Temat 19: Klirens nerkowy diklosacyliny, kreatyniny i mocznika u dzieci z mukowiscydozą oraz u dzieci zdrowych.

1. Podstawowe pojęcia

Klirens nerkowy (Cl_R) - objętość osocza przepływającego przez nerki, jaka zostaje oczyszczona z leku w jednostce czasu. Zależy od szybkości procesu przesączania kłebkowego leku, jego aktywnego wydzielania kanalikowego oraz wchłaniania zwrotnego.

Klirens kreatyniny to zabieg szacujący zdolności naszych nerek do oczyszczania krwi z kreatyniny, która odkłada się w organizmie. Pomaga ustalić czy powodem zaburzeń jest zbyt słabe ciśnienie krwi, czy może zbyt mała drożność w obrębie kłębuszków, które są odpowiedzialne za oczyszczanie.

Dikloksacylina - organiczny związek chemiczny, półsyntetyczny antybiotyk beta-laktamowy należący do grupy penicylin o wąskim spektrum działania. Wykazuje oporność wobec klasycznych plazmidowych penicylinaz. Jest ona oporna na działanie HCl, dlatego można podawać ją doustnie.

Mechanizm działania: Jest taki sam jak u innych antybiotyków β-laktamowych. Dikloksacylina blokuje aktywność transpeptydaz (PBP) biorących udział w ostatnim etapie syntezy peptydoglikanu ściany komórki bakteryjnej. Lek łączy się z transpeptydazą w jej centrum aktywnym i w ten sposób blokuje jej aktywność. Komórka bakteryjna pozbawiona prawidłowo działającego enzymu nie jest w stanie syntetyzować ściany bakteryjnej i bakteria po jakimś czasie umiera.

Dikloksacylina dzięki sferycznej ekranizacji pierścienia β-laktamowego nie jest lub jest tylko w niewielkim stopniu wrażliwa na działanie β-laktamaz

Mocznik

Mukowiscydoza- zwana rownież zwłóknieniem torbielowatym, jest zespołem chorobowym uwarunkowanym genetycznie, dziedziczonym w sposob autosomalny recesywny.

Przyczyną schorzenia jest mutacja genu CFTR umiejscowionego na długim ramieniu chromosomu.

Mukowiscydoza jest schorzeniem wielonarządowym,stąd terapia jest kompleksowa i obejmuje leczenie żywieniowe, terapię niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki, profilaktykę i leczenie choroby oskrzelowopłucnej oraz leczenie powikłań CF. U pacjentow z CF zalecane są posiłki wysokoenergetyczne, które mają na celu zapobieganie niedożywieniu. Niezbędna jest rownież podaż witamin rozpuszczalnych w tłuszczach(A, D, E), a także enzymow trzustkowych,umożliwiających prawidłowe wchłanianie składnikowpokarmowych i lekow lipofilnych .Towarzyszące mukowiscydozie upośledzeniefunkcji przewodu pokarmowego, wątroby czy nerek,zdecydowanie może mieć wpływ na zmiany farmakokinetyki leków.

2.Wpływ chorób na działanie leków-kinetyka leków chorych na mukowiscydozę.

W 1975 r. stwierdzono znacznie podwyższony klirens kreatyniny i niezwykła farmakokinetykę diklosacyliny u chorych na mukowiscydozę,którzy otrzymali subterapeutyczne dawki leku(6.25mg/kg).Największe stężenia dikloksacyliny w surowicy chorych oraz średnie pole pod krzywą stężenia leku stanowiły, odpowiednio : 34 i 50 % wartości stwierdzonych u osób zdrowych. Klirens nerkowy leku był bardzo duży i wynosił 282±135ml/min/1,73 m2 w porównaniu z 95±28 ml/min/1.73m2 stwierdzonymi w badaniach kontrolnych. Dalsze badania potwierdziły ten obserwację wykazując ponad to u wielu chorych zwiększenie objętości dystrybucji oraz istotne zwiększenie odsetka podanej dawki niektórych leków rozpuszczalnych w tłuszczach, wydalanych drogą pozanerkową. Było to powodem stosowania znacznie większych niż zwykle dawek wielu leków u tych chorych w celu osiągnięcia stężenia terapeutycznego w surowicy i uzyskania pożądanego wyniku leczniczego.

U chorych na mukowiscydozę niektóre leki np. cymetydyna, cefaleksyna, po podaniu doustnym wchłaniały się znacznie lepiej niż w grupie kontrolnej. Podobnie jak z dawkowaniem cymetydyny, którą stosuje się w dawkach dobowych 10-15mg/kg,podczas gdy u dzieci z bólami brzucha towarzyszącymi chorobie wrzodowej podaje się dawki 20-40 mg/kg/24godz. Jest to spowodowane właściwościami fizykochemicznymi leku, nieprawidłowościami w połączeniach między komórkami ściany przewodu pokarmowego chorych zmienionymi właściwościami śluzu pokrywającego ścianę jelit oraz kumulowaniem się leku w wątrobie .

Badania pozwoliły wyjaśnić przyczyny zmian w farmakokinetyce leków u chorych na mukowiscydozę:

■ mniejsze stężenia niektórych leków w surowicy i zwiększona objętość ich dystrybucji są spowodowane zwiększeniem o 30-45% objętości osocza w przeliczeniu na k masy ciała w zależności od stopnia ciężkości choroby w porównaniu z osobami zdrowymi.Po podaniu takiej samej dawki lek jest rozcieńczony w większej objętości osocza tych chorych:

■zwiększony klirens nerkowy niektórych leków można wytłumaczyc glomerulomegalia oraz istotnym zwiększeniem objętości moczu wydalanego w ciągu doby ,w którym wydalają się leki rozpuszczalne w wodzie :

■Zwiększenie klirensu pozanerkowego niektórych leków można wyjaśnic zaburzeniami krążenia jelitowo-wątrobowego kwasów żółciowych, w których rozmieszczają się leki rozpuszczalne w tłuszczach, np.kloksacylina ,furosemid. Badania wykazały,że u chorych na mukowuscydozę(wiek od 2 m-cu do 9 lat) utrata kwasów żółciowych ze stolcem jest duża,zbliżona u stwierdzonej u niemowląt ,u których wykonano resekcję jelit,a frakcyjna szybkość krążenia wątrobowo-jelitowego żółci-zmniejszona. W tej sytuacji leki które przeszły do żółci są również szybciej wydalane ze stolcem zamiast podlegac wielokrotnemu krążeniu jelitowo-wątrobowemu i stopniowemu usuwaniu.