PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA WYKROCZENIA

dnia 23 czerwca 2005 r. o godz.

z

(stopień, imię i nazwisko) (nazwa jednostki Policji)

działając na podstawie: art. 54 §1 oraz art. 37 §1 i 3, art. 41 kpow w związku z art. 121, 147 §3 i 5, 148, 151, 153 §3, 154, 171 kodeksu postępowania karnego

(stopień, imię i nazwisko protokolanta)

przy udziale:

oraz

(imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności)

przesłuchał niżej wymienioną osobę w charakterze świadka, której tożsamość ustalił na podstawie:

(nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument)

Świadka uprzedzono o:

— odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk),

— obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 41 § 1 kpow w zw. z art. 177 kpk).

Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytanie (art. 41 kpow, art. 182 kpk, 183 kpk, 185 kpk) i o prawie do złożenia oświadczenia na piśmie (art. 40 kpow).

Oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mi uprawnieniach (art. 41 § kpow).

(podpis świadka)

Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego (art. 37 § 3 kpw)

(podać rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji)

Następnie świadek zeznało następuje:

Imię i nazwisko, nazwisko rodowe

Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki

Data i miejsce urodzenia

Nr ewid. PESEL . wykształcenie

na stanowisku

zam.

(dokładny adres i kod pocztowy)

Adres dla doręczeń w kraju

tel. domowy tel. w miejscu pracy

Karalność i dane dotyczące odbycia kary (według oświadczenia)

(kiedy i przez jaki sąd oraz na jaką karę )

Stosunek do stron

Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu (art. 37 § 5 kpow)

Oświadczenia, wnioski, żądania, zarzuty co osoby podejrzanej i osób biorących udział w czynności (art. 37 § 5 kpw)

W toku czynności przesłuchania wykonano: czas rejestracji

(liczba nagranych kaset)

(imię, nazwisko i funkcja)

Załączniki do protokołu

(rodzaj i liczba załączników)

Przesłuchanie świadka zakończono dnia 23 czerwca 2005 o godz.

Protokół po podpisuję.

(podpis przesłuchującego) (podpis protokolanta) (podpis świadka)

Podpisy osób biorących udział w przesłuchaniu:

1. 2. 3.

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące:

1. 2. 3.