(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę) |
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA WYKROCZENIA
dnia 23 czerwca 2005 r. o godz.
z
(stopień, imię i nazwisko) (nazwa jednostki Policji)
działając na podstawie: art. 54 §1 oraz art. 37 §1 i 3, art. 41 kpow w związku z art. 121, 147 §3 i 5, 148, 151, 153 §3, 154, 171 kodeksu postępowania karnego
(stopień, imię i nazwisko protokolanta)
przy udziale:
oraz
(imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności)
przesłuchał niżej wymienioną osobę w charakterze świadka, której tożsamość ustalił na podstawie:
(nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument)
Świadka uprzedzono o:
— odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk),
— obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 41 § 1 kpow w zw. z art. 177 kpk).
Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytanie (art. 41 kpow, art. 182 kpk, 183 kpk, 185 kpk) i o prawie do złożenia oświadczenia na piśmie (art. 40 kpow).
Oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mi uprawnieniach (art. 41 § kpow).
(podpis świadka)
Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego (art. 37 § 3 kpw)
(podać rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji)
Następnie świadek zeznało następuje:
Imię i nazwisko, nazwisko rodowe
Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki
Data i miejsce urodzenia
Nr ewid. PESEL . wykształcenie
na stanowisku
zam.
(dokładny adres i kod pocztowy)
Adres dla doręczeń w kraju
tel. domowy tel. w miejscu pracy
Karalność i dane dotyczące odbycia kary (według oświadczenia)
(kiedy i przez jaki sąd oraz na jaką karę )
Stosunek do stron
Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu (art. 37 § 5 kpow)
Oświadczenia, wnioski, żądania, zarzuty co osoby podejrzanej i osób biorących udział w czynności (art. 37 § 5 kpw)
W toku czynności przesłuchania wykonano: czas rejestracji
(liczba nagranych kaset)
(imię, nazwisko i funkcja)
Załączniki do protokołu
(rodzaj i liczba załączników)
Przesłuchanie świadka zakończono dnia 23 czerwca 2005 o godz.
Protokół po podpisuję.
(podpis przesłuchującego) (podpis protokolanta) (podpis świadka)
Podpisy osób biorących udział w przesłuchaniu:
1. 2. 3.
Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące:
1. 2. 3.