczba torbieli współistniejąca z atrofią kory oraz włóknieniem śródmiąższowym

-uważana za wrodzone zaburzenie

Inne torbiele

-związane z dializami (7% pacjentów predysponowanych do rozwoju raka)

-torbiele proste-1-5 cm (10 cm), pojedyncze lub mnogie, bez znaczenia klinicznego, częste autopsyjnie

-torbiele związane z wrodzonymi zaburzeniami (tuberous sclerosis)

GlomerulopatiePodział na takie, w których patomechanizm zaangażowany jest układ immunologiczny (immune-mediated glomerular injury) oraz te, w których nie wykazano udziału układu odpornościowego
(dziedziczne glomerulopatie, wrodzone zaburzenia budowy nerek, zaburzenia metabolizmu takie jak cukrzyca itd.). Podział na glomerulopatie rozwijające się na tle chorób ogólnoustrojowych (glomerulopatie wtórne),oraz idiopatyczne (pierwotne patologie kłębuszków ) w których nie wykazano związku z innymi schorzeniami.

Typ zmian patologicznych w kłębuszkach-Zmiany minimalne- obraz kłębuszków prawidłowy, czasem niewielki przybytek mezangium (zwiększona ilość jego macierzy oraz liczba kom.).

- Zmiany rozplemowe-zwiększenie liczby kom. kłębuszka (zmiany rozplemowe wewnątrzwłośniczkowe- rozplemowi ulegają kom. śródbł. i mezangium oraz zmiany rozplemowe zewnątrzwłośniczkowe- dotyczy kom.nabł. ściennego torebki kłębuszka (Bowmana) i kom. jego nabł.trzewnego, a rozplem mezangialny dotyczy kom.mezangium.

- Zmiany błoniaste- pogrubieniu ulegają ściany włośniczek kłębuszka , natomiast liczba jego kom. jest prawidłowa

- Zmiany błoniasto-rozplemowe- to połączenie rozplemu mezangium z pogrubieniem segmentów ścian włośniczek kłębuszków

- Półksiężyce- składają się z proliferujących kom. nabł. kłębuszka infiltrujących przestrzeń Bowmana, makrofagów i granulocytów oraz kom. wielojądrzastych i złogów włóknika

- Szkliwienie- rozpoczyna się w rejonie mezangium i stopniowo obejmuje pęczek naczyniowy

Stopień rozprzestrzeniania zmian w kłębuszkach

- Zmiany uogólnione (generalized)- dotyczą wszystkich lub prawie wszystkich kłębuszków

- Zmiany ogniskowe (focal)- zmiany obejmują tylko niektóre kłębuszki (mniej niż 50 %)

- Zmiany rozlane (diffuse)-zmiany obejmują całą pętlę naczyniową kłębuszka

- Zmiany segmentowe (segmental/ local) -zajęta jest tylko część pętli naczyniowej kłębuszka

Ostre,rozplemowe,kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis proliferativa acuta)

-zmiany uogólnione i rozlane

-w ostrej fazie (pierwsze 4 tygodnie od objawów klinicznych -infekcja gardła lub skóry paciorkowcem grupy A beta -hemolizującym) kłębuszki są powiększone, zawierają zwiększoną ilość komórek mezangium

-w ME charakterystyczna obecność ziarnistych depozytów podnabł. o dużej gęstości elektronowej (garby- humps)

-w mikroskopie fluorescencyjnym złogi IgG i frakcji C3 dopełniacza

Kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami (diffuse crescentic-extracapillary glomerulonephritis)

3 typy zmian:
typ I -związany z aktywnością przeciwciał skierowanych przeciwko bł. podstawnej kłębuszków (anty-GBM) linijne złogi IgG oraz frakcja C3 dopełniacza

typ II-związany z odkładaniem kompleksów immunologicznych w kłębuszkach - ziarniste złogi IgG i C3

typ III - o nieznanej przyczynie (nie stwierdza się złogów IgG i dopełniacza ale obecne są przeciwciała cytoplazmatyczne antyneutrofilowe ANCA)

Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis membranosa)

Najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dorosłych. Uogólnione i rozlane pogrubienie ścian włośniczek kłębuszków z obecnością elektronowo gęstych ziarnistych złogów IgG i C3 dopełniacza pomiędzy błoną podstawną i komórkami nabłonka trzewnego. W srebrzeniu widoczne wypustki błony podstawnej (kolce) odpowiadające fragmentom pomiędzy złogami.

Submikroskopowe Kłębuszkowe zapal. nerek (minimal change disease)

Najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci w mikroskopie świetlnym nie stwierdza się zmian

w ME-utrata wypustek stopowatych podocytów poprzez ich stopienie.

Ogniskowe i segmentowe szkliwiejące KZN

Szkliwienie odcinka pętli naczyniowej i obejmuje część kłębuszków masy hialinowe oraz komórki piankowate w obrębie kłębuszka.

Nefropatia IgA (Choroba Begera)

Charakteryzuje się obecnością złogów IgA w rejonie mezangium oraz łagodnym przebiegiem klinicznym z krwiomoczem lub krwinkomoczem mikroskopowym i niewielkiego stopnia białkomoczem.

Przewlekłe niesklasyfikowane KZN (end-stage glomerulonephritis)

Niejednorodna grupa procesów chorobowych o różnej etiologii i patogenezie, ustalenie pierwotnego charakteru zmian jest niemożliwe.

Zmiany w nerkach w przebiegu chorób układowych:

Nefropatia cukrzycowa

Należy do najczęstszych przyczyn przewlekłej niewydolności nerek.

End-stage kidney dotyczy ok. 30% chorych na cukrzycę insulinozależną typu I i stanowi ok. 20 % przyczyn zgonu w tej grupie chorych przed 40 r.ż.

Glówne zmiany :

-kłębuszkowe

-stwardnienie tętniczek

-odmiedniczkowe zapalenie nerek

-martwica brodawek nerkowych

-zmiany cewek

Zmiany kłębuszkowe:

-pogrubienie błon podstawnych -najlepiej widoczne w mikroskopie elektronowym , badania wykazują ,że zmiany pojawiają się już w 2 lata od początku choroby

-stwardnienie kłębuszków - dominuje zwiększenie macierzy mezangium z łagodnym zwiększeniem liczby komórek mezangium; zawsze współistnieje z pogrubieniem bł. podstawnej kłębuszków

-guzkowe stwardnienie kłębuszków (nodular glomerulosclerosis) - nazywane zmianami Kimmelstiel-Wilsona (postać sferycznych struktur, żywo barwiących się w barwieniu PAS, otoczonych zwykle pętlą naczyniową; zmiany dotyczą części kłębuszków.

Zmiany naczyń krwionośnych:

Łagodne stwardnienie tętniczek nerkowych-ogniskowe zmiany niedokrwienne -nerki nieznacznie pomniejszone

-zwężenie światła tętniczek wskutek pogrubienia ich ściany

-w tętniczkach międzypłacikowych i łukowatych rozrost warstwy środkowej, podwojenie blaszki elastycznej z następowym zwężeniem światła naczynia (fibroelastic hyperplasia)

Złośliwe stwardnienie tętniczek-martwica ściany naczynia ze współistniejącą zakrzepicą

-pogrubienie błony wewnętrznej z koncentrycznym rozrostem mięśni gładkich nawarstwienia cebulkowate

-klinicznie nadciśnienie złośliwe (ciśnienie rozkurczowe powyżej 130 mm Hg)

Zwężenie tętnicy nerkowej-70 % tło miażdżycowe (ognisko kaszakowate)

-dysplazja włóknisto-mięśniowa- pogrubienie włókniste i włóknisto-mieśniowe mogące dotyczyć każdej z warstw naczynia

Nowotwory nerek łagodne:
Renal Papillary adenoma 7-22% stwierdzanych sekcyjnie

-zlokalizowany w korze, średnicy do około 5 mm, dobrze odgraniczony Angiomyollpoma

-zbudowany z naczyń, mięśni gładkich i tkanki tłuszczowej

-charakterystyczne występowanie w 25-50 % u pacjentów ze stwardnieniem guzowatym

Onkocytoma-charakterystyczny wygląd makroskopowy- guz brązowy jednorodny, bardzo dobrze odgraniczony

-guz zbudowany z dużych ,eozynochłonnych komórek , które w badaniu ultrastrukturalnym zawierają liczne duże mitochondria