Pytania:
Złamanie miednicy z przerwaniem ciągłości obręczy kończyny dolnej. XL - 3.
Złamanie miednicy z uszkodzeniem pęcherza i cewki moczowej. XXXVII - 3.
Zwichnięcie stawu biodrowego, mechanizm, klinika, leczenie, powikłania. XXXVIII - 3.
Złamania panewki stawu biodrowego, mechanizm, sposoby leczenia. XXXIX - 3.
Tylne zwichnięcie biodra. XXXII - 4.
Złamania miednicy
Badania RTG:
outlet view - jak AP, ale pochylone od strony nóg pod katem 45*; znosi przodopochylenie, określa przemieszczenia pionowe i osiowe
inlet view - j.w., ale pochylone od strony głowy; ocenia pierścień kostny miednicy
2 skośne pod kątem 45* od boków; oceniają profile kolumn
ocenić linie Petera, Kuslika, Roser - Nelatona, Shoemakera, trójkąt Brianta, objawy Poigenfürsta
do oceny złamań panewki 5 linii pomocniczych Weiganda & Schweikerta
diagnostyka metodami CT, zwłaszcza trójwymiarową, wykazuje znaczną niedokładność klasycznych RTG
Podział złamań miednicy [wg Heima i Baltensweilera, przy udziale Islera]:
stabilne złamania bez zajęcia stawu biodrowego:
brzeżne, jednostronne nieprzemieszczone zł. k. łonowych,...
częściowo stabilne lub niestabilne zł. bez zajęcia st. biodrowego:
przerwanie przedniej lub tylnej części pierścienia, przerwanie struktur chrzęstno - więzadłowych spojenia łonowego i stawu krzyżowo - biodrowego; możliwe uszkodzenia urologiczne szczególnie w obustronnym zł. obu k. łonowych [„zł. motyla”] i uszkodzenia naczyń miednicy mniejszej,..
zł. panewki :
zł. przedniej i/lub tylnej kolumny [podwichnięcie centralne] z/bez dodatkowego rozerwania miednicy, zł. tylnego brzegu panewki,..
W podziałach złamań miednicy zaczęto uwzględniać jej trójwymiarowość, obecnie badalną dzięki CT - oprócz niestabilności na płaszczyźnie horyzontalnej pojawiło się pojęcie niestabilności na płaszczyźnie czołowej, czyli w osi ciała.
Podział złamań miednicy [wg Tile'a, 1988, obowiązujący w WKO i nie tylko]:
uszkodzenia stabilne:
brzeżne, awulsyjne:
kolec bpg ⇒ m. krawiecki
kolec bpd ⇒ m. prosty uda
guz kulszowy ⇒ zginacze podudzia
minimalne bez / z niewielkim przemieszczeniem:
zł. talerza Duverneya
zł. pojedyńcze jednostronne k. kulszowej
zł. pojedyńcze jednostronne k. łonowej
zł. obustronne k. łonowej
zł. k. krzyżowej [zł. pionowo przez otwory krzyżowe = zł. Mathie]
zł. k. guzicznej
zł. k. ogonowej, k. krzyżowej z przemieszczeniem lub bez, poprzeczne [horyzontalne] lub skośne
uszkodzenia częściowo niestabilne - stabilne osiowo, niestabilne horyzontalnie:
zł. „otwartej książki” - spojenia łonowego + rozerwanie st. krzyżowo - biodrowego lub zł. k. krzyżowej
zł. „zamkniętej książki” - spojenie zwichnięte do wewn. + rozerwanie st. krzyżowo - biodrowego lub zł. talerza przy stawie
obustronny typ B-2
uszkodzenia niestabilne osiowo i horyzontalnie:
jednostronne - rozerwanie spojenia łonowego + zwichnięcie st. krzyżowo - biodrowego ku górze = zwichnięcie połowy miednicy
obustronne - jedno stabilne, drugie częściowo niestabilne = B + C-1
obustronne całkowicie niestabilne w obu płaszczyznach = C-1 + C-1
złamania panewkowe [wg innej numeracji to C-3]
w leczeniu złamań miednicy b. ważna profilaktyka p.-zakrzepowa !!!
A-1 złamania awulsyjne:
jądra kostnienia miednicy zanikają 13 - 35 r. ż. !
młodzi, silni, często sportowcy
przy gwałtownym ruchu lub jego nagłym zablokowaniu
L. zachowawcze [u starszych i bez przemieszczenia] - leżenie w pozycji odciążającej 4 - 5 tyg., stopniowe obciążanie
L. operacyjne [młodzi, ciężko pracujący, sportowcy] - śruby gąbczaste
A-2, a zł. Duverneya:
z urazu bezpośredniego w płaszczyźnie czołowej
bez przemieszczenia lub samoistne zaklinowane
L: leżenie z niewielkim zgięciem i odwiedzeniem, pionizacja po 6 tyg.
A-2, b zł. jednej gałęzi k. kulszowej:
z urazu bezpośredniego lub pośredniego ściskania w płaszczyźnie czołowej
dość często powikłane uszk. cewki moczowej, rzadko n. kulszowy
L: leżenie 4 tyg z wyprostowanymi nogami
A-2, c zł. jednej gałęzi k. łonowej:
uraz bezpośredni lub ściskający miednicę w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej
czasem powikłane urologicznie stłuczeniem pęcherza moczowego, zatrzymaniem moczu, bólami przeniesionymi do brzucha
L: leżenie 4 tyg ze zgiętymi nogami
A-2, e zł. poprzeczne k. krzyżowej:
mechanizm bezpośredni, często upadek z wysokości; rzadko przed zrośnięciem się kręgów krzyżowych [25 r.ż.]
zwykle bez przemieszczeń, jeśli, to przemieszczenie do miednicy części dalszej
możliwe powikłanie z uszkodzenia korzeni krzyżowych i zaburzeniami zwieraczy
L: leżenie i zapobieganie zaparciom; nastawianie dużych przemieszczeń per rectum może uszkodzić jelito !
A-2, f zł. k. guzicznej:
pourazowe, poporodowe
odłam dalszy pociągany do miednicy przez m. odbytniczo - guziczny
L: nastawienie ręczne, w kokcygodynii usunięcie k. guzicznej
B-1 rozejście spojenia
pourazowe, poporodowe
powikłania wczesne: odruchowe zatrzymanie moczu, krwiak okołopęcherzowy, pęknięcie pęcherza moczowego, uszkodzenie struktur tylnych miednicy
powikłania późne: bolesne zapalenia spojenia [1%], periostitis pubis, osteoporosis pubis
rozerwanie spojenia jest [wg Poigenfürsta] prawdopodobnie powikłane uszkodzeniem tylnych struktur, gdy:
spojenie zieje > 14 mm [> 20 mm - pewne !]
spojenie zieje < 14 mm, ale złamane są gałęzie k. łonowych
spojenie jest rozerwane ze skróceniem
podział rozerwania spojenia łonowego wg Tile'a:
rozejście spojenia łonowego do 2,5 cm
rozejście spojenia łonowego > 2,5 cm i uszkodzenie jednostronne więzadeł krzyżowo - biodrowych
rozejście spojenia łonowego > 2,5 cm i obustronne uszkodzenie więzadeł, ale niestabilność tylko rotacyjna
leczenie:
leżenie na plecach i boku
hamak 4 - 6 tyg, pas „strażacki”, ostrożna pionizacja
ostrożnie operacyjnie: pętla drutu lub b. mocny niewchłanialny szew, płyta AO, ZESPOL nad skórą, 2 śruby [Gruca]; + zespolenie st. krzyżowo - biodrowego [czasem wystarcza samo]
B-1, 2 zł. k. łonowej i kulszowej jednostronne
uraz bezpośredni lub ściskający
pacjent w pozycji „obronnej” ze zgięciem kolan i bioder
powikłania jak w rozejściu się spojenia
L: leżenie z nogą zgiętą w obu stawach i odwiedzioną w biodrze
zł. Waltera = przez panewkę i podstawę k. kulszowej i łonowej
B-3 zł. obustronne k. kulszowej i łonowej
duży uraz bezpośredni lub pośredni ⇒ wstrząs urazowy
przemieszczenia odłamów ku górze i miednicy mniejszej
L: bez przemieszczenia ⇒ leżenie na plecach z kończyną j.w.; w przemieszczeniach ⇒ wyciągi z.... Dalej nie ma Cos padło