Pediatria
WYKA
ADY
2008/09
1
WYKA
AD 1
SPRAWNOŚĆ I WYDOLNOŚĆ FIZYCZNA DZIECI I MA
ODZIEŻY. AKTYWNOŚĆ
FIZYCZNA W ZDROWIU I CHOROBIE.
W mieście paliło tytoń 37,7% dzieci w roku życia oraz 68,4% dzieci w 28 r. życia. Na wsi polskiej
paliło tytoń 47,9% dzieci w 15 r.ż oraz 69,4% w 18 r.ż, Około 50% rodziców badanych dzieci paliło
tytoń, natomiast nigdy nie paliło 30% ojców.
Oceniając aktywność ruchową w oparciu o kwestionariusze ankiety stwierdzono, ze od26% do 50%
młodzieży miało niedostateczną ilość ruchu w tygodniu(dane w zależności od wieku, płci i
środowiska)
W latach 2002-2004 przeprowadzono w populacji młodzieży łódzkiej program profilaktyczny
 ABC Zdrowego serca , który miał na celu m.in. ocenę występowania czynników ryzyka choroby
wieńcowej i miażdżycy. badania dotyczyły dzieci w wieku 14-16 lat z losowo wybranych
gimnazjów. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono nadwagę i otyłość u 7% dziewczynek
oraz u 8,4% chłopców, a podwyższenie wartości ciśnienia skurczowego krwi u 16,7% dziewcząt
oraz 19,5 chłopców. Odpowiednio odsetek podwyższonych wartości ciśnienia rozkurczowego
wynosił 4,8% oraz 6,7%.
Sprawność fizyczna to aktualne możliwości motoryczne decydujące o zaradności człowieka w
życiu, która pozwala na wykonywanie wielu czynności i rozwiązywanie różnorodnych zadań
ruchowych.
3 rok życia
względna stabilizacja krzywizn kręgosłupa
po ośrodkach podkorowych koordynację funkcji motorycznych przejmuje kora
dziecko zdobywa wiele wrażeń i skojarzeń kinestetyczno-ruchowych
dzięki postępującej integracji neuromotorycznej i koordynacji kory mózgu opanowane
zostają podstawowe czynności lokomocyjne
stopniowo poszerza się zasób umiejętności
Wiek przedszkolny 4-7 lat
okres szybkiego rozwoju motoryczności
dziecko opanowało już podstawowe formy ruchu, umie pełzać, chodzić , pchać, ciągnąć,
biegać rzucać z miejsca, przeskakiwać niewysokie przeszkody
wzrasta doświadczenie ruchowe, płynność i harmonia ruchu, trudne precyzyjne ruchy
manualne, rozwija się pamięć, zaznacza się proces werbalizacji ruchu
olbrzymie bogactwo form ruchu- rozrzutność ruchowa
niedojrzałość regulacyjna układu krążenia ogranicza wydolność fizyczną
-pod koniec wieku przedszkolnego dziecko posiada już elementarne nawyki wykonywania
ruchów i pierwszych ich kombinacji
2
Dziecko 7 letnie
opanowuje blisko połowę ruchów charakterystycznych dla człowieka dorosłego
osiąga dojrzałość prostych czynności ruchowych, posiada umiejętność samoobsługi w
zakresie ubioru i posługiwania się prostymi narzędziami
w chodzie zauważalna jest zgodna współpraca tułowia, kończyn górnych i dolnych
ruchy staja się harmonijne, rytmiczne i płynne
wzbogaca się siła motywacji
zaczynają się kształtować zainteresowania sportowe, pojawia się zadowolenie z osiągnięcia
sukcesu
istnieją też predyspozycje genetyczne
szybciej zwłaszcza u dziewcząt zdolności szybkościowo  zwinnościowe , potem
wytrzymałościowe
Wczesny i średni wiek szkolny od 8 do 11-13 lat
znaczne i szybko narastające przyrosty sprawności
jest to rozwoju, w której naturalne formy ruchu znacznie się doskonalą, a liczne nowe
pojawiajÄ… siÄ™ i utrwalajÄ… szybko , a liczne nowe pojawiajÄ… siÄ™ i utrwalajÄ… szybko, nawet bez
instruktażu np.jazda na nartach, na łyżwach , na rowerze, nawyki sportowe -często używa
się tu określenia  złoty wiek sprawności
prawie wszystkie cechy maja w tym okresie największe wskaz
niki przyrostu -odnosi siÄ™ to
szczególnie do szybkości i wytrzymałości
Okres dojrzewania  wiek 11-13 do 17-19 lat
rozwój motoryczny ulega zakłóceniu- obserwuje się spadek koordynacji ruchów,
precyzyjności ich wykonania, występuje niezręczność ruchowa, skłonność do niepokoju
ruchowego i ruchów mimowolnych(tiki, grymasy) ta tzw.mutacja motoryczności wynika ze
zmiany warunków biomechanicznych na skutek pokwiataniowego skoku wysokości ciała
Tego rodzaju zjawiska nie powinny niepokoić , są naturalną cechą rozwoju. W takich przypadkach
zaleca się czasowe ograniczenie nauki nowych, złożonych form ruchowych na rzecz poprawiania i
utrwalania już przyswojonych. Okresu tego w żadnym przypadku nie można traktować jako  czasu
kryzysu oszczędzania
Wiek młodzieńczy
koniec naturalnego rozwoju wszystkich cech motorycznych
poszczególni osobnicy stopniowo osiągają dojrzałość i w dużym stopniu zbliżają się do
swojego stanu dorosłego, który staje się stosunkowo stabilny na wiele lat, wyraz
nie
różnicując kobiety i mężczyzn
organizm znajduje się u szczytu naturalnego rozwoju i jest szczególnie podatny na trening ,
odnosi się przede wszystkim do siły i wytrzymałości
doskonalenie szybkości jest trudniejsze , bo ruchliwość procesów nerwowych w tym okresie
3
stabilizuje się dlatego też sukcesy w szybkościowych dyscyplinach sportu w większym
stopniu zależą od uzdolnień niż w innych , w których dominują siła i wytrzymałość
Wiek dojrzały
charakterystyczne jest stopniowe ubożenie motoryczności
następuje zanik spontanicznej potrzeby ruchu
motorykę człowieka dorosłego cechuje zdyscyplinowanie, precyzyjność i ekonomiczność
po 30 r .ż stopniowo nasila się regresja motoryki
Siła
zdolność organizmu do przezwyciężania oporu zewnętrznego lub przeciwstawiania się mu
kosztem wysiłku mięśniowego
Największe tempo przyrostu siły występuje w starszym wieku szkolnym, co stwarza podstawę do
zwiększania w tym czasie środków przygotowania siłowego.
Oprócz siły statycznej nie mniej ważną jest siła dynamiczna i jedna z jej odmian siła zrywowa
(zdolność do rozwijania dużych wartości w jak najkrótszym czasie , co jest charakterystyczne na
przykład dla tzw ćwiczeń szybkościowo-siłowych , skoków, rzutów itp.
Szybkość
kompleks funkcjonujących cech człowieka określających możliwości wykonania ruchu w
najkrótszym czasie, a także czas reakcji rozumieniu zdolności motorycznej człowieka,
określa się jako zdolność do wykonywania ruchów w jak najmniejszych dla danych
warunków przedziałach czasu. Rozróżnia się elementarne ( szybkość reakcji, szybkość
pojedynczego ruchu, częstotliwość)i kompleksowe(szybkość biegu, pływania)formy
szybkości
Wytrzymałość
zdolność przeciwstawiania się zmęczeniu w trakcie dowolnej działalność, a kryterium
stanowi czas, w którym człowiek jest zdolny podtrzymać narzucona intensywność
działania.
Postawą skuteczności wysiłków o charakterze wytrzymałościowym jest funkcjonalna doskonałość
wielu układów, przede wszystkim układu krążenia i oddechowego
Na poziom wytrzymałości maja wpływ:
czynniki fizjologiczne(zasób i sprawność tlenowych i beztlenowych z
ródeł energetycznego
zabezpieczenia wysiłku, sprawność układ krążenia i oddechowego, termoregulacja itp.)
czynniki koordynacyjne(sprawność procesów regulacji funkcji ustroju, a także stopień
opanowania techniki i ekonomizacja realizowanego działania ruchowego)
czynniki somatyczne9rozmiary i proporcje ciała, stosunek tkanki czynnej i biernej, rozwój
grup mięśniowych biorących udział w ruchu, przewaga włókien wolno i szybkokurczliwych
itp.)
czynniki psychiczne(motywacja, siła woli, gotowość do pracy, reakcja na stres i
niepowodzenie)
Gibkość
właściwość układu ruchu umożliwiająca osiąganie dużej amplitudy wykonywanych
ćwiczeń, uzależnioną od kształtu stawów i elastyczności mm, ścięgien i torebek stawowych.
4
Wyróżnia się gibkość aktywną i pasywną. Aktywna -zdolność do uzyskiwania dużej amplitudy
ruchu w wyniku działalności własnych mm. Pasywna -zdolność uzyskiwania dużej amplitudy ruchu
na skutek działalności sił zewnętrznych(siły bezwładności ciała, pomocy współćwiczącego,
działania specjalnych przyrządów)
W czasie rozwoju dziecka istotnie zmieniają się wielkości powierzchni stawowych i elastyczność
mięśni i więzadeł. Wpływa to na zmianę amplitudy ruchu w poszczególnych stawach i na zmianie
gibkości.
Ogólne zasady gibkości:
w wieku 7-11 lat odbywa się intensywny przyrost ruchomości we wszystkich stawach
między 12-15 r.ż. ruchomość osiąga stałą wielkość
w 16-17 r.ż we wszystkich badanych stawach zmniejsza się &
Zwinność
koordynacja  zdolność człowieka do wykonywania złożonych aktów ruchowych , zdolność
do przestawiania się z jednych ściśle skoordynowanych ruchów na inne i zdolność szybkiej
realizacji nowych aktów ruchowych odpowiednio do nieoczekiwanie powstających zadań
Wśród zdolności motorycznych zwinność zajmuje szczególna pozycje w związku z różnorodnością
powiązań z pozostałymi zdolnościami motorycznymi
Może być określana jako zdolność do szybkiego opanowania nowych ruchów i jako zdolność do
szybkiego przystosowania działalności ruchowej w nieoczekiwanie zmieniających się sytuacjach.
Stopień i tempo rozwoju motoryczności w ontogenezie są indywidualnie zróżnicowane
ZwiÄ…zane siÄ™ z;
stadium rozwoju biologicznego
płcią
somatotypem osobniczym
Stymulacja ich rozwoju dokonuje się pod wpływem wysiłków fizycznych o systematycznie
zwiększającej się intensywności
Klasycznym przykładem tego rodzaju obciążeń jest trening sportowy:
1. etap; ogólnorozwojowy(przygotowania wszechstronnego
2. etap: przygotowania ukierunkowanego, czyli kształcenia i doskonalenia rozpoznanego
profilu motorycznego
3. etap: przygotowania specjalistycznego
Testy sprawności motorycznych oparte są na pomiarach cech motorycznych
Poziom sprawności fizycznej dziecka a wiec wynik testu zależy od co najmniej 3 uwarunkowań;
od zdolności kondycyjnych siła szybkość wytrzymałość)
od umiejętności ruchowych, doświadczenie i wiedzy
5
 od motywacji
Testy sprawnościowe można podzielić na:
laboratoryjne  w celu oceny można wykorzystać specjalna aparaturę dynamometryczna czy
densytometryczna  mierzymy czas reakcji i częstotliwość ruchów
boiskowe  zwykle łączą się w zestawy prób tzw.baterie testów
Szybkość
zdolność wykonywania wielkiej liczby ruchów w minimalnym odcinku czasu
Sposoby oceny;
-30m(7-( r.z)
40 m(10-11 r.z)
60 m (powyżej 11r.z)
Zwinność
zdolność opanowania nowych ruchów (uczenia się) i szybkiego dostosowywania
działalności ruchowej do nowych warunków
Sposób oceny: bieg z przewrotem
Gibkość
umiejętność wykonywania ruchów z dużą amplituda(cecha bardziej anatomiczna
Sposób oceny: skłon w przód
Siła;
zdolność pokonywania oporu zewnętrznego lub przeciwdziałania mu kosztem wysiłku
mięśniowego
Sposób oceny: rzut piłka lekarska 1 kg ( dla dziecka klas 1-4 lub 2 kg ( dla dzieci starszych)
Wytrzymałość
zdolność długotrwałego wykonywania pracy bez zmniejszenia jej wydajności (odporność an
zmęczenie
sposób oceny: przysiady i wyrzuty nóg do tyłu lub bieg na dystans 200m ( dla młodzieży po okresie
dojrzewania płciowego)
Moc
możliwość maksymalnego wykorzystania siły w krótkim czasie - Sposób oceny: skok
dosiężny
Międzynarodowy test sprawności fizycznej- składa się z 8 prób ruchowych umożliwiających
wszechstronna ocenę sprawności fizycznej dziecka
1) bieg na dystans 50 m ze startu wysokiego
2) skok w dal z miejsca
6
3) b ieg na dystansie 600 m- chłopcy i dziewczęta poniżej 12 lat
800 m- dziewczęta w wieku 12 lat i powyżej, 1000 m chłopcy w wieku 12 lat i powyżej
4) pomiar siły dłoni za pomocą dynamometru
5) podciąganie się na drążku, mężczyz
ni i chłopcy w wieku 12 lat i powyżej zwis na ugiętych
rekach
6) bieg wahadłowy 4*10 m
7) siady z leżenia tyłem w czasie 30 s
8) skłon tułowia w przód
Polskie normy SA zbudowane na wynikach masowych badań, liczących ponad 200 tys osób
precyzyjnie wylosowanych z całej populacji. W celu ułatwienia w posługiwaniu się nimi,
wyniki zostały przeliczone na tabele 100-punktowe.50 pkt w tabeli odpowiada średniej
arytmetycznej wyników próby w danej grupie wieku.
Można przyjąć, że dziecko, które w próbie zdobędzie wyniki:
- do 24 pkt, ma niedosyt. poziom sprawności
-od 25 do 49 pkt  dost
-od 50 do 74 ocena dobra
-od 75 pkt. Wzwyż jest równoznaczny z b.dobrą
Test Coopera
próba boiskowa, która na pograniczu metod służących do oceny sprawności( wytrzymałości
biegowej) i wydolności fiz.
W próbie ocenia się ile metrów dziecko przebiegło w ciągu 12 min. Wyniki testu korelują ze
zdolnością pochłaniania tlenu podczas pracy a wiec wynikami klasycznej próby wydolnościowej.
Według Kozłowskiego wydolność fizyczna to:
-zdolność do ciężkich i długotrwałych wysiłków z udziałem dużych grup mm., bez szybko
narastającego zmęczenia z możliwością szybkiej likwidacji zaburzeń homeostazy po zakończeniu
wysiłku
Według Wnorowskiego wydolność fizyczna to:
-wrodzony, czyli genetycznie uwarunkowany oraz nabyty i zmieniajÄ…cy siÄ™ w trakcie ontogenezy
pod wpływem stosowanych różnorakich obciążeń wysiłkowych potencjał energetyczny człowieka
zapewniający mu możliwości wykonywania różnorodnych wysiłków( np. tlenowych i
beztlenowych) jak tez utrzymanie lub przywracanie równowagi wewnątrzustrojowej.
Rozwój wydolności .fizycznej stymulowany jest systematycznie doznawanym wysiłkiem
fizycznym o stopniowo narastającej jego intensywności .Granice wydolności osobniczej nie
wynikają wyłącznie z obciążeń treningowych ale w znacznym stopniu uwarunkowane są osobniczą
zmiennością genetyczną.
7
Wydolność fizyczna zależy od różnorodnych czynników wśród których wymienia się:
sprawność funkcji mechanizmów decydujących o potencjale energetycznym ustroju
wiek
płeć
masa ciała
Np wydolność dziewcząt 12-letnich jest przeciętnie o ok.15 % niższa niż chłopców w tym wieku
.W póz
niejszych latach różnica ta sięgać może 20-30 %.
Wydolność zwykło się dzielić na
beztlenowa ( anaerobowa ) ujawniająca się w wysiłkach krótkotrwałych ( do 30 s o max
intensywności)
tlenową (aerobową) wyrażającą się w zdolności organizmu do intensywnego wysiłku dłużej
trwajÄ…cego , zwykle ok. 10.min.
Jednym z czynników wydatnie zmniejszających wydolność fiz. Jest hipokinezja , a zwłaszcza
unieruchomienie, np. w opatrunku gipsowym ale także w nie zawsze uzasadnionych zwolnień
lekarskich z zajęć wychowania fizycznego.
Dlatego też tego rodzaju zwolnienia lekarskie z zajęć wf przynoszą straty w rozwoju ogólnej
sprawności dziecka, które często pozostają niewyrównane.
Wskazania do przeprowadzenia testów wysiłkowych u dzieci i młodzieży wg Cichego:
podczas oceny stanu zdrowia przy naborze wstępnym np. do klas i szkół sportowych  próba
Martineta lub modyfikacja Rufflera
do oceny wpływu programowych zajęć wf  harwardzka próba stopnia lub metody Montoya
do oceny efektywności szkolenia sportowego i wpływu systematycznego treningu na
rozwijający się organizm  jedna z prób pośredniego lub bezpośredniego poboru tlenu np.
przy użyciu ergometru rowerowego
Bezpośredni pomiar max poboru tlenu (V02max)tzw.pułapu tlenowego najlepszy pomiar
wydolności fizycznej.
Kompleksowa ocena wydolności fizycznej obejmować powinna 3 zasadnicze kierunki:
1. wydolność aerobową czyli tlenową
2. ocenÄ™ poziomu progu przemian beztlenowych
3. predyspozycje danego osobnika do wysiłku o charakterze dynamicznym, szybkościowym a
wiec bazującym na aerobowym potencjale procesów energetycznych
Podział testów wysiłkowych (wg Woyarnowskiej)
1)zależnie od rodzaju wykonanego wysiłku;
dynamiczne(wykonywane przy użyciu izotonicznych skurczów mm)
statyczne ( przy użyciu izometrycznych kiedy zwiększa się napięcie mięśni bez zmiany dł)
2) zależnie os intensywności wysiłku obciążeniem max w zależności od;
wielkości odpowiadającej mac poborowi tlenu
masy ciała lub powierzchni ciała
8
 częstości skurczów serca( 120-170/min)
3) zależnie od czasu trwania wysiłku
długotrwałe powyżej 40-60 min o małej lub umiarkowanej intensywności
krótkotrwałe
4) zależnie od liczby obciążeń i ciągłości wysiłku zwykle zmierzającego do osiągnięcia równowagi
czynnościowej
5) zależnie od rodzaju wykonywanej czynności i wykorzystywanych urządzeń
z niewymiernym wysiłkiem np. przysiady
z możliwością określenia wielkości obciążenia(testy stopnia, ergometr, bieżnia
6) zależnie od okresu wykonywania pomiarów (np. próba stopnia step-test0 w czasie wysiłku lub po
jego zakończeniu(testy z obciążeniem submaksymalnym
7)zależnie od rodzaju mierzonych wskaz
ników wydolności fizycznej i adaptacji wysiłkowej np.V02
max PWC170, oznaczanie kw. mlekowego
Przy mierzeniu wydolności aerobowej wysiłek badanego jest regulowany i kontrolowany dlatego
stosuje siÄ™
prace na cyklometrze rowerowym
bieg na mechanicznej bieżni
wchodzenie i schodzenie w określonym tempie ze stopnia o odpowiedniej wys.
W próbie Ruffiera badany wykonuje 30 przysiadów w ciągu 30 sek. Określa się tylko częstość tętna
;w spoczynku, bezpośrednio po próbie oraz po 1 min od wykonanej próby. Tętno mierzy się przez
15 sek przeliczając następnie uzyskaną wartość na 1 min. Z uzyskanych pomiarów oblicza się
wskaz
nik Ruffiera wg określonego wzoru.
Test w modyfikacji Montoya przewiduje wchodzenie na stopień o wys 30 cm lub ławeczkę
szwedzką w rytm metronomu z częstością 30 wejść na min. Przez 5 min. Częstość tętna określa się
w 1 min po próbie.
Dobry test wysiłkowy powinien spełniać następujące warunki
musi angażować duże grupy.mm
wysiłek powinien być wymierny , powtarzalny i wykonywany w porównywalnych
warunkach
powinien być prosty , bezpieczny i dobrze tolerowany przez dzieci różnym stopniu
sprawności
Testów wysiłkowych nie należy wykonywać
w dniach intensywnego treningu lub udziału w zawodach
w okresie infekcji, rekonwalescencji lub ogólnego zmęczenia
Przed wykonywaniem testu wysiłkowego należy zapoznać dziecko z jego przebiegiem i
wyeliminować wszystkie dodatkowe czynniki mogące wpłynąć na jego wynik np. Lęk.
Test powinien być wykonywany w specjalnie przygotowanym do tego celu pomieszczeniu 
9
gabinecie prób czynnościowych. Wykonywanie testu wysiłkowego powinno poprzedzać badanie
lekarskie a po raz pierwszy również EKG.
10
WYKA
AD 2
ODR
BNOÅšCI ANATOMICZNE I CZYNNOÅšCIOWE UKA
ADU ODDECHOWEGO U
DZIECI
Układ oddechowy małego dziecka nie jest miniaturą układu oddechowego osoby dorosłej, jest on
odmienny zarówno morfologicznie jak i czynnościowo.
Odrębność budowy i funkcji nosa
Okres szybkiego wzrostu Okres powolnego wzrostu
0-6 miesiąc życia 7 miesiąc - 2 rok
3-7 rok życia 8  13 rok
14-20 rok życia
Bardzo znaczna wrażliwość błony śluzowej nosa na czynniki infekcyjne, urazy mechaniczne
(odsysanie), reakcja obrzękowa sapka + wydzielina
Niedrożność przewodów nosowych + brak umiejętności oddychania przez usta(duży język +
niska jama ustna), krztuszenie siÄ™ podczas karmienia
Ciała jamiste wykształcają się w pełni w 7  10 roku (upośledzona funkcja ogrzewania i
nawilżania powietrza)
Odrębność budowy i funkcji zatok przynosowych
Zatoki powstają wskutek resorpcji kości oraz powiększania się zachyłków błony śluzowej
nosa, ich rozwój trwa do 20-25 roku życia
Uwidocznienie zatok w obrazie RTG:
% sitowe 1-2 rok życia (w CT już w 1 półroczu)
% szczękowe 2 rok życia (rozwój w miarę wzrostu uzębienia)
% czołowe 4-9 rok życia
% klinowe 7 rok życia
Wąskie ujścia zatok + obrzęk śluzówki  -łatwe blokowanie ujść---nawracające stany
zapalne
Odrębności budowy i funkcji gardła
Rozrost tkanki limfoidalnej w okolicy ujść nosowych trąbki (tzw. Migdałki trąbkowe)
Wysokie ustawienie nagłośni u niemowląt (sięga do części nosowej gardła)  szczególne
warunki do ssania i oddychania przez nos.
A
atwość dostania się do nich treści z gardła górnego (śluz, pokarm, wymiociny) gł. U
niemowląt  pozycja leżąca; łatwość szerzenia się infekcji z nosogardła.
Po urodzeniu słabo rozwinięty gardłowy pierścień chłonny (Waldeyera)
Rozrost migdałków podniebiennych (tonsillae palatinae) oraz migdałka III  gardłowego
(tonsila pharyngea) długość migdałków podniebiennych w pierwszym roku życia wzrasta 4
 krotnie; szczyt 5  7 rok życia, potem regres
Przerost migdałka gardłowego (od 2  3 roku życia, szczyt 5  7 rok życia)
11
Odrębności budowy i funkcji krtani
Wysokie położenie krtani: noworodek  trzon C , 1  2 rok życia  trzon C , 13  15 rok
życia  trzon C
Małe rozmiary krtani, lejkowaty kształt, długa, wąsko ustawiona (sięga do części nosowej
gardła), nagłośnia u niemowląt, silnie rozwinięta błona śluzowa, niedojrzałość układu
chrzęstnego
Odrębności budowy i funkcji tchawicy
Wysokie ułożenie (niemowlęta), wąskie światło (w pierwszym roku powiększa się 2 razy, do okresu
dorosłego 10 razy  od ok. 0,2 do ok. 2 cm2), długość wzrasta 3 razy od ok. 3 do 12 cm, bogato
unaczyniona błona śluzowa  łatwość obrzęku i wysięku  znaczne zwężenie światła
(laryngotracheitis, laryngotracheobronchitis)
Odrębności budowy i funkcji oskrzeli i płuc
Budowa drzewa oskrzelowego:
strefa przewodzÄ…ca ( 0  16 generacji )
strefa oddechowa ( 17  23 generacji )
oskrzeliki oddechowe 17  19
przewody przypęcherzykowe 20 -22
woreczki pęcherzykowe 23 generacja
pęcherzyki
Średnica oskrzela głównego niemowlęcia = średnica tchawic, średnica oskrzela głównego
dorosłego = 140% średnicy tchawicy
Długość oskrzela głównego u niemowląt:
Prawego ok. 1,2cm
Lewego ok. 1,6cm
Rusztowanie ściany:0-11 chrzęstne, od 12 (średnica poniżej 1mm)  błoniasto-mięśniowe
Mięśnie gładkie ściany oskrzeli (obecne już u noworodka we wszystkich oskrzelach aż do
oskrzelików końcowych, pojedyncze włókna znajdują się w ścianach woreczków pęcherzykowych)
osiągają dobry rozwój po 3 roku życia  w dojrzałych stanowią 0,5 grubości ściany  udział w
obturacji oskrzeli i remodelingu
Liczba pęcherzyków płucnych
Noworodek ok. 25mln.; 1 r. ż.  120mln; 3 r. ż.  200mln. (do tego okresu maksymalny wzrost); 8
r.ż.  280mln.; dorosły  300  600mln
Średnica pęcherzyka płucnego : noworodek 40-120 Mikro m, dorosły 250  300mikro m Wzrasta 2
 3 razy)
Średnica gronka: noworodek  1mm, dorosły - 1cm
Do 4 r. ż. Opóz
niony w stosunku do części oddechowej rozwój obwodowych dróg oddechowych 
są one nieproporcjonalnie wąskie. Dopiero po 5 r. ż. Opór oskrzeli gwałtownie spada (wzrasta
powierzchnia drobnych oskrzeli)
U małych dzieci duży opór obwodowych dróg oddechowych (mała średnica + obrzęk śluzówki +
wydzielina) wywołuje znaczną skłonność do obturacji
12
Liczba oddechów na minutę
Wcześniak: 40-60
Noworodek donoszony: 38-42
Niemowlę w 3 m. ż.: 30-35
Niemowlę w 6 m. ż.: 24-29
Dziecko w 1 roku życia: 23-24
Dziecko w 5 r. ż.: 18-22
Dziecko w 15 r. ż.: 16  18
Odrębność budowy klatki piersiowej:
Beczkowaty kształt (ustawienie wdechowe), przekrój zbliżony kształtem do koła, poziome
ustawienie żeber, większa wiotkość żeber, słaby wpływ stabilizujący mięśni międzyżebrowych
Odrębności budowy i czynności części oddechowej płuc (m.in. mała powietrzność, mała ilość i
objętości pęcherzyków płucnych, bogata tk. Śródmiąższowa, brak wentylacji obocznej) +
odrębności budowy oskrzeli (m.in. mała średnica, znaczna skłonność do obturacji) + odrębności
budowy klatki piersiowej i przepony = łatwość wystąpienia niewydolności oddechowej u
noworodków i niemowląt
13
WYKA
AD 5
OCENA ROZWOJU NOWORODKA I NIEMOWL
CIA
Ocena noworodka po urodzeniu
Ocena w skali porodowej (czynność oddychania i krążenia, istotne wady wrodzone,
uszkodzenia porodowe)
Ocena stanu ogólnego wg. Skali V Apgar
Szczegółowe badanie fizykalne+ pomiar częstości serca i oddechów, obwód głowy i
klatki piersiowej, długość ciemieniowo-siedzeniowa
Skala Apgar- ocena stanu ogólnego noworodka
ZABARWIENIE POWA
OK SKÓRNYCH
Sinica,bladość 0
Tułów różowy,kończyny sine 1 REAKCJA NA BODy
CE(WPROWADZENIE
CEWNIKA DO NOSA)
Cale ciało różowe 2
Brak reakcji 0
Grymas twarzy 1
CZYNNOŚĆ SERCA
Kaszel lub kichanie 2
Brak 0
Poniżej 100 1
NAPI
CIE MI
ÅšNIOWE
Powyżej100 2
Brak napięcia,
wiotkość 0
CZYNNOŚĆ ODDECHOWA
Słabe napięcie, kończyny lekko
Brak 0
zgięte 1
SÅ‚aba, nieregularna 1
Napięcie prawidłowe, kończyny w
zgięciu 2
Głośny płacz 2
SKALA APGAR
Stan dobry 8-10 pkt
Stan średni 4-7 pkt
Stan ciężki 0-3 pkt
ü OcenÄ™ przeprowadza siÄ™ w 1 i 5 min po urodzeniu
ü 1 min- identyfikacja noworodków wymagajÄ…cych bezpoÅ›redniej pomocy
5 min- ocena skuteczności udzielanej pomocy w przywróceniu prawidłowych funkcji
życiowych lub wskazuje na pogorszenie stanu dziecka
OCENA ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECKA
Poziom rozwoju danej cechy w stosunku do normy dla populacji
Dynamika rozwoju- tempo bezwzględnych przyrostów tej cechy w stałych jednostkach
czasu w stosunku do norm przyrostów w populacji
14
METODY OCENY ROZWOJU FIZYCZNEGO
Statystyczne (badania przekrojowe)- dają informacje o wartościach średnich i zakresie
zmienności badanych cech, zjawiska akceleracji rozwoju
Badania dynamiczne( długofalowe)- ocena indywidualnego toru dojrzewania
Tabele norm(biologiczne układy odniesienia)-zakres normy wyznaczony jest metodami
statystycznymi
Siatki centylowe
Wskaz
niki proporcji(BMI, wskaz
nik Queteleta)
Morfogramy
Ocena wieku rozwojowego
OCENA WZRASTANIA
Masa ciała *Wyniki pomiarów
Wysokość ciała porównujemy z
Obwód głowy aktualnymi normami
Obwód klatki piersiowej
Inne wymiary
TABELE NORM
Średnie wartości danej cechy i jej zakres zmienności w odniesieniu do wieku i płci
( najczęściej wysokość i masa ciała)- uzyskane na drodze badan przekrojowych wybranej
losowo populacji w określonym przedziale wiekowym
Aktualizacja co 10-15 lat
SIATKI CENTYLOWE
Graficzne przedstawienie pozycji badanej cechy i odniesienie jej do normy
Określamy tor rozwoju badanych cech
Centyle 25-75c- wÄ…ska norma( 50% populacji) 10-90c- szeroka norma,3-97c-(94%
populacji)-poniżej wartości nieprawidłowe
WSKAy
NIKI PROPORCJI
Ocena kształtowania proporcji ciała
Wskaznik Queteleta( stosunek m. c. w gramach do wysokości w cm)
BMI(masa ciała w kg/wzrost w m2)
OCENA WIEKU BIOLOGICZNEGO
Wiek morfologiczny( wzrostowy i wagowy)
Wiek cech płciowych
Wiek zębowy
Wiek kostny
Wiek neuromotoryczny( ocena rozwoju motorycznego
15
OCENA PROCESÓW DOJRZEWANIA- SKALA TURNNERA
Ocena dojrzewania płciowego(prawa strona- dziewczynki, lewa chłopcy
Ocena dojrzewania kostnego- metoda atlasowa(Greulich i Pyle) polskie normy wg.
atlasuKoczynskiej- Sikorskiej
Ocena wieku zębowego
16
PSYCHORUCHOWY I SPOA
ECZNY ROZWÓJ DZIECKA
Wieloetapowy proces wyrażający się ilościowymi i jakościowymi zmianami całokształtu
czynności psychicznych i przeobrażeń w zakresie osobowości m. in. Prowadzących do
dojrzałości psychicznej
Nabywanie rożnych umiejętności i orientacji w otoczeniu, powiększanie wiedzy o świecie,
powstawanie nowych potrzeb, kształtowanie postaw i rozwijanie uczuc
ELEMENTY PSYCHORUCHOWEGO I SPOA
ECZNEGO ROZWOJU DZIECKA
-OKRES NOWORODKOWY
Pierwszy okres- zgięcie kończyn we wszystkich stawach
W położeniu na brzuchu prostuje i zgina nóżki oraz wyciąga raczki(odruch pełzania)- głowa
na boku
Dotyk dłoni -zaciskanie kciuków i zginanie palców(odruch chwytny)
Rozchylanie rak lub płacz w reakcji na światło i silny dz
więk
-2 MIESI
C ŻYCIA
Potrafi unieść głowę na kilka sekund po katem 45 stopni
Może reagować nasłuchiwaniem na dz
więki
Po obudzeniu wymawia dz
więki jak samogłoski
-3 MIESI
C ŻYCIA
W pozycji na brzuchu trzyma głowę ok. 1 min
Podczas podciągania z pozycji lezącej do siedzącej potrafi na krotko unieść głowę
Chwyta grzechotkÄ™ i niezgrabnie niÄ… potrzÄ…sa, wodzi za niÄ… oczami
Us miecha siÄ™ najpierw na kontakt z matka
Gurzenie, gruchanie
-4 MIESI
C ŻYCIA
Podczas podciągania do pozycji siedzącej utrzymuje głowę w osi kręgosłupa
W położeniu a brzuchu uruchamia mięśnie wyprostne grzbietu i kończyn dolnych
Bawi się raczkami, ogląda je, wkłada do buzi
Głośno się śmieje, zadowolone macha raczkami
Poszerza siÄ™ zakres i ton wydawanych dz
więków
-5 MIESI
C ŻYCIA
Przekręca się z brzucha na plecy
Podczas pociągania do przodu głową przybliża się do klatki piersiowej+ zgięcie w stawach
kolanowych i biodrowych
Przy podtrzymywaniu pod pachami utrzymuje pozycje pionowa na kilka sekund, stoi na
palcach
Leząc na plecach na widok zabawki rusza radośnie rekami
Różnicuje mimikę i ton głosu matki
17
-6 MIESI
C ŻYCIA
Opiera siÄ™ na wyprostowanych raczkach
Dłonie całkowicie otwarte
Podtrzymywane siedzi
Leząc na plecach precyzyjnie chwyta cala dłonią zabawkę, wkłada ja do buzi, przekłada z
reki do reki
Odwraca głowę w stronę cichego dz
więku
Różnicuje osoby bliskie od obcych
Dz
więki łączące sylaby łańcuchowo( da- da- da)
- 7 MIESI
C ŻYCIA
Leząc na wznak bawi się swoimi nóżkami
Aktywnie zmienia położenie ciała
Podtrzymywane pod pachami wykonuje ruchy prostowania i zginania nóg, odbijając się od
podłoża
Jednocześnie chwyta oburącz dwa przedmioty
Szuka przedmiotu, który mu wypadł i podnosi go
Potrafi bawić się w a-kuku
Gaworzy większą ilością sylab
-8 MIESI
C ŻYCIA
Zmienia swoje położenie, potrafi obrócić się wokół własnej osi
Chwytając palce osoby dorosłej potrafi podciągnąć się do pozycji siedzącej i samodzielnie
siedzi kilkanaście sekund
Poszerza się zakres ruchów chwytnych dłoni
Śledzi czynności domowe matki
Interesuje siÄ™ swoim odbiciem w lustrze
Nasila siÄ™ rezerwa wobec obcych
Zmienia natężenie głosu, szepcze
-9 MIESI
C ŻYCIA
Podparte na ramionach pełza
Siedzi samodzielnie ok. 1 min, popchnięte do tylu w pozycji siedzącej podpiera się raczkami
Trzymane za ręce stoi samodzielnie przez kilka min
Celowo upuszcza przedmiot
Zwraca uwagÄ™ na tykanie zegara
Rozumie zabawÄ™ w chowanego
Formułuje podwójne sylaby np. ma-ma ba-ba
-10 MIESI
C ŻYCIA
Coraz częściej podpiera się na dłoniach i kolanach
Samodzielnie siÄ™ podnosi i siada, siedzi pewnie z wyprostowanymi nogami i palcami
18
 Stoi przez ok. 30s trzymając się przedmiotów
Chwyta drobiazgi kciukiem i wskazicielem
Wyrzuca przedmioty z łóżeczka
Powtarza kosi  kosi, pa-pa
Potrafi wskazać niektóre przedmioty
-11 MIESI
C ŻYCIA
Raczkuje
Dos długo utrzymuje równowagę w pozycji stojącej, pewnie stoi, trzymane probuje
pierwszych kroków
Samo je np. herbatnik
Potrafi znalez
ć przykryta zabawkę
Mówi am-am widząc posiłek
Rozumie zakazy, ale je zapomina
12 MIESI
C ŻYCIA
Samodzielnie siÄ™ podnosi i stawia pierwsze kroki
Wrzuca przedmiot do pojemnika przez mały otwór Reaguje na proste polecenia
Używa sensownych wyrazów dziecięcych hau-hau, kwa-kwa
Rozumie treść prostych zdań
MONACHIJSKA FUNKCJONALNA DIAGNOSTYKA ROZWOJOWA WG. TH.
HELLBRUGGE
Cel- wykrycie dysharmonii rozwoju tak wcześnie jak jest to możliwe i podjecie działania
stymulujÄ…cego OUN
Pozwala na rozpoznanie w pierwszym roku życia niewielkich opóz
nień w rozwoju funkcji
motorycznych takich jak raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie, służy do oceny
wieku percepcji(postrzeganie zmysłowe i umiejętności kontaktu z otoczeniem), wieku
mówienia (umiejętność i rozumienie umiejętności kontaktowania się z otoczeniem jako
miary rozwoju społecznego)
MONACHIJSKA FUNKCJONALNA DIAGNOSTYKA ROZWOJOWA- ROZWÓJ FUNKCJI
PSYCHOMOTORYCZNYCH- 9 MIESI
C
Motoryka duża(raczkowanie)- pełza jak foka
Siadanie- siedzi samo przez ok. 1 min bez podporu
Chodzenie- stoi trzymane za raczki przez ok. 30 s
Chwytanie- celowo upuszcza przedmiot
Percepcja- sięga po zabawkę do pudelka
Rozwój mowy- wyraz
nie artykułuje podwójne sylaby
Rozumienie mowÄ™ & & .
Zachowanie społeczne- bawi się w chowanego
19
SKALA ROZWOJU RUCHÓW NIEMOWL
CIA WG. BRICKEN I WOLAC
SKIEGO
8 m.-siada samodzielnie chwytajÄ…c siÄ™ podpory, siedzi pewnie przez 1 min, staje
podciągane za ręce
8,5 m -siada samodzielnie bez oparcia, stoi samodzielnie z oparciem
9 m- stoi samodzielnie chwytajÄ…c siÄ™ podpory, raczkuje wykorzystaniem kolan,stÄ…pa
trzymajÄ…c siÄ™ barierki
9,5m-trzymajac siÄ™ parcia schyla siÄ™ i podnosi zabawkÄ™
TEST PRZESIEWOWY DO OCENY ROZWOJU PSYCHICZNEGO DZIECKA WG.
ILLINGWORTHA
Wiek- 6 tyg. życia
Wywiad- pierwszy uśmiech na twarzy dziecka, pierwsze objawy wokalizacji
Obserwacje i próby testowe: obserwacja dziecka wtedy, kiedy matka do niego mówi; ocena
rozwoju motorycznego dziecka z uwzględnieniem pozycji na brzuszku, na wznak i podczas
podciÄ…gania do pozycji siedzÄ…cej
20
WYKA
AD 6
BADANIE LEKARSKIE DZIECKA.
Zagrożenie rozwoju ruchowego w grupach ryzyka:
Wcześniaki
Niemowlęta z niską masą urodzeniową
Niemowlęta dystroficzne
Choroby układu nerwowo-mięśniowego
Wady wrodzone narzÄ…du ruchu
Urazy okołoporodowe
Zespół Downa, inne zespoły genetyczne i metaboliczne
Dzieci urodzone przedwcześnie:
ą Rok 2001 urodzenia w Polsce ogółem - 370247
ą urodzenia noworodków z małą masą urodzeniową < 2500 g  22454 (6,2%)
ą urodzenia noworodków z ekstremalnie małą wagą urodzeniową < 1000g  1767 (0,5%)
Mała masa urodzeniowa:
Trudności w nauce 49 %
Mózgowe porażenie dziecięce 12 %
Upośledzenie umysłowe 11 %
Mnogie zaburzenia 7 %
Zaburzenia widzenia 4 %
Zaburzenia słuchu 3 %
Tak więc najważniejsze z punktu widzenia dziecka, zwłaszcza z grupy ryzyka jest jak najszybsze
wykrycie zaburzeń rozwoju psychomotorycznego.
Im wcześniej rozpocznie się rehabilitacje (stymulację) zaburzonego rozwoju psychomotorycznego
tym większe jest prawdopodobieństwo skuteczności postępowania w uszkodzeniach rozwijającego
się mózgu, występujących w różnorodnej postaci.
Wczesne rozpoznanie dysfunkcji psychoruchowych u niemowlęcia oraz wczesne wprowadzenie
stymulacji rozwojowej i funkcjonalnej pozwala na wyrównanie deficytów rozwojowych i
normalizację rozwoju dziecka do 1 roku życia aż w 94 % (wg badań niemieckich), w 92 % (wg
badań japońskich) i w 87% (wg badań krakowskich)
Wczesne rozpoznawanie zaburzeń rozwoju- sygnały alarmowe:
ą gdy u noworodka donoszonego wystąpiły cechy encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej
ą u wcześniaka w USG wylewy do III lub IV stopnia lub leukomalcji okołokomorowej
ą u dzieci z nieobciążonym wywiadem  objawy świadczące o opóz
nieniu procesu rozwoju
nerwowego i ruchowego
Zaburzenia rozwoju noworodków i niemowląt:
Rozpoznanie zaburzeń rozwoju w pierwszych miesiącach życia dziecka może nastręczać
znaczne trudności.
Bardzo ważna rola wywiadu ciążowo-porodowego ale w 30-40% dzieci z zaburzeniami
rozwojowymi nie udaje się ustalić przyczyn uszkodzenia OUN.
Ważna rola obserwacji pierwszych tygodni życia:
- zaburzenia rytmu snu
- trudności z karmieniem
- mała spontaniczna aktywność ruchowa
21
Sygnały alarmowe mogące wskazywać na patologię rozwoju dziecka:
Asymetryczne stereotypowe ustawienie głowy, tułowia, kończyn w przywiedzeniu i rotacji
wewnętrznej, zaciskanie dłoni z kciukiem w środku w piąstkę.
Asymetryczny rozkład ruchu, słabsza aktywność po jednej stronie ciała, opasanie na bok z
preferowaniem jednej strony.
Mocne odginanie głowy do tyłu z prężeniem kończyn dolnych.
Bezwładne zwisanie ciała dziecka.
Ubogość ruchów, niedostatek inicjatywy do nawiązywania kontaktu po 1 miesiącu życia.
Niewystarczający lub całkowity brak reakcji na światło po 3 miesiącu życia.
Stały zez lub objaw zachodzącego słońca, tętniące ciemię, poszerzenie szwów czaszkowych,
poszerzenie obwodu głowy.
Brak umiejętności przeniesienia ramion do przodu.
Przewracanie się wokół osi wyłącznie przez jeden bark.
Drżenie bródki i kończyn powyżej 4-5 tygodnia życia.
Słaby lub brak wodzenia gałek ocznych głowy od 2 miesiąca życia.
Trudność w ubieraniu dziecka (wzmożone napięcie w kończynach)
Trudności w noszeniu dziecka (zmienne napięcie osiowe)
Utrudniony podpór na obu przedramionach, łokcie cofnięte w tył
Siedzenie na stawach lędz
wiowo-krzyżowych zamiast na guzach kulszowych, brak fazy
zgięcia w biodrach w wieku prawidłowego siedzenia.
Ważna rola obserwacji zachowania się odruchów pierwotnych i automatyzmów, a także odruchów
prostowania, napięcia mięśniowego, zakresu ruchów.
Wczesne rozpoznawanie zaburzeń rozwoju:
Ocena rozwoju psychoruchowego  porównanie osiągnięć na danym etapie życia do ogólnie
przyjętych norm rozwojowych.
Wykrywanie zaburzeń neurologicznych w wieku niemowlęcym wymaga użycia
odpowiednich metod badawczych wykorzystujących występowanie odruchów i reakcji
specyficznych dla wieku  zwłaszcza prowokowane odruchy postawy.
Odruchy postawy, prostowania i równowagi:
Odruch Moro- wyprost rąk z odwiedzeniem i wyprostowaniem dłoni po bodz
cu opadania
głowy na podłoże (do 3 m.ż.)
Odruchy chwytne z kończyn górnych  reakcje toniczne skórne (nasilają się w 1 m.ż.,
zanikają w 4 m.ż.) - uciśnięcie dłoni u nasady palców za pomocą wskaziciela lub pałeczki
wywołuje odruch chwytny.
Odruchy chwytne z kończyn dolnych ( wygasają między 6 a 12 m.ż.)- dotknięcie podeszwy
stopy u nasady palców wywołuje szponiaste zgięcie podeszwowe palców stopy.
Symetryczny toniczny odruch szyjny (STOS)  (3 a 6 m.ż.) w pozycji na plecach 
przegięcie głowy w kierunku klatki piersiowej powoduje zgięcie kończyn górnych i wyprost
dolnych, odgięcie głowy do tyłu powoduje wyprostowanie kończyn górnych a zgięcie
dolnych.
Asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS)  (między 2 a 6 m.ż.)- pozycja na plecach,
skręt głowy do boku -powolny wyprost ramienia i nogi po stronie, w którą zwrócona jest
twarz niemowlęcia a zgięcie po przeciwnej stronie (toniczny wzrost napięcia prostowników
kończyn górnych po stronie, w którą zwrócona jest twarz niemowlęcia)
Odruch podparcia  (do 4-5 m.ż.)- podparcie stóp powoduje pojawienie się tonicznego
napięcia mięśni zginaczy i prostowników.
22
 Odruch pociągania za rączki  pociąganie za rączki po 6 tyg. Życia powoduje przyciąganie
głowy do tułowia. Próba podniesienia głowy.
Sygnały alarmowe mogące wskazywać na patologię rozwoju dziecka:
Przetrwały / nadmierny odruch chwytny z kończyn górnych po 4 m.ż.
Przetrwały odruch chwytny z kończyn dolnych po 11-12 m.ż.
Przetrwały symetryczny toniczny odruch szyjny po 6 m.ż.
Stereotypowe wyprosty kończyn dolnych z baletowym obciągnięciem stóp w zawieszeniu
pachowym po 4-5 m.ż.
Brak lub słaba stabilizacja słowy w próbie podciągania z rączki oraz w próbie siedzenia lub
zawieszenia pachowego, po 6-8 tygodniu życia.
Brak umiejętności przeniesienia przedramienia do przodu, dziecko układa jedną lub obie
kończyny wzdłuż tułowia przy próbie podniesienia głowy po 6 tyg. życia.
Najprostsze sygnały zaburzonego rozwoju:
Po 3 miesiącu życia dziecko utrzymuje ręce zaciśnięte w pięść z kciukiem przywiedzionym
do dłoni.
Po 3 miesiącu życia podciągane za ręce nie dz
wiga głowy z podłoża.
Wczesne rozpoznanie zaburzeń rozwoju - określanie fazy rozwojowej według testów
screeningowych.:
Wykrycie zaburzeń neurologicznych w wieku niemowlęcym wymaga użycia odpowiednich
metod badawczych wykorzystujących występowanie odruchów i reakcji specyficznych dla
wieku.
Test reaktywności posturalnej wg Vojty  określa tzw. wiek neurologiczny oraz pozwala na
wykrycie zaburzenia centralnej koordynacji nerwowej tj. funkcji motorycznej
Diagnostyka neurorozwojowa wg Vojty:
Powstała w oparciu o tezę, że człowiek rozwija się w sposób genetycznie uwarunkowany,
według wzorców ruchowych. Realizacja ich w pierwszym roku życia przebiega w
określonej sekwencji, doprowadzając do powstania trwałej reprezentacji korowej całego
ciała. Elementy tych wzorców stanowią podstawę do ruchów dowolnych, dostępną przez
całe życie.
Zablokowanie dostępu do genetycznie uwarunkowanych wzorców lokomocji powoduje
zahamowanie rozwoju niemowlęcia, a naturalna chęć poznania świata doprowadza do
wytworzenia zastępczych schematów ruchu.
Ocena odruchów wg. Vojty:
Próba pociągania wg Prechtla w mod. Vojty
Odruch Landau'a
Próba zawieszenia pachowego
Odruch Vojty ( reakcja wychylenia bocznego)
Próba zwisu poziomego wg Collis w mod. Vojty
Próba zwisu pionowego wg Peiper  Isbert
Próba zwisu pionowego wg Collis w mod. Vojty
Reakcja pociągania  trakcja według Prechtla w modyfikacji Vojty.
Oceniamy:
Utrzymanie głowy oraz zachowanie kończyn dolnych
23
Wzorzec:
0-6 tygodnia  bierna reakcja głowy i kończyn dolnych
7 tygodni  chwilowe utrzymanie głowy i aktywniejsze zgięcie nóg
4-6 miesięcy  aktywne zgięcie nóg  synergia zgięciowa
7 miesięcy siadanie z uniesionymi nogami
9 miesięcy  podpór na tylnych powierzchniach nóg
Odruch Landaua
Oceniamy:
utrzymanie głowy, tułowia i kręgosłupa oraz zachowania kończyn górnych i dolnych
Wzorzec:
0-6 tygodni  bierny zwis ciała
7 tygodni cranio-caudalny wyprost kręgosłupa szyjnego
3-4 miesiące cranio-caudalny wyprost kręgosłupa szyjnego i piersiowego
4-6 miesięcy wyprost całego kręgosłupa, aktywne zgięcie kończyn dolnych
8 miesięcy  wyprost kręgosłupa, zgięcie w stawach biodrowych, luz
ny wyprost w
kolanach- przygotowanie do podporu tułowia.
Reakcja wychylenia bocznego wg Vojty
Oceniamy:
zachowanie głowy, tułowia oraz kończyn górnych
Wzorzec:
0-10 tydzień  Moro- podobny wzorzec kończyny górnej, bezwiedne zgięcie nogi z pronacją
stopy
11-20 tydzień Moro- podobne odwiedzenie ramienia, zgięcie nogi.
4-7 miesięcy Moro- podobne odwiedzenie ramienia, zgięcie nogi oraz przyciąganie kolana
do brzucha  początek synergii zgięciowej
7-9 miesięcy  przejście do wyprostu nogi i ramienia (reakcja obronna)
9 miesięcy  wyprost nogi jak w reakcji równoważnej wobec głowy dążącej, wyprostu
ramienia.
Próba zwisu poziomego wg Collis
Oceniamy:
zachowanie dolno-leżących kończyn oraz ułożenie głowy.
Wzorzec:
0-6 tydzień  Moro podobna reakcja ramienia z obejmowaniem oraz bierne zwisanie zgiętej
nogi
7-8 tydzień- Moro  podobna reakcja ramienia z odwiedzeniem ramienia, bierne zwisanie
zgiętej nogi
9-12 tydzień  zgięcie ramienia i zgięcie nogi
3 miesiące - pronacja przedramienia, poszukiwanie podparcia na ręce, zgięta noga
6 miesięcy - podpór na otwartej ręce, noga zgięta w płaszczyz
nie strzałkowej
7-8 miesięcy  utrzymanie ciężaru ciała na otwartej kończynie górnej dolno-leżącej, zgięcie
nogi w płaszczyz
nie czołowej
9 miesięcy  utrzymanie ciężaru ciała na otwartej ręce, dążenie kończyn dolnych do
podporu na stopie
10 miesięcy  podpór na ręce i całej stopie.
Próba zwisu pionowego wg. Peipera-Isberta
Oceniamy:
ułożenie głowy i kręgosłupa, obręczy barkowej, kończyn górnych i dłoni
Wzorzec:
24
 0-6 tydzień  Moro  podobna reakcja ramion z obejmowaniem, wyprost kręgosłupa
szyjnego.
7-12 tydzień  Moro podobne odwiedzenie ramion, wyprost kręgosłupa szyjnego
4-6 miesięcy  dążenie rękami do podporu o podłoże, wyprost kręgosłupa szyjnego i
piersiowego
6 miesięcy  obronna reakcja kończyn górnych z dążeniem do podporu na podłożu, wyprost
całego kręgosłupa.
9 miesięcy i więcej  reakcja dowolna, zgięcie tułowia do przodu, próba uchwycenia za
ubranie badajÄ…cego.
Ocena odruchów wg Vojty
W nieprawidłowym rozwoju dziecka:
zgięciowe ułożenie ramienia z zaciśniętą pięścią
wyprostne ułożenie ramienia z zaciśniętą pięścią
wyprostne ułożenie kończyn dolnych z końskim ustawieniem stopy
U niemowląt z mózgowym porażeniem:
opóz
nienie fazy w stosunku do wieku kalendarzowego
nieprawidłowe ukształtowanie danego odruchu z patologicznym ustawieniem kończyn
Ocena ilościowa odruchów wg Vojty:
1. Bardzo lekkie zaburzenia ( do 3 reakcji nieprawidłowych)
2. Lekkie zaburzenia ( 4-5 reakcji nieprawidłowych)
3. Średnio-ciężke zaburzenia ( 6 reakcji nieprawidłowych)
4. Ciężkie zaburzenia ( 7 reakcji nieprawidłowych)
Około 90% dzieci z 1-3 reakcjami nieprawidłowymi spontanicznie znormalizuje się do końca
pierwszego roku życia.
Czynniki mające znaczenie we wczesnym rozpoznawaniu zaburzeń psychoruchowych.
25
WYKA
AD 7
ODR
BNOÅšCI ANATOMICZNE I CZYNNOÅšCIOWE UKA
ADU KR
ŻENIA U DZIECI
KR
ŻENIE PA
ODOWE
zawiązek serca 4/8 tydzień
zakończenie formowania serca i dużych pni ok. 10 tygodnia
krew utleniona  żyła pępowinowa  pierścień pępkowy  przewód żylny + żyła wrotna 
wątroba  żyła główna dolna + odtlenowana krew z kk dolnych i narządów jamy brzusznej 
prawy przedsionek  otwór owalny + lewy przedsionek ( + żyła główna górna - prawa
komora  płuca + przewód tętniczy Botalla)
CECHY KR
ŻENIA PA
ODOWEGO
małe łożysko krążenia płucnego
mały przepływ przez tkankę płucna (ok. 10% ogólnego przepływu krwi przez serce)
kilkakrotne mieszanie siÄ™ krwi utlenowanej i nieutlenowanej
tylko do wątroby krew w pełni utlenowana
pozostały układ tętniczy krew zmieszana
ale to wystarcza bo Hb płodowa
krew łożyskowa
przez żyłę pępkowa
20-80% przez wątrobę, żyły wątrobowe do ŻGD
pozostała część bezpośrednio przez przewód żylny do ŻGD
w efekcie żyła główna dolna zawiera krew z dolnych części ciała + dobrze utlenowana
krew z łożyska, a żyła główna górna krew słabo utlenowana z górnej części ciała
w prawym przedsionku krzyżują się dwa strumienia krwi
w PP 50- 70% krwi ŻGD przepływa przez otwór owalny
pozostała część zmieszana z krwią z górnej połowy  przepływa przez zastawkę trójdzielną,
PK do pnia płucnego
SERCE
serce noworodka jest kuliste i wysoko położone w klatce piersiowej
ciężar mięśnia prawej komory jest większy niż lewej komory
stosunek pojemności PK:LK wynosi 1:1
jest anatomiczna i czynnościowa przewaga PS z prawogramem w EKG
Zmiany układu krążenia spowodowane pierwszym oddechem oraz odcięciem krążenia
łożyskowego
gwałtowny spadek oporu płucnego (z 250 do 40 j. Wooda)
wzrost przepływu płucnego (zwiększenie łożyska płucnego)
obniżenie oporu w pniu tętnicy płucnej i prawej komorze
26
Moment porodu
zaciśniecie pępowiny - wyłącza niskooporowe krążenie łożyskowe  wzrost oporu
obwodowego  wzrost ciśnienia w lewej komorze
większy przepływ z żyły płucnej (krew utlenowana) do LP  wzrost ciśnienia w LP
I etap
efekt  powstanie gradientu ciśnienia między aorta a tętnica płucna
odwrócenie przecieku przez przewód tętniczy
z prawa na lewo  na lewa na prawo
1-2x wzrost objętości póznorozkurczowej lewej komory
II etap
zamykanie płodowych połączeń sercowych i zewnatrzsercowych
zamykanie otworu owalnego (kilka minut po porodzie do 4 m-ca)
zamykanie przewodu tętniczego (kilka godzin do 8-10 tygodnia)
Przebieg
wzrost wysycenia aorty tlenem wyzwala czynnościowy skurcz warstwy mięśniowej
przewodu tętniczego  zwężenie jego światła  i powolne zmniejszanie się przecieku L-P
aż do jego ustania
czynnościowe zamknięcie przewodu tętniczego w kilka godzin po porodzie najpóz
niej do
tygodnia
Anatomiczne zamknięcie
zarośniecie przewodu tętniczego kilka tygodni i etapowo (skurcz mięśniówki,
wewnątrznaczyniowe wykrzepianie, proliferacja błony wewnętrznej, włóknienie)
otworu owalnego  w pierwszych dwóch latach życia (nawet do 5 lat, a może nawet tylko
zamknąć się czynnościowo  25% osób.
Tętniczki płucne
anatomiczna przebudowa tętniczek płucnych
zanikanie warstwy mięśniowej naczyń
poszerzanie się światła naczynia
wzrost objętości przepływu płucnego
obniżenie ciśnienia w pniu płucnym i PK ok. 14 dnia  wartości fizjologiczne
Masa lewej komory
w chwili urodzenia 1:1 (17g)
w 1 roku życia 1,2:1 (do 45g)
ok. 2 r.ż. 1,5:1
okres dojrzewania 3:1 (ok.190g)
dorosły ok. 244g
27
Niemiarowość akcji serca:
niemiarowość zależna od fazy oddechowej
przyspieszenie akcji serca we wdechu
zwiększenie pojemności klatki piersiowej, obniżenie ciśnienia śródpiersiowego we wdechu
powoduje spadek ciśnienia krwi w sercu, w krążeniu płucnym oraz w dużym krążeniu
tętniczym i żylnym
wskutek ssącego działania ujemnego ciśnienia do PP napływa zwiększona ilość krwi, która
rozszerzając go podrażnia zakończenia nerwów układu współczulnego, wywołując szybkie
skurcze
ustępuje w czasie bezdechu
Zmiana położenia
noworodek ma serce kuliste i wyżej położone, leży na wysoko ustawionej przeponie
większa ruchomość serca przy oddychaniu z powodu brzusznego typu oddychania (u
noworodków i niemowląt)
talia zaznacza siÄ™ w wieku szkolnym
Wskaz
nik sercowo- płucny
Wymiar poprzeczny sylwetki serca/ wymiar poprzeczny klatki piersiowej
noworodki 0,55
1 r.ż. 0,52
powyżej 1 r.ż. 0,46- 0,48
Zmiana granic serca
Tabelka jak w skrypcie
Czynność serca
szybka akcja serca jest mechanizmem wyrównującym stosunkowo małą objętość wyrzutową
serca dla zapewnienia odpowiedniego rzutu minutowego
noworodek 100  180/min
2 lata 80-130/min
6 lat 75-115/min
12 lat 65-105/min
18 lat 50-90/min
Ciśnienie tętnicze
Wraz z upływem czasu ciśnienie tętnicze wzrasta
noworodek donoszony 60-70/40-50 mmHg
6 m-c 90/60 mmHg
1 rok 95/65 mmHg
2 lata 100/65 mmHg
12-13 lat 115/60 mmHg
28
Zmienność akcji serca
A
atwość przyspieszenia akcji serca pod wpływem:
wysiłku
płaczu
podwyższonej temperatury ciała
niedotlenienia
niedokrwistości
infekcji
Zmiana anatomii serca
po urodzeniu obie komory maja zbliżony stożkowaty kształt (wymiar podłużny) o
pionowej przegrodzie m-k, kształt kulisty (wymiar poprzeczny)
w pierwszym kwartale- stopniowo koniuszek tworzony przez LK, LK stopniowo kulisty
kształt, przegroda przemieszcza się w stronę PK
Zmiana wskaz
ników hemodynamicznych:
objętość minutowa
% po urodzeniu 1,1 l/min,
% w okresie pokwitania 3,8 l/min
ciśnienie skurczowe krwi
% noworodek po porodzie 40(+ - 16)/30 (+-16)
% noworodek 70-80/40 (+-16) mmHg
% 1 rok 94 (+- 14)/ 55 (+- 9)
% 5 lat 99 (+- 25)/ 65 (+- 25)
% 10 lat 110 (+ - 17)/ 58 (+ - 10)
% 14 lat 118 (+ - 19)/ 60 (+ - 10
opór naczyń płucnych
% okres noworodkowy 40 j. Wooda
% okres pokwitania 4 j. Wooda
liczba oddechów
% noworodek ok. 50/min
% młodociani ok.16/min
Odrębności rozwojowe układu krążenia
zmiana konfiguracji serca (zmiana stłumienia względnego)
niemiarowość oddechowa
rozdwojenie II tonu
niemiarowość rytmu serca
występowanie szmerów niewinnych (przygodnych)
29
Niemiarowość oddechowa
przyśpieszenie czynności serca we wdechu
pobudzenie zakończeń współczulnych w PP (pobudzane przez rozciągnięcie przedsionka
przez zwiększona ilość krwi)
na szczycie wdechu  ujemne ciśnienie krwi w klatce w porównaniu do obszaru poza klatka
 napływa więcej krwi do przedsionka
zatrzymanie oddechu  umiarownienie czynności serca
Rozdwojenie II tonu
fizjologiczne opóz
nienie składowej płucnej (zamykanie się zastawek tętnicy płucnej)
w każdym okresie rozwojowym
we wdechu nad tętnica płucna
zwiększony napływ krwi żylnej do PP we wdechu
 przeciążenie prawego serca
wydłużenie okresu wyrzucania krwi z PK
jest zależne od fazy oddechowej
jeśli patologiczne to nie zależy od oddechu
Niemiarowość pracy serca
nadkomorowe skurcze dodatkowe
labilność układu wegetatywnego (okres pokwitania)
rozkojarzenie komorowo-przedsionkowe proste
skurcze dodatkowe niepatologiczne (ustępują po wysiłku)
Szmery niewinne - akustyczne fizjologiczne zjawiska występujące tylko w wieku rozwojowym, w
sercu zdrowym bez wady anatomicznej i innych zmian chorobowych
Zależne od :
wielkości rzutu skurczowego
szerokości ujść dużych naczyń
położenia serca
odległości od przedniej ściany klatki piersiowej
(wąskie przekroje zastawek i naczyń, krety przebieg naczyń, zwiększony rzut, większa szybkość
przepływu, nieprawidłowe napięcie mięśni brodawkowatych, nieprawidłowe ustawienie nici
ścięgnistych, ucisk lub skręcenie serca i naczyń serca)
częstość występowania w okresie dojrzewania nawet do 70%
niemowlęta i okres poniemowlęcy - 8- 12%
ciche
tony serca są prawidłowe
mezosystoliczne (tylko buczenie żylne jest ciągłym)
charakter wibracyjny lub chuchajÄ…cy
zmienność pozycyjna
skurczowe
30
 niewielki zakres promieniowania
natężenie i promieniowanie narasta pod wpływem gorączki, emocji, wysiłku fizycznego
zwiększają się pod wpływem rzutu serca
turbulencje krwi przepływającej przez połączenia i rozgałęzienia
częstość wzrasta z wiekiem
Skala Levine a
1. ledwo słyszalny
2. średnio nasilony
3. głośny, ale bez drżenia
4. głośny z drżeniem
5. bardzo głośny, ale słyszalny tylko za pomocą słuchawki lekarskiej przyłożonej do klatki
piersiowej
6. tak głośny, że słyszalny słuchawka, która nie dotyka do klatki piersiowej
Szmery niewinne
klasyczny
tętnicy płucnej
buczenia żylnego
brzęczącej struny
wyrzutu lewej komory
piszczÄ…cej lalki
sercowo-płucny
Szmer klasyczny
najczęściej miedzy 6- 10 rokiem życia
zwiększony rzut serca  drgania ściany obydwu komór
napinanie się i drganie nici ścięgnistych i mięśni brodawkowatych
1-3/6 w skali Levine a
nasila się przy przyspieszonej akcji serca, w wydechu w pozycji leżącej
symetryczny, krótko trwa w skurczu, (proto-, mezo-), niska amplituda, średnia
częstotliwość, zmienność
występuje najczęściej
muzyczne brzmienie
1909 Georg F. Still
1/3 do 2/3 fazy skurczowej i kończy się wyraz
nie przed II tonem
głośność 2-6
nie wykazuje zwiÄ…zku z oddychaniem
cichnie po zmianie pozycji
turbulentny przepływ w LVOT, struny ścięgniste
najczęściej 2-7 rok życia
31
Szmer wyrzutowy tętnicy płucnej
50% dzieci w okresie pokwitania
szczupłe, mały wymiar przednio-tylny, odległości pnia od klatki piersiowej, różnica
pomiędzy przekrojem komory prawej, a tętnicy płucnej
proto-, mezo- systoliczny, skurczowy
drugie lewe międzyżebrze
czasem promieniuje wzdłuż mostka do koniuszka
nasila się przy: wydechu, zmianie pozycji na leżącą, przy tachykardii, 2-3/6 w skali
Levine a
Szmer buczenia żylnego
najczęściej między 2-3 rokiem życia
zaburzenie przepływu krwi w żyle szyjnej (prawej lub lewej)
ucisk z zewnÄ…trz
szmer skurczowo- rozkurczowy lub rozkurczowy
pola podobojczykowe
promieniuje czasami do II międzyżebrza
nasila się przy przechylaniu głowy do tylu albo skręcania głowy w bok
cichnie przy przechylaniu głowy do przodu (lub uciśnięcia żyły szyjnej nad obojczykiem)
Szmery czynnościowe
nadciśnienie tętnicze
niedokrwistość
nadczynność i niedoczynność tarczycy
EKG
szybszy rytm serca
prawogram
zmienność rytmu serca w zależności od fazy oddechowej  uża
przelotne zmiany zależne od napięcia układu wegetatywnego
Szmer tętnicy płucnej noworodków
1/6 do 2/6
nad tętnicą płucna
promieniuje do dołu pachowego
w miejscu podziału szerokiego pnia tętnicy płucnej
zanika ok. 2. miesiąca życia wraz z rozwojem tętnic płucnych
32
WYKA
AD 8
ROZWÓJ UKA
ADU MOCZOWEGO I ODR
BNOÅšCI W WIEKU DZIECI
CYM.
(Rozwój nerek sobie darowałam każdy może zajrzeć do embriologii, a poza tym babka nie umiała
obsługiwać rzutnika i część obrazu była urwana).
Czynność nerek w okresie płodowym:
pod koniec ciąży diureza 1000 ml/24h
połykanie wód płodowych
małowodzie (wady nerek)
wielowodzie (cukrzyca matki)
przepływ krwi przez nerki 2-3% rzutu serca
przez łożysko 50 % rzutu serca
przesączanie kłębuszkowe około 30ml/min/1,73m2 u płodu
Ocena czynności nerek u noworodka:
Przesączanie kłębuszkowe u zdrowego noworodka około 40ml/1,73m2/min.
W okresie pierwszego roku życia przesączanie do 80ml/ 1,73m2/min
Przepływ krwi przez nerki wzrasta.
Nerki (waga):
noworodek obie nerki ważą ok 24g
w 8m.ż. ok 50g
w 12m.ż. ok 70g
w 6 r.ż. ok 230g
człowiek dorosły ok 300g
Wady wrodzone układu moczowego  wady nerek:
1. Wady dotyczÄ…ce liczby nerek:
- wrodzony brak nerek- wada letalna w przebiegu ciąży
- wrodzona jedna nerka 1:2500 urodzeń
- nerka nadliczbowa- trzecia ma własną miedniczkę i moczowód oraz osobne wejście do
pęcherza.
2. Wady dotyczące kształtu i położenia nerek:
- nerka miedniczna prosta (nerka nie ulega przemieszczeniu ku górze) lub skrzyżowana
( przemieszczenie masy nefronów na stronę drugiej nerki)
- nerka podkowiasta (leży niżej, jej osie zbaczają ku dołowi, a dolne bieguny najczęściej
połączone)
- nerka płatowata (ma na powierzchni liczne bruzdy spowodowane przetrwaniem płodowej
budowy)
3. Wady dotyczące wielkości nerek:
- mała nerka wrodzona ( z prawidłową lub dysplastyczną budową miąższu nerki)
-nerka jedna ma zwykle większe rozmiary niż występujące parzyście
Wady wrodzone moczowodu:
1. Wrodzone wodonercze spowodowane przeszkodą w połączeniu miedniczkowo-
moczowodowym (niedorozwój mięśniówki połączenia, nieprawidłowe odejście
moczowodu)
33
2. Wrodzony brak moczowodu (wtedy również brak nerki po tej samej stronie lub
niecałkowicie rozwinięty moczowód).
3. Moczowód w kształcie litery Y lub trójdzielny.
4. Moczowód podwójny (ureter duplex) całkowite zdwojenie moczowodu najczęściej z
niezależnymi miedniczkami i układami kielichowo-miedniczkowymi, z przemieszczonymi
ujściami moczowodów do pęcherza (np środzwieraczowe, pozazwieraczowe, do pochwy)
5. Ureterocele  balonowate rozszerzenie dolnego odcinka moczowodu, wpuklajÄ…ce siÄ™ w
postaci torbieli do światła pęcherza
6. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy.
Wady wrodzone pęcherza:
1. Wynicowanie pęcherza  ubytek w powłokach brzusznych, w który wpukla się otwarty
pęcherz moczowy.
2. Przetrwały moczownik  powrózek biegnący od szczytu pęcherza do pępka.
3. Stwardnienie szyi pęcherza - przerost mięśniówki gładkiej i tkanki łącznej włóknistej 
trudność w oddawaniu moczu spowodowane przerostem wypieracza.
4. Uchyłek pęcherza moczowego.
Wady wrodzone cewki moczowej:
1. Zastawki cewki moczowej tylnej, występują u chłopców, powodują utrudnienie odpływu
moczu z pęcherza.
2. Wrodzone zwężenie cewki  dotyczy tylko chłopców.
3. Zwężenie ujścia zewnętrznego u chłopców.
4. Zwężenie obwodowej (dolnej) części cewki u dziewcząt.
Nerki noworodka:
są niżej położone
budowa płatowa (zanika w 2 r.ż.)
węższa warstwa korowa (stopień szerokości kory do rdzenia 1:5, człowiek dorosły 1:1,4)
stosunkowo większe (0,75% masy ciała) niż u dorosłego (0,45% masy ciała)
Nerki noworodka ( budowa mikroskopowa):
małe kłębuszki 1/3 średnicy kłębka dorosłego człowieka, leżą bliżej siebie
cieńsza błona podstawna (1000nm dorosły 2500 nm)
cewki zwłaszcza kręte bliższe krótkie
w pętli nefronu odcinek cienki wykształcony tylko w części zstępującej
podwyższony stosunek powierzchni kłębuszków do objętości cewek ( obniża się powyżej
8m.ż.)
niejednorodność nefronów (zanika 14-10 tydzień życia)
większa dojrzałość nefronów z głębszych warstw kory
warstwa nabłonkowa komórek kłębuszków składa się z komórek sześciennych (dorosły 
płaskich)
Długość nerki:
długość odcinka L1-L4 kręgosłupa
nerka lewa jest o około 0,2% dłuższa od prawej
max. pojemność pęcherza moczowego wzrasta z wiekiem do (10-12 r.ż.) i wynosi około =
wiek dziecka x 50
34
Liczba mikcji na dobÄ™:
Noworodek do 60 razy/dobÄ™
Niemowlę I półrocze do 30 razy/dobę
Niemowlę II półrocze do 15 razy/dobę
3 r.ż. 10 razy/dobę
7 r.ż. 6 razy/dobę
Ilość moczu wydalanego na dobę w zależności od wieku:
1-2 dzień życia 30-60ml
3-10 dzień życia 100-300ml
1m.ż. 150-400ml
2-6 m.ż 250-500ml
7-12 m.ż. 300-600ml
4-5 r.ż. 600-700ml
6-8 r.ż. 650-1000m
9-14 r.ż. 800-1400ml
Zagęszczanie i rozieńczanie moczu.
Noworodek: max molalność moczu 500mmol/kg/H O
2
Niemowlę I kwartał życia: 820mmol/kg/H O ( niskie wartości molalności moczu zależą w
2
dużym stopniu od małego wydalania mocznika w moczu)
Niemowlę II kwartał życia: zagęszcza mocz prawidłowo tak jak człowiek dorosły
Dorosły człowiek: zagęszcza mocz do 1200-1400mmol/kg/H O
2
rozcieńcza mocz poniżej 50mmol/kg/H O
2
Gęstość moczu:
Noworodek 1008-1018 g/dm3
(izostenuria fizjologiczna spowodowana słabszym wytwarzaniem ADH i słabszym
oddziaływaniem nerek na ADH)
Małe niemowlę: 1002-1006 g/dm3
Dorosły człowiek: 1010-1020 g/dm3
Barwa moczu:
Noworodek  ciemna, lekko mętny (obecność moczanów i śluzu)
Niemowlę  jaśniejszy niż u dorosłych
Odczyn moczu:
Noworodek  kwaśny pH = 6,0
(mocz zawiera duże ilości kwasu moczowego i moczanów)
Maksymalną zdolność do zakwaszania moczu (do pH 4,5-5,0) osiąga dziecko powyżej
2m.ż.
NiemowlÄ™  wydalanie mocznika z moczem jest mniejsze, stosunek wydalanego z moczem
Na:K= 1:2 (dorosły człowiek 2:1)
Aktywność reninowa osocza (ARO)
U noworodka jest znacznie podwyższona w odpowiedzi na zmniejszeniem objętości osocza, w
związku z fizjologicznym ubytkiem masy ciała. Stanowi to silny bodziec do nadprodukcji
aldosteronu.
Gliko- i mineralokortykosteroidy powodują u noworodka znacznie większą (niż u dorosłych)
retencjÄ™ sodu.
35
Przepływ osocza przez nerki:
Noworodek w 3 d.ż. < 30% wartości u dorosłych (wyraz
ny wzrost w 10 d.ż.)
Noworodek: 120-160 ml krwi przepływa/min/100g masy nerki
Dorosły:500-840ml/min/100g masy nerki
Przesączanie kłębuszkowe:
Noworodek w 3 d.ż. ok
0,54ml/s/1,73m2 pow.
NiemowlÄ™ 1,12ml/s/1,73m2 pow.
Dziecko> 2 r.ż. 2.01ml/s/1,73m2 pow.
Człowiek dorosły 2,13ml/s/1,73m2 pow.
Dojrzewanie przesączania kłębuszkowego koniec 1 roku życia i w ciągu 2 roku życia.
Wydalanie jonu wodorowego
NiemowlÄ™ karmione pokarmem kobiecym:
Wydala z moczem mało fosforanów
Niskie wartości kwasowości miareczkowej
Jon H+ wydalany głownie pod postacią jonów amonowych.
Świadome oddawanie moczu rozwija się w 2 roku życia:
 wcześniej dziewczynki niż chłopcy przestają moczyć się w nocy ( najczęściej odpowiednio w 4
r.ż. i w 6 r.ż.)
Wydolność mechanizmu zastawkowego.
Zależy od długości wewątrzściennego odcinka moczowodu (a zwłaszcza od stosunku jego długości
do średnicy, który powinien wynosić > 6:1)
Długość odcinka wewnątrzściennego:
Noworodek 0,1 cm
18 r.ż. 1,45 cm
Moczenie nocne i dzienne:
Polega na mimowolnym oddawaniu moczu w dzień (moczenie dzienne) lub w nocy (moczenie
nocne), w wieku w którym nawyk kontrolowanego oddawania moczu powinien być już
wykształcony, a więc po 5 roku życia.
Moczenie nocne rozpoznaje się, gdy dziecko po ukończeniu 5 roku życia oddaje mocz w nicy w
czasie snu częściej niż 2 razy w tygodniu przez co najmniej 3 kolejne noce.
W wieku 5 lat moczy się: 7% chłopców i 3% dziewczynek
10 lat 3% 2%
18 lat 1% wyjÄ…tkowo rzadko.
Moczenie nocne (MN):
MN pierwotne  moczenie utrzymujące się nieprzerwanie od okresu niemowlęcego, tzn dziecko
nigdy nie osiągnęło kontroli funkcji pęcherza w nocy (stanowi 75-90% przypadków
MN)
MN wtórne - moczenie występujące u dzieci, które miały już opanowany nawyk kontrolowanego
oddawania moczu, tzn które przez conajmniej 6 miesięcy były  suche ( występuje u
25 % dzieci z MN).
Dla osiągnięcia świadomej kontroli funkcji pęcherza konieczne jest współistnienie poniższych
elementów:
Osiągnięcie świadomości wypełnienia pęcherza.
36
 Hamowanie korowe odruchowych skurczów pęcherza.
Świadomy skurcz zwieracza zewnętrznego.
Prawidłowa pojemność pęcherza.
Motywacja aby być suchym
Dziewczynki zwykle wcześniej od chłopców osiągają pełną kontrolę mikcji.
Patogeneza:
1. Zakażenia i nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego ( chłopcy- zastawka cewki
tylnej, dziewczynki- zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej)
2. Brak koordynacji czynności pęcherza moczowego (nadwrażliwość mięśnia zwieracza
pęcherza, spontaniczne skurcze mięśnia wypieracza w czasie snu z powodu obniżonej
kontroli OUN nad świadomym oddawaniem moczu  opóz
nione dojrzewanie mechanizmów
korowych)
3. Zbyt mała pojemność pęcherza.
4. Nieprawidłowe dobowe wydzielanie ADH (tzn obniżone wydzielanie ADH w ciągu nocy,
ustępuje z wiekiem samoistnie)
5. Zaburzenia snu -  głęboki sen , trudności z wybudzaniem nawet przy przepełnionym
pęcherzu, przy prawidłowym rytmie snu.
6. MN częściej u dzieci z zespołem bezdechów sennych, przy przeroście III migdałka, z
zespołem ADHD.
7. Cukrzyca, moczówka prosta, przewlekła niewydolność nerek.
8. Zaburzenia emocjonalne i czynniki psychogeniczne (stres, traumatyzujące przeżycia) mają
najczęściej znaczenie w patogenezie moczenia nocnego.
Podstawowe metody diagnostyczne układu moczowego:
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Badanie ogólne moczu - barwa, pH, przejrzystość, ciężar właściwy, osad moczu,
osmolalność.
4. Posiew moczu
5. Badania laboratoryjne:
- stężenie kreatyniny w osoczu
- stężenie mocznika w osoczu
Specjalistyczne badania:
USG jamy brzusznej
Urografia
Scyntygrafia
Cystygrafia
Cystoskopia
CT
MRI
37
WYKA
AD 9
ROZWÓJ UKA
ADU KRWIOTWÓRCZEGO
Komórki krwi płodu wywodzą się z embrionalnej tkanki łącznej- mezenchymy
Okres mezoblastyczny
2 tydz życia płodowego- pierwsze ogniska komórek krwi powstają w tzw. wysepkach
krwiotwórczych pęcherzyka żółtkowego.
Stają się one zalążkiem erytroblastów.
Są czynne do ok. 9 tyg życia płodowego.
Okres wÄ…trobowy
Ok. 7 tyg, życia płodowego w czynność krwiotwórczą włącza się wątroba, a swój szczyt
krwiotwórczy osiąga między 3 a 5 m.ż.
W tym czasie pojawiajÄ… siÄ™ pierwsze granulocyty.
Okres szpikowy
W 5 m.ż. następuje intensywny rozwój szpiku.
Aktywność limfopoetyczna w śledzionie, węzłach chłonnych i grasicy.
7-9 m.ż. płodowego- szpik jest głównym ośrodkiem krwiotwórczym.
Wytwarzanie krwinek czerwonych jest bardzo intensywne, 3-5 x większe niż u dorosłego.
Komórki krwi pochodzą od jednej wspólnej komórki macierzystej /Stem cell/.
Okres mezoblastyczny
JÄ…drzaste krwinki czerwone.
W momencie porodu stanowią zaledwie 0,01% ogółu erytrocytów.
Hemoglobina płodowa HbF stanowi 95%
W chwili urodzenia  85%
% 4 m.ż. HbF  10%
% 1 r.ż. - 2%
% Dorośli poniżej 1%
Ma ona znacznie większe powinowactwo do tlenu w porównaniu z HbA.
% HbA pojawia się w 3 m.ż. płodowego.
% Stanowi 15% w chwili urodzenia.
% U człowieka dorosłego stanowi 99%.
Okres noworodkowy i wczesnoniemowlęcy
Aktywność enzymów glikolizy tlenowej i beztlenowej jest większa u noworodka.
Niedobór reduktazy methemoglobinowej.
Błona komórkowa zawiera więcej: cholesterolu, fosfolipidów, glikolipidów.
Wiek Hb(g/100ml) RBC (106) Leukocyty (103)
1dzień 19,3 5,1
6,0-25
2tydz. 17,3 4,8
2r.ż. 11,7 4,7
4r.ż. 12,6 4,7
8,0
6r.ż. 12,7 4,7
10-12r.ż. 13,0 4,8 7,0
38
M Hb 16,0 (g/100ml) RBC 5,4 x 106 /mm3
K Hb 14,0 (g/100ml) RBC 4,8x 106 /mm3
4-7 dzień- przewaga granulocytów 60%
Od 7.dnia przewaga limfocytów do 4 r.ż. (pierwsze skrzyżowanie)
Od 4. r.ż. przewaga granulocytów (drugie skrzyżowanie)
Po urodzeniu szpik kostny to podstawowy narząd krwiotwórczy.
Szpik czerwony wypełnia wszystkie kości długie do 5.r.ż.
Od 19.r.ż. kręgi, żebra, mostek, kości czaszki, miednicy, przynasady bliższe kości ramiennej i
udowej.
Układ czerwonokrwinkowy do białokrwinkowego:
noworodek 1 : 6 od 3.m.ż. 1 : 3, 1 : 4
Okres zmniejszania poziomu hemoglobiny w ciągu pierwszych 3 m.ż. określa się mianem
niedokrwistości fizjologicznej pierwszego kwartału.
Jest to zjawisko fizjologiczne i nie wymaga leczenia.
U niemowląt donoszonych wartości minimalne wynoszą 10,5g%.
Wcześniaki 8g%
Przyczyny:
" dieta niedoborowa /Fe/
" szybszy rozpad czerwonych krwinek niż powstawanie
" spadek poziomu erytropoetyny
" wyczerpanie rezerw żelaza
39
WYKA
AD 10
NEUROLOGICZNE PRZYCZYNY ZABURZEC
ROZWOJU DZIECKA.
Najczęstsze neurologiczne przyczyny zaburzeń rozwoju:
mózgowe porażenie dziecięce
choroby nerwowo m-mięśniowe
wady rozwojowe OUN
wady dysgraficzne
zespoły genetyczne (np. zespół Downa, Edwardsa )
Choroby przebiegające z hipotonią u niemowląt i małych dzieci:
Hipotonia z niedowładem
rdzeniowy zanik mięśni
miopatie  dystrofia mięśniowa postępująca typu Duchenne a
miopatie metaboliczne ( glikogenowa typ II, III, IV )
wrodzona miastenia
neuropatie wrodzone
Hipotonia bez niedowładu
(choroby OUN, choroby neurodegeneracyjne, glikogenozy, zespół Downa, niedoczynność
tarczycy, mukopolisacharyd ozy, choroba Ehlersa-Danlosa, zespół Marfana)
Rdzeniowy zanik mięśni.
postać ostra Werdniga  Hoffmanna
postać przewlekła
najczęstsza choroba związana z degeneracją komórek ruchowych rogów przednich rdzenia
druga co do częstości po mukowiscydozie, uwarunkowana genetycznie jednostka wiodąca
do zgonu w wieku dziecięcym
Postać ostra Werdniga-Hoffmanna (SMS typ I)
1:20000 żywych urodzeń ( nosicielstwo patologicznego genu 1/60-80)
pierwsze objawy kliniczne już w wieku prenatalnym ( słabe ruchy u płodu)
po urodzeniu wiotkość mięśni z arefleksją
dziecko nie unosi głowy
krzyczy słabo, trudności w ssaniu
uniesione zwisa
nigdy nie siada, leży w pozycji żaby (zgięte stawy kolanowe i zrotowane na zewnątrz w
stawach biodrowych)
rytmiczne drżenia palców
porażenie mięśni oddechowych
zgon w 6-18 m.ż.
Rdzeniowy zanik mięśni  postać przewlekła (SMA typ II i III)
pierwsze objawy w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie
40
 w typie II dzieci siedzÄ…, w typie III przez pewien okres czasu chodzÄ…
znaczne osłabienie siły mięśniowej
postępujące, prowadzące do niewydolności oddechowej, rozległe przykurcze mięśniowe i
deformacje kostne
Dystrofia mięśniowa postępująca Duchanne a (DMD)
dziedziczy się recesywnie w sprzężeniu z chromosomem X  występuje z częstością
1:3500 żywo urodzonych chłopców
początek we wczesnym dzieciństwie, choroba postępuje powoli
problemy ze wstawaniem (objaw Gowersa)
upadki podczas chodzenia
chód kaczkowaty
przerost Å‚ydek
osłabienie i zanik mięśni
zależność od wózka inwalidzkiego od około 12 r.ż.
postępująca skolioza, narastająca niewydolność krążeniowa i oddechowa, śmierć w 2/3
dekadzie życia
Wady dysgraficzne
Przepukliny oponowe-nerwowe mózgu i rdzenia
Defekt zamknięcia cewy nerwowej i jej skórnej powłoki
Suplementacja kwasem foliowym istotnie zmniejsza częstość występowania
90% zlokalizowana w odcinku piersiowo-lędz
wiowym
Wysokość lokalizacji wyznacza los dziecka  powyżej Th11 większość dzieci zależna
życiowo, powyżej L4 połowa ma kontrolę nad zwieraczami, poniżej L4 życiowo niezależna
i chodzi niezależnie
Mózgowe porażenie dziecięce
w Polsce 0,2-0,4% dzieci żywo urodzonych ma mpdz tj.ok 2000 dzieci rocznie  ogólna
liczba to ok. 20-25 tyÅ›. Dzieci
w USA jest ok. 550000 764000 ludzi z mpdz , w ostatnich 10 latach liczba nowych
przypadków wzrasta o 25% każdego roku, obecnie jest to 9750 nowych przypadków rocznie
Różnorodne zaburzenia ruchu i postawy, będące następstwem trwałego uszkodzenia mózgu
we wczesnym stadium rozwoju
zaburzeniom ruchowym mogą towarzyszyć inne objawy uszkodzenia mózgu pod postacią
zaburzeń w rozwoju umysłowym, mowy, zachowania, padaczki
" upośledzenie umysłowe  50-75%
" zaburzenia widzenia  50%
" padaczka  35%
" zaburzenia słuchu  10-25%
" zaburzenia mowy  50-75%
70% uszkodzeń mózgu w konsekwencji których dochodzi do mpdz powstaje w okresie
prenatalnym, 20% w okresie perinatalnym, 10% w okresie postnatalnym
41
Przyczyny w okresie prenatalnym
Ä… stany niedotlenieniowo- niedokrwienne
ą czynniki działające w okresie płodowym (zakażenie, niedotlenienie)  najczęściej 26-34
tydzień
ą niedotlenienie płodu zależne od chorób matki: wady serca, niedokrwistość, nadciśnienie
tętnicze, zaburzenia hormonalne, EPH-gestozy, cukrzyc, padaczka, konflikt serologiczny
ą Embriopatie i fetopatie: zakażenia płodu w przebiegu chorób matki w czasie ciąży: m.in.
toksoplazmoza, opryszczka, cytomegalii, różyczka
Ä… genetyczne defekty enzymatyczne i zaburzenia przemiany materii, aberracje
chromosomalne, niedobory witamin, kwasu foliowego
ą szkodliwe wpływy środowiskowe: nieprawidłowe odżywianie kobiety ciężarnej,
nadużywanie alkoholu, palenia papierosów, przewlekłe przyjmowanie niektórych leków np.
przeciwpadaczkowych
Przyczyny w okresie perinatalnym
ą zamartwica wcześniactwo
ą patologia porodu (nagły, powikłany, przedłużający się, zabiegowy)
ą uraz mechaniczny w czasie porodu, uszkodzenia okołoporodowe
ą patologia łożyska
ą nieprawidłowe ułożenie płodu
ą wylewy śródczaszkowe
Ä… zaburzenia oddychania
ą wady serca powodujące niedotlenienie mózgu
-- 30% dzieci z mpdz urodziło się przedwcześnie  ryzyko wystąpienia mpdz u wcześniaków jest
8x wyższe; u dzieci urodzonych przed 32 tyg. jest 30x wyższe
Przyczyny w okresie postnatalnym
ą zapalenie mózgu i/lub opon mózgowo-rdzeniowych
ą zatory i zakrzepy naczyń mózgowych
Ä… hipoglikemia
Ä… drgawki gorÄ…czkowe
Ä… zatrucia
MPDZ
- zaburzenia ruchowe powstające w życiu płodowym lub okresie okołoporodowym- niedowłady,
porażenia, ruchy mimowolne, inko ordynacja są odmienne w stosunku do zaburzeń ruchu i postawy
powstajÄ…cych po urodzeniu
Prawidłową czynność ruchową warunkują:
ośrodki ruchowe w korze mózgu i drogi piramidowe  ruchy dowolne
układ pozapiramidowy (ciało prążkowane, gałka blada, podwzgórze, istota czarna)-
czynności ruchowe automatyczne
drogi przedsionkowo-móżdżkowe  utrzymanie równowagi i przezwyciężanie siły
bezwładności
42
Mózgowe porażenie dziecięce  postaci podział wg Ingrama
Obustronne porażenie kurczowe (diplegia spastica)
Porażenie kurczowe połowicze (hemiplegia spastica)
Obustronne porażenie połowicze (hemiplegia bilateralis, tetraplegia)
Postać pozapiramidowa
Postać móżdżkowa
Postać mieszana
Obustronne porażenie kurczowe (diplegia spastica)
głównie u wcześniaków (przed 35 tyg.) uszkodzenie okolic przykomorowych mózgu
porażenie dotyczy głównie kończyn dolnych
trudne do rozpoznania w wieku niemowlęcym
objawy  ograniczenie spontanicznej aktywności ruchowej kończyn dolnych, stawanie
dziecka na palcach, niemożność wykonywania naprzemiennych ruchów kończynami
dolnymi
zaburzenia narządu wzroku (zez, krótkowzroczność, retinopatia wcześniaków), sfery
emocjonalnej, mowy
rozwój umysłowy prawidłowy lub na pograniczu normy
Porażenie kurczowe połowicze (hemiplegia spastica)
uszkodzenie w obszarze tętnicy środkowej lub leukomalacja okołoporodowa, uszkodzenie
okołoporodowe (zakażenie niedotlenienie)
do 4 m.ż. : asymetria ruchów spontanicznych i ułożenia ciała  mniejsza aktywność oraz
ograniczenie kończyn niedowładnych
4 m.ż: wzmożone napięcie mięśniowe w porażonych kończynach, zgięciowo-
przywiedzeniowe ustawienie kończyny górnej ze stale zgiętym nadgarstkiem, obracanie
wokół osi zawsze przez chorą stronę
bez objawów ze strony nerwów czaszkowych
często padaczka (30%), ruchy mimowolne, zaburzenia emocjonalne, rozwój umysłowy
prawidłowy
Obustronne porażenie połowicze (hemiplegia bilateralis, tetraplegia)
przewlekły stan niedotlenieniowo-niedokrwienny w okresie płodowym powodujący zmiany
malacyjne w strukturach korowo-podkorowych obu półkul mózgowych; także bakteryjne
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
niedowład kończyn  wzmożone napięcie zginaczy  ustawianie kończyn dolnych w
przywiedzeniu, wyproście z tendencją do krzyżowania, długo utrzymują się odruchy
postawy, przetrwały odruch chwytny
upośledzenie umysłowe u wszystkich chorych z porażeniem czterokończynowym
zaburzenia mowy, odżywiania się, padaczka
Postać pozapiramidowa (atetozie)
rzadko, dawniej częściej przy chorobie hemolitycznej noworodków- uszkodzenie jąder
podstawy mózgu
43
 objawy ujawniają się po 2 r.ż.
występowanie ruchów mimowolnych-atetoza, ruchy pląsawicze, choreo atetoza
zmienność napięcia mięśniowego
nadmierna wrażliwość na bodz
ce z otoczenia
Postać móżdżkowa (atalia)
następstwo wad rozwojowych móżdżku (częściowa lub całkowita dysgenezja)
w okresie niemowlęcym  wiotkość
opóz
nienie kontroli postawy i lokomocji z występowaniem objawów móżdżkowych
objawy ujawniają się w wieku poniemowlęcym
niemowlęta: hipotonia, zaburzenia rozwoju kontroli postawy i rozwoju koordynacji ruchów
zaburzenia mowy, oczoplÄ…s
Postać mieszana
częste współistnienie zaburzeń np. diplegii z porażeniem połowiczym lub obustronnego
porażenia połowiczego z diplegią
każde dziecko z mózgowym porażeniem jest inne
Program wczesnej stymulacji i opieki rozwojowej noworodka z grup ryzyka
' pomoc w osiąganiu prawidłowego rozwoju psychoruchowego, przy jak najmniejszym
obciążeniu ich negatywnymi bodz
cami płynącymi z zewnątrz (ból, hałas, oświetlenieitp.)
' tworzenie tzw. gniazdek zapobiegających rozwojowi nieprawidłowych wzorców postawy i
ruchu
' budowanie prawidłowych relacji rodzice-dziecko  kangurowanie- naturalny sposób
dostarczania dziecku doznań dotykowych
Ból
podawanie leków przeciwbólowych do zabiegów inwazyjnych
podawanie glukozy lub smoczka np. przy pobieraniu badań
odpowiednie oklejanie dróg i rurek intubacyjnych
Światło
tzw. sztuczne noce
gaszenie świateł
wyłączanie fototerapii
Hałas
dostosowanie sprzętu do założeń programowych
wyłączanie i wyciszanie alarmów
ciche rozmowy
muzykoterapia
44
Skuteczność prowadzonej rehabilitacji
- wczesne rozpoznawanie dysfunkcji psychoruchowych niemowlęcia oraz wczesne wprowadzenie
stymulacji rozwojowej i funkcjonalnej pozwala na wyrównanie deficytów rozwojowych i
normalizację rozwoju dziecka do 1 roku życia
45
WYKA
AD 11
PODSTAWY REHABILITACJI ZABURZEC
ROZWOJU PSYCHOMOTORYCZNEGO
DZIECKA
Podstawy rehabilitacji zaburzeń rozwoju psychomotorycznego dziecka
REHABILITACJA MEDYCZNA
To początkowy etap rehabilitacji. Obejmuje działania kompleksowe prowadzone przez zespół
rehabilitacyjny, z udziałem różnorodnej grupy lekarzy specjalistów w zakresie wielu specjalności.
Jest to postępowanie, które ma umożliwić przyśpieszenie procesu naturalnej regeneracji i
plastyczności oraz zmniejszenie następstw ustrojowych i psychicznych spowodowanych przez
chorobÄ™ lub uraz.
46
SKUTECZNOŚĆ PROWADZONEJ REHABILITACJI
Wczesne rozpoznanie dysfunkcji psychoruchowych u niemowlęcia oraz wczesne wprowadzenie
stymulacji rozwojowej i funkcjonalnej pozwala na wyrównanie deficytów rozwojowych i
normalizacje rozwoju dziecka do 1 roku życia.
Bardzo duże znaczenie dla rokowania ma możliwie wczesne postępowanie rehabilitacyjne a
zwłaszcza usprawnianie psychoruchowe.
METODY USPRAWNIANIE PSYCHORUCHOWEGO
Usprawnianie musi być oparte na znajomości fizjologii rozwoju dziecka
Usprawnianie ma ogromny wpływ na zmniejszenie kalectwa oraz zapobieganie wtórnym
zniekształceniom w obrębie układu kostno  stawowego.
Nawet u dzieci z najcięższymi objawami klinicznymi mpdz stwierdza się niejednokrotnie
znaczny postęp w ich rozwoju psychoruchowym
W opiece nad dziećmi z mpdz konieczny jest udział specjalistów z wielu dziedzin ale
największe znaczenie ma środowisko, w którym się wychowuje
Od wytrwałości, cierpliwości i konsekwencji w przeprowadzaniu systematycznych,
mozolnych ćwiczeń ruchowych i racjonalnej stymulacji rozwoju psychoruchowego dziecka
zależą wyniki jego leczenia
Wyniki te sÄ… niekiedy zdumiewajÄ…co dobre !!!
47
METODY:
Brunkow
Phelpsa
Margaret S. Rood
Singe Brunstrom
Peto
Templey a Faya
Domana i Delacaty
Kabata - PNF
Weroniki Sherbourne
Bobathów
Vojty
W Polskich ośrodkach rehabilitacyjnych stosuje się zazwyczaj połączenie kilku metod. Metody te
wybiórczo kojarzy się w zależności od potrzeb małego pacjenta i od specyfiki obrazu klinicznego w
poszczególnych postaciach mpdz.
KINEZYTERAPIA
Ruch jest najważniejszym czynnikiem w przywracaniu funkcji układu nerwowo  mięśniowego,
wobec tego leczenie kinezyterapią zajmują czołowe miejsce w reedukacji czynności motorycznych
METODA MARGARET S. ROOD
Zasada łączenia stabilizacji z ruchem i kształtowanie funkcji anatomicznych, samatycznych i
psychicznych. Stosowanie bodz
ców czuciowych (lód, pędzlowanie, poklepywanie, nacisk na stawy
itd. )
METODA TEMPLE A FAYA
Zastosowanie wzorców pełzania na 3 etapach: homologiczne, homolateralne i heterolateralne.
METODA RUCHU ROZWIJAJ
CEGO WERONIKI SHERBORNE
Świadomość własnego ciała
Świadomość przestrzeni i działania w niej
Dzielenie przestrzeni z innymi ludz
mi
Posługiwanie się ruchem jest narzędziem wspomagania rozwoju psychoruchowego dziecka i
terapii tego rozwoju
METODA DOMANA I DELACATY
Ruchy prowadzone są biernie według schematu ściśle fizjologicznego np. ruchy pełzania
wykonywane są przez zespół od 3 do 5 osób.
48
METODA KABATA (PNF)
Ułatwianie ruchów przez rozciąganie i opór. Ruch jest prowadzony w pełnym zakresie, a jego
przebieg kontrolowany.
Celem jest pobudzenie prioreceptorów i przetorowanie w oun szlaków dla ruchów zbliżonych do
naturalnych.
METODA BOBATHÓW
Stosowanie dużej liczby odruchów (synergii ruchowych), specyficznej formy ułatwiania ruchów
oraz prawidłowego następstwa rozwojowego prowadzonych ćwiczeń.
Największy akcent na wyrównywanie napięcia mięśniowego.
PROFESOR ANDRAS PETO (1893  1967)
Conductive Education
Konductiv Pedagogia
System nauczania kierowanego
Państwowy Instytut Terapii Ruchowej  Węgry
Międzynarodowe Towarzystwo Peto (1988)
Polska  Zamość, CZD, Helenów, Zagórze, Kraków
Założenia metody:

Dziecko jest nierozłączną całością ( intelektualną, fizyczna i emocjonalną ), która wymaga
zintegrowanego podejścia ze znacznym naciskiem na rozwój mocnego poczucia własnej
wartości

Konieczny jest pewien twórczy proces, którego początkiem jest danie dziecku motywacji i
okazji bycia aktywnym w poszukiwaniu własnych rozwiązań oraz wykorzystaniu
osiągniętych umiejętności w nowych sytuacjach życiowych
Metoda Peto
Funkcji neuromotorycznej ( umiejętności przemieszczania się i ruchu )
Funkcji samoobsługi
Funkcji komunikacji
Funkcji intelektualnej ( nauka w przedszkolu, szkole )
Przyjmowanie dzieci na okres 2-3 lat celem usamodzielnienia dziecka w podstawowych
czynnościach, prowadzą je te same osoby
Wykorzystanie specjalnego sprzętu
Intensywne oddziaływanie psychopedagogiczne
Praca w zespole (grupie)  jednostka społeczna  postępy jednego dziecka są
nierozerwalnie związane z wykonywaniem zadań przez inne dzieci
Grupa składa się z kilkorga dzieci, zbliżonych wiekiem i rodzajem zaburzenia
Praca grupowa rodzi ambicje i motywacji
49
 Meble terapeutyczne  składają się z drewnianych drążków, umożliwiających
niepełnosprawnemu dziecku w każdej pozycji naukę chwytu, trzymania, uwalniania z
chwytu jak również gwarantują bezpieczeństwo, prawidłowa postawę i czynne zmiany
pozycji
Pomagają zachować aktywną, prawidłową postawę ciała i orientacje w linii środkowej ciała
Dają możliwość stabilizacji kończyn
Fiksacja jednej ręki stwarza możliwości wykonywania czynności drugą reką
Meble Peto:
Stół- służy do jedzenia pisania i spania
Krzesło  może służyć do trzymania się w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej
Metoda Peto  lecząc dłoń otrzymamy dużo za nic
Tzw. Szkoła Rąk  obejmuje uczenie fiksacji, poruszania i utrzymywania równowagi poprzez
naukÄ™ chwytania, trzymania i uwalniania z chwytu
Praca nad sprawnością manualna ręki ma na celu aktywizację kory mózgowej co pozwala na
możliwość wykonywania ruchów zamierzonych
EFEKTY
Osiągnięta samodzielność i jej stopień zależą od wielkości i rodzaju uszkodzenia OUN i od czasu
rozpoczęcia rehabilitacji.
Metoda Vojty
Usprawnianie od pierwszych dni życia niemowląt z grup ryzyka i dzieci z nieprawidłowymi
zachowaniami odruchowymi
Ćwiczenia metodą Vojty to głównie odruchowe pełzanie i obracanie
Wskazania: mózgowe porażenie dziecięce, niedowłady nerwów obwodowych 
porażeniach splotu barkowego, kręcz szyi, dysplazja stawów biodrowych, wrodzone
miopatie, schorzenia nerwowo- mięśniowe, zespół Downa
Metoda jest tania
Wymaga jedynie stołu do ćwiczeń
Można je prowadzić w warunkach domowych
Wybór stref stymulacji, sposób terapii, kolejność wprowadzania ćwiczeń w leżeniu na
plecach, na boku i na brzuchu, muszą być indywidualnie dostosowane do każdego
pacjenta i odpowiednio modyfikowane
Zwykle ćwiczy się 4 razy dziennie po kilka minut
Ćwiczenie w poszczególnych pozycjach powtarza się dwa razy po każdej stronie ciała
Czas trwania bodz
ca należy dostosować w zależności od wieku, odżywienia i wydolności
Techniką stymulacji jest delikatny, stały ucisk, wibracja, pociąganie lub odpychanie
odpowiednich proprioreceptorów znajdujących się w strefie stymulacji. Ucisk strefy
stymulacji prowadzi do zapoczątkowanie ruchu fazowego głowy.
W odruchowym pełzaniu zasadniczym zadaniem jest wywołanie takiej aktywności pracy
mięśni, która pozwoliłaby unieść tułów nad podłoże i umożliwiłaby przesunięcie do przodu
50
 Podczas stymulacji w III fazie następuje wzrost aktywności mięśni górnej części brzucha, z
równoczesnym wyprostem kręgosłupa i różnicowaniem pracy kompleksu mięśniowego
obręczy barkowej i biodrowej
Stymulacje w IV fazie pozwalają na zróżnicowanie pracy kończyn dolnych
Rezultatem powtarzania ćwiczeń jest widoczny trwały efekt w postaci prawidłowego ruchu
To stwarza możliwość pojawiania się poszczególnych funkcji, ćwicząc je wcześniej oraz
zapobiegając w ten sposób rozwojowi patologicznych wzorców zastępczych
Kombinacji stosowania stref wyzwolenia z poszczególnymi fazami odruchowej lokomocji
jest ok. 360 tyÅ›.
ZASADY USPRAWNIANIE RUCHOWEGO DZIECI Z ZABURZENIAMI ROZWOJU
"' Rehabilitację należy rozpocząć jak najwcześniej
"' Usprawnianie powinno być całodzienne
"' Należy dbać aby normalne zasady pedagogiczne w wychowawczym oddziaływaniu na
dzieci były przestrzegane
"' Zawsze posługujemy się ruchami łącznymi zbliżonymi w formie do ruchów prawidłowo
rozwijajÄ…cego siÄ™ dziecka
"' W leczeniu uwzględnia się występowanie aktywności odruchowej
"' Usprawnianie przebiega wg naturalnego następstwa rozwojowego
"' Usprawnianie przebiega wg zasady usprawniania od głowy w kierunku dolnych części
ciała
"' Istnieje wzajemna korelacja między rozwojem psychoruchowym a umiejętnościami
związanymi z jedzeniem , mowa, pisaniem, samoobsługą
"' Skala trudności ćwiczeń powinna być dobrze dostosowana do możliwości dziecka na
danym etapie
INNE METODY MEDYCYNY FIZYKALNEJ STOSOWANE W REHABILITACJI DZIECI Z
ZABURZENIAMI ROZWOJU.
U dzieci można korzystać z różnych sposobów leczenia fizykalnego w zależności od rodzaju, fazy
choroby i wieku dziecka.
Jako podstawowe stosuje siÄ™ hydrokinezyterapiÄ™, termoterapiÄ™, elektroterapiÄ™ (TENS),
laseroterapię, muzykoterapię, terapie zajęciową, w wielu przypadkach także ortopedyczne środki
stabilizacyjne i pomocnicze
Ortopedyczne środki stabilizacyjne i pomocnicze - są bardzo przydatne w zapobieganiu
zniekształcenia, korekcji i zachowaniu czynności kończyn, kręgosłupa i szyi. Produkowane są z
delikatnych mas plastycznych i innych tworzyw, które łatwo przystosowują się do odpowiednich
części ciała.
Hydrokinezyterapia  woda ma właściwości relaksujące, przyspiesza krążenie, zmniejsza napięcie
mięśni i umożliwia większą i lżejszą amplitudę ruchu.
Terapia zajęciowa  można stosować w każdym wieku i wykonuje się w mniejszych grupach w
zależności od wieku, w formie zabawy. Do wykonywania ćwiczeń można wykorzystywać wiele
przedmiotów wchodzących w skład wyposażenia sal przeznaczonych dla tej formy zabaw i
ćwiczeń.
51
Muzykoterapia - wykorzystuje zdolność ruchową reagowania na rytm muzyczny. Rytm muzyki
działa pobudzająco wyzwalając aktywność ruchowa dziecka, działa rozluz
niająco gdy należy
spowodować obniżenia napięcia mięśnia.
Hipoterapia - przydatna w terapii dzieci z:
Ä… Mpdz
Ä… Autyzmem
ą Z opóz
nieniem psychoruchowym
ą Z zespołem Downa
Ä… Niewidomych
Ä… GÅ‚uchych
ą Dystrofiami mięśniowymi
ą Po urazach rdzenia lub mózgu
Dogoterapia - Pies jest narzędziem urozmaicającym i uatrakcyjniającym proces rehabilitacji, daje
poczucie bezpieczeństwa, mobilizuje i motywuje dzieci do współpracy, są z
ródłem radości. Dzieci
dużo szybciej i chętniej wykonują ćwiczenia, rozluz
niajÄ… siÄ™. Dzieci nadpobudliwe ulegajÄ…
wyciszeniu i potrafią skupić się na zadaniu. Poprawie ulega stan psychiczny.
MASAÅ» SHANTALI
Metoda F. Leboyera oparta o techniki hinduskie mająca na celu dostarczanie wrażeń czuciowych.
Pomaga w rozwoju prawidłowego odczuwania własnego ciała.
Kombinezony:
Zmniejszenie patologicznych odruchów
Zmniejszenie ruchów atetotycznych i hiperkinetycznych
Pojawienie się nowych elementów stabilizacji postawy i celowości ruchu
Poprawa samodzielnego chodu, jego płynności
Ograniczenie kołysania tułowiem
KOSTIUM REHABILITACYJNY THERA SUIT
Thera Suit jest miękką proproceptywna, dynamiczna ortozą składającą się z: czapeczki, spodenek,
kamizelki, nakolanników, butów ze specjalnymi przyłączami. Wszystkie te części są wzajemnie
połączone poprzez system elastycznych łączników.
Usprawnianie uważa się za zakończone gdy dziecko osiągnie prawidłowe pełzanie, a następnie
zacznie prawidłowo raczkować, osiągając tym samym pierwszy etap rozwoju właściwego dla
człowieka.
Metoda przewiduje, że te osiągnięcia pozwolą na normalne kształtowanie rozwoju na dalszych jego
etapach.
DO PODSTAWOWYCH ZADAC
W POST
POWANIU Z CHORYM DZIECKIEM NALEŻY
NAUCZENIE GO:
Samoobsługi w czynnościach codziennych
Samodzielnego poruszania siÄ™
Jak najsprawniejszego posługiwania się rękami
52
 SÅ‚ownego komunikowania siÄ™ z otoczeniem
Dbania o wygląd zewnętrzny
Dla osiągnięcia odpowiednich wyników leczenia dzieci z chorobami układu nerwowo
-mięśniowego praca zespołowa wymaga współpracy lekarzy różnych specjalności. W zespole
powinni uczestniczyć: lekarz specjalista rehabilitacji, fizjoterapeuci, psycholog, pedagog
specjalny, pracownik opieki społecznej, ortotyk i inni.
ROLA RODZINY W USPRAWNIANIU DZIECI Z ZABURZENIAMI
PSYCHOMOTORYCZNYMI
1. REGULARNE KONTAKTY RODZICÓW Z ZESPOA
EM REHABILITACYJNYM
DAJE IM POCZUCIE ŻE COŚ DLA DZIECKA ROBI

2. PRZYCZYNIAJ
SI
DO POGA

BIANIA ICH KONTAKTU UCZUCIOWEGO Z
DZIECKIEM
3. ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA WYNIKI LECZENIA USPRAWNIAJ
CEGO
PONOSZ
W RÓWNEJ MIERZE ZESPÓA
REHABILITACYJNY I RODZICE
DZIECKO POWINNO BYĆ PODMIOTEM REHABILITACJI A NIE JEJ PRZEDMIOTEM !!!
Nabywanie umiejętności chodzenia przez niemowlę:
Koniec 12 miesiąca - chodzi wzdłuż mebli, stawia kroki do przodu trzymane za jedną
rękę.
Wbrew powszechnej opinii tylko 60-70% dzieci potrafi w swoje pierwsze urodziny
samodzielnie poczynić kilka kroków
Po kolejnych 3 miesiącach dziecko potrafi samodzielnie chodzić
Zakłócenie spontanicznego rozwoju sprawności ruchowych:
Do umiejętności chodzenia dziecko powinno samodzielnie dojrzeć  wtedy sprawność
ruchowa, uwarunkowana prawidłowym i samodzielnym osiąganiem poszczególnych faz
rozwojowych, będzie harmonijna i optymalna.
Dziecko nie osiągnie wyższego etapu rozwoju psychoruchowego jeśli nie uzyska
poprzedzajÄ…cego stadium
Funkcja doskonalsza może rozwinąć się tylko na bazie funkcji poprzedzającej
NIE PORÓWNYWAĆ AMBICJONALNIE SWOJEGO DZIECKA Z DZIEĆMI
S
SIADÓW, ZNAJOMYCH !!!
CHODZIK
' Siedzisko umieszczone na ramie o szerokiej podstawie z kółeczkami, z otworami na nogi,
w których dziecko jest zawieszone
' Chodzik tradycyjny  z siedziskiem na którym dziecko siedzi i odpycha się kończynami
dolnymi
' Chodzik  jez
dzik tzw. pchacz, gdzie dziecko idzie trzymajÄ…c siÄ™ z przodu chodzika bez
możliwości siadania
53
' Producenci prześcigają się w ulepszaniu chodzików, zachęcają dodatkowym
wyposażeniem, sygnałami dz
więkowymi, zabawkami wmontowanymi w pulpit, dokładają
ograniczniki prędkości, miękkie krawędzie itd.
Czy stosować chodziki ???
Producenci reklamują że dziecko łatwiej i szybciej uczy się chodzić
Są bezpieczne w użyciu
Rodzice twierdzą, że pozwalają im lepiej kontrolować poczynania dziecka i ze dzieci lubią
przebywać w chodziku.
Wymusza długotrwałe przymusowe przyjmowanie pozycji wyprostnej
Nadmiernie obciąża kręgosłup
Pewne ruchy są ograniczone inne z góry narzucone
Stosowanie chodzika hamuje rozwijanie zmysłu równowagi
stosowanie chodzika powoduje ominięcie fazy raczkowania
RACZKOWANIE

Jako forma lokomocji jest pierwszÄ… formÄ… wzorca ruchowego

Aktywizuje skoordynowane ruchy

Aktywizuje skoordynowane myślenie, koncentrację uwagi, harmonie ruchową

Ominięcie raczkowania powoduje niedoskonałość odruchów posturalnych i motoryki
precyzyjnej w póz
niejszych okresach

NIEHARMONIJNY ROZWÓJ MI
ÅšNI !!!

Dolna część kończyny jest sprawniejsza, górna słabsza

Wolniejszy rozwój stawu biodrowego
Zabójcza forma transportu
Urazowość: w 2007 roku w USA 70 000 dzieci doznało urazów związanych ze
stosowaniem produktów dziecięcych
W 1977- 1999 195 przypadków śmierci na świecie związanych ze stosowaniem chodzików
Wśród 217 dzieci z urazami chodzikowymi (Ohio) -58% różne urazy i potłuczenia, 13% -
wstrząs mózgu i uraz głowy, 9,5%- pęknięcie czaszki
Najczęściej urazy na schodach
W Kanadzie w latach 1990-2002 było 1935 przypadków urazów chodzikowych
W Kanadzie zakaz importu, sprzedaży i reklamy chodzików od 2004 roku.
Czy stosować chodziki ???
Badania 190 zdrowych dzieci (Irlandia)
Dzieci stosujące chodziki wolniej zaczynały siadać, raczkować, samodzielnie stawać,
54
chodzić.
Każde 24h spędzone w chodziku skutkowały ok. 3,7 dnia opóz
nienia w samodzielnym
staniu i 3,3 dnia w chodzeniu o własnych siłach.
Chodzik a samodzielne chodzenie& .
Samodzielne, pierwsze kolejne 3 kroki bez asysty
U bliz
niąt stosujących chodzik opóz
nia siÄ™ poczÄ…tek chodzenia od 11-26 dni.
Opinia Polskich lekarzy: 42 lekarzy pediatrów, specjalistów rehabilitacji medycznej i
ortopedów:
% 81% - nie powinno się stosować chodzików u niemowląt
% 73,8% - chodzik może opóz
niać rozwój ruchowy dziecka
% 76,2% - chodzik może wpłynąć na nieprawidłowe się kształtowanie krzywizn
kręgosłupa i nieprawidłowe napięcie mięśni grzbietu
% 66,7% - chodzik może wpływać na powstawanie wad kończyn dolnych (koślawość,
szpotawość, płaskostopie)
% 80% - chodzik może być niebezpieczny dla dziecka (wypadanie z chodzika, urazy
palców dłoni, łatwość sięgania po przedmioty niebezpieczne, w tym przedmioty
kuchenne, upadek ze schodów, do oczek wodnych)
STOSOWANIE CHODZIKÓW DAJE WI
CEJ POZORNYCH KORZYÅšCI RODZICOM NIÅ»
DZIECKU !!!!!!!!!!
55
WYKA
AD 12
WSPÓA
CZESNE KIERUNKI ŻYWIENIA DZIECI I NIEMOWL
T
Prawidłowe żywienie to:
dostarczanie organizmowi dziecka takiej ilości energii, która zapobiega powstawaniu
niedoborów i nadmiaru składników pokarmowych,
odpowiednie rozłożenie posiłków w ciągu dnia,
dobór urozmaiconych produktów przeznaczonych do spożycia.
Miernikiem prawidłowego życienia jest prawidłowy rozwój dziecka:
dziecko powinno przybierać na wadze:
% w I-wszym półroczu I roku życia średnio 700 g/miesiąc,
% w II-im półroczu I roku życia około 500 g/miesiąc.
Ocena rozwoju na siatkach centylowych
Żywienie dziecka:
dziecko w wieku 1-3 lata:
% przybywa na wadze srednio 2-3 kg/rok
% wzrasta około 10 cm/rok
zapotrzebowanie energetyczne wynosi 80-90 kcal/kg/dobę; 2-3% energii z pożywienia
organizm dziecka zużywa na potrzeby wzrostu, > 50% energii wykorzystywane jest na
potrzeby rosnącej aktywności fizycznej.
- zapotrzebowanie kaloryczne = masa ciała kg x współczynnik zapotrzebowania kalorycznego
1 mż 130-108
2-3 mż 120-108
II kwartał 115-108
III kwartał 110-96
IV kwartał 105-96
w pierwszych 10 dniach życia zapotrzebowanie wylicza się według objętości pokarmu,
niewielka pojemność żołądka;
w pierwszej dobie życia podaje się 10 ml na porcję, w 2-ej 20 ml
56
Niedobór składników pokarmowych powoduje:
zahamowanie wzrostu,
obniżenie odporności ogólnej,
zaburzenia rozwoju fizycznego i umysłowego.
Nadmiar energii prowadzi do otyłości i w przyszłości do powstawania chorób metabolicznych!
Fizjologia przewodu pokarmowego noworodka i niemowlęcia:
Rozwój funkcji układu pokarmowego decyduje o prowadzeniu odpowiedniego żywienia
dojelitowego dla zapewnienia wzrastania i rozwoju organizmu niemowlęcia:
% czynność motoryczna,
% zdolność ssania,
% zdolność połykania,
% zdolność przyjmowania pokarmów stałych,
% zdolność opróżniania żołądka, mieszania treści pokarmowej,
% zdolność wydalania przez jelita,
% dojrzałość trawienno-absorpcyjna zależna od czynności trzustki, wątroby i jelit.
Dopiero między 2 a 3 rokiem życia przewód pokarmowy osiąga dojrzałość czynnościową i
fizycznÄ….
Karmienie naturalne:
Karmienie naturalne, czyli karmienie piersią oznacza karmienie wyłącznie mlekiem
kobiecym przez okres pierwszych 4-6 miesięcy życia, z wprowadzeniem pokarmów
uzupełniających w 5-6 m.ż. i z kontynuacją karmienia mlekiem kobiecym do końca 1 roku
życia.
Mleko matki jest jedynym swoistym gatunkowo pokarmem dla noworodka i niemowlęcia,
najlepiej odpowiadającym zapotrzebowaniu młodego organizmu na składniki odżywcze od
momentu urodzenia dziecka do czasu zakończenia laktacji.
Siara jest to mleko wydzielane przez pierwsze 3-4 dni laktacji. Zawiera bardzo dużo białka
(zwłaszcza Iga), a mniej węglowodanów i tłuszczów w stosunku do mleka dojrzałego.
Około 3 tyg. Po porodznie mleko matki nabiera cech typowego mleka kobiecego.
Właściwości immunologiczne:
% przeciwciała Iga, specyficzne przeciwciała IgG,
% leukocyty, np. limfocyty i makrofagi,
% czynniki odporności nieswoistej, np. lizozym i interferon,
% laktoferyna,
% W mleku matki obecny jest czynnik bifidogenny
% witaminy  w mleku kobiet jest więcej: witamin A i C oraz aktywnej Wit. D.
57
 Skład mleka ludzkiego różni się znacznie od mleka krowiego, na którym opierają się
mieszanki sztuczne.
Żadne mieszanki modyfikowane i mleka zwierzęce nie zastąpią mleka kobiecego!
Porównanie składu siary, dojrzałego mleka kobiecego i mleka krowiego (średnia zawartość w 100
ml):
Białko (g) Tłuszcze(g) Węglowodany Sole Kcal (kJ)
(g) mineralne (g)
Siara 2,7 1,9 5,3 0,33 54 (226)
Mleko 0,9 4,0 6,8 0,21 70 (292)
dojrzałe
Mleko krowie 3,3 3,5 4,8 0,72 66 (276)
węglowodany mleka kobiecego to głównie laktoza
elektrolity: pokarm kobiecy pokrywa w pełni zapotrzebowanie na Fe, Ca (optymalna
proporcja jonów Ca do jonów PO4 [2:1] umożliwia pełne wykorzystanie wapnia)
Na w mleku kobiecym jest 3x mniej, a K 4x mniej niż w mleku krowim
w mleku kobiecym obecne sÄ… liczne enzymy
Korzyści wynikające z naturalnego sposobu żywienia:

rozwija silną więz
emocjonalną miedzy matką i niemowlęciem,

stymuluje rozwój odporności dziecka,

chroni przed infekcjami,

zapewnia dziecku właściwy pod względem ilościowym i jakościowym pokarm,

gwarantuje najbardziej ekonomiczny sposób żywienia niemowląt.
Ponadto u matki zmniejsza ryzyko nowotworu jajnika i raka pierwsi oraz zmniejsza ryzyko złamań
szyjki kości udowej u kobiet przed 65 rokiem życia.
58
 Przeciwwskazania do karmienia naturalnego
Dziecka Bezwzględne: Względne:
- galaktozemia Ciężki stan dziecka
wynikajÄ…cy z:
- choroba syropu klonowego
- wcześniactwa
- wrodzona nietolerancja
laktozy - ciężkiej choroy infekcyjnej
(pokarm można odciągnąć i
podać przez sondę)
- wady rozwojowej (roszczep
wargi i/lub podniebienia)
Matki - zakażenie wirusem HIV - zły stan odżywienia
- czynna gruz
lica - używki (alko, narkotyki)
- ciężkie wyniszczające - stosowanie niektórych
choroby, np. nerek, serca, leków: chemioterapeutyków,
choroby nowotworowe leków onkologicznych
- opośledzenie umysłowe,
ciężkie nerwice i psychozy
poporodowe
Liczba dzieci karmionych piersiÄ…:
Pierwsze dni  karmienie całkowite 91%, karmienie wyłączne 82%
1 miesiÄ…c  k.c. 85%, k. w. 70%
6 miesiÄ…c  k.c. 49%, k.w. 4%
12 miesiÄ…c  k.c. 29%, k.w. 0
Karmienie sztuczne
' Karmienie sztuczne niemowląt oznacza inne, aniżeli karmienie piersią w okresie, w którym
niemowlę powinno być karmione mlekiem kobiecym.
' skład mieszanek stosowanych w żywieniu sztucznym jest wzorowany na mleku kobiecym.
' Procesy modyfikacji obejmują każdy ze składników mleka krowiego, dzięki czemu:
' obniża się ilość białka całkowitego, a w mlekach początkujących zwiększa się też proporcje
białek serwatkowych do kazeiny w stosunku 60:40 (w mleku krowim stosunek ten wynosi
20:80)
59
' zwiększa się ilość laktozy,
' zmienia się jakość i ilość tłuszczy przez dodanie olejów roślinnych będących z
ródłem
kwasów tłuszczowych nienasyconych,
' zmniejsza się ilość składników mineralnych, ale uzupełnia jod i żelazo,
' zwiększa się ilość witamin.
Mleko modyfikowane dla zdrowych niemowlÄ…t jest podzielone na dwie podstawowe kategorie, tj.:
mleko początkowe, adaptacyjne  1  dla noworodków z prawidłową masą ciała i
niemowląt do 6 m.ż.,
mleko następne  2  dla niemowląt 6-12 m.ż.
Mieszanki modyfikowane dla niemowląt urodzonych przedwcześnie lub z małą masą urodzeniową,
zawierają więcej:
białka,
witamin (np. kw. Foliowego, Wit. D, A, E, C, i wit. z grupy B),
minerałów (Fe, Zn, Mg, Ca, P)
Ponadto zawierają polimery glukozy i wzbogacone są długołańcuchowymi wielonienasyconymi
kwasami tłuszczowymi.
Posiłki uzupełniające w diecie niemowlęcia:
Gdy niemowlę ukończy 4-6 m.ż. wyłączne karmienie piersią, czy też mlekiem
modyfikowanym już nie zaspokaja jego potrzeb żywieniowych i konieczne jest
wprowadzenie posiłków o większej gęstości odżywczej.
Dieta rocznego dziecka powinna zawierać pełnowartościowe produkty spożywcze z
różnych grup w ilościach i proporcjach odpowiadających zapotrzebowaniom rosnącego
organizmu.
Hipoteza  okienka tolerancji (windowo f tolerance):
4-6 m-c życia dziecka optymalne wyniki do rozwoju tolerancji wobec antygenów pokarmowych!
Zalecenia żywieniowe dla dzieci do pierwszego roku życia obowiązujące w Polsce od 2007roku:
- nowy schemat żywienia niemowląt
- Zespół Ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii 15 maja 2007
- 16-17 listopada 2008 roku VI Warszawskie Forum Żywieniowe w Warszawie
60
Model żywienia niemowląt karmionych piersią:
Wiek (miesiące) Rodzaj pożywienia/Żywność uzupełniająca
1-6 Karmienie piersią (na żądanie) Posiłki dodatkowe  w 5-6
miesiÄ…cu
- zupa z dodatkiem kaszy
manny lub kleiku zbożowego
- (2-3g na 100l), 1 x dziennie
7-9 Karmienie piersią (na żądanie) - zupa jarzynowa z
gotowanym mięsem lub rybą
(bez wywaru) z kleikiem
zbożowym glutenowym i z ½
żółtka co drugi dzień
- kaszka/kleik zbożowy
bezglutenowy lub glutenowy
- sok owocowy
(przecierowy)/przecier
owocowy (nie więcej niż
150g)
10 Karmienie piersią (na żądanie) - obiad z 2 dań: zupa
jarzynowa z kaszkÄ… glutenowÄ…
+ jarzynka z gotowanym
miÄ™sem z ½ żółtka codziennie
- kaszki/kleiki glutenowe i
bezglutenowe, niewielkie
ilości pieczywa
- przecier lub sok owocowy
(nie więcej niż 150 g)
11-12 Karmienie piersią (na żądanie) - obiad z 2 dań: zupa
jarzynowa z kaszkÄ… glutenowÄ…
+ jarzynka z gotowanym
mięcem, ewentualnie z
ziemniakami lub ryżem i całe
jajko 3-4 razy w tyg.
- produkty zbożowe
(kaszka/kleiki glutenowe i
bezglutenowe, pieczywo,
61
biszkopty, szucharki) Å‚Ä…czone
z produktami mlecznymi (np.
mleko modyfikowane,
twarożek, jogurt, kefir)
- sok owocowy (nie więcej niż
150 g)
Schemat żywienia niemowląt NIE karmionych piersią:
Wiek (miesiące) Liczba posiłków/objętość Rodzaj posiłku
porcji
1 7x 90-110 ml Mleko poczÄ…tkowe
2-4 6x 110-130-150ml Mleko poczÄ…tkowe
5 5x 180ml - 4x mleko poczÄ…towe
- 1x zupa  przecier
jarzynowy
- skrobane jabłko lub sok
(przecierowy)  50-100g
6 5x180ml - 4x mleko poczÄ…tkowe
- 1x zupa jarzynowa z
dodatkiem kleiku glutenowego
(2-3 g kleiku na 100ml + 10g
gotowanego mięsa)
- sok owocowy (przecierowy)
 nie więcej niż 150 g
- 1x 180 ml mleko następne z
dodatkiem kaszki glutenowej
(2-3 g na 100ml)
7 [nie było podane] - 2x 180ml  mleko następne z
dodatkiem kleiku (2-3g na
100ml)
- 1x 200ml zupa jarzynowa z
62
miÄ™sem codziennie (10g) i ½
żółtka co drugi dzień
- 1x 150g kasza na mleku
nastepnym lub deser mleczno-
owocowy
-przeciez owocowy lub sok 
nie więcej niż 150g
8 5x 180-200ml - 1x mleko następne z kaszką
glutenowÄ…
- 2x mleko następne z
bezglutenowym kleikiem
- 1x zupa jarzynowa z ½
żółtka co drugi dzień lub/i
gotowanym mięsem
- 1x kaszka na mleku
następnym/deser mleczno-
owocowy
-przecier owocowy/sok
9 5x200ml - 3x mleko następne z kaszką
glutenowÄ… lub bezglutenowÄ…
- 1 x zupa jarzynowa z
dodatkiem ½ żółtka i z
gotowanym mięsem lub rybą
(1-2 x w tyg.)
- 1x owoce lub sok + biszkopt
10 4-5x 220 ml - 3x mleczny posiłek z
produktami zbożowymi
(pieczywo, biszkopty,
sucharki)
- 1x zupa jarzynowa z kaszÄ…
glutenowÄ…
-1x obiad: jarzynka z
gotowanym miÄ™sem i ½
63
żółtka, z dodatkiem ziemniaka
lub ryżu
- przecier owocowy/sok
11-12 4-5x [nie było podane] - posiłki jak w 10 mies.
- zmiana- wprowadzić całe
jajko 3-4 x w tyg, twarożki,
kefir, jogurt kilka razy w tyg.
Sposób karmienia istotnie wpływa na kształtowanie się mikroflory jelitowej:
przewód pokarmowy noworodków i niemowląt karmionych mlekiem matki 10 x liczniej
zasiedlają Bifidobakterie i Lactobacilli niż dzieci karmionych sztucznie
przy sztucznym karmieniu dziecka nie kształtuje się przewaga jakiejkolwiek grupy
drobnoustrojów.
Probiotyki:
Bakterie:
kwasu mlekowego Lactobacillus i Bifidobacterium
wybrane szczepy Streptococcus, Bacillus
drożdże z rodzaju Saccharomyces
U dzieci zapotrzebowanie energetyczne powinno pokryć:
13-15% białko,
30 % tłuszcz,
55% węglowodany.
Zalecenia podaży energii
2 lata/kg masy ciała 3 lata/kg masy ciała 2 lata/ dzień 3 lata/ dzień
82 kcal/ kg (345 84 kcal/kg (350 kJ/kg) 950 kcal(4MJ) 1125 kcal (4,7 MJ)
kJ/kg)
80 kacl/kg (335 kJ/kg) 81 kacl/kg (339 kJ/kg) 850 kcal (3,6 MJ) 1050 kcal (4,4 MJ)
64
Rozkład podaży energii pozabiałkowej:
60-65% z węglowodanów
% z ograniczeniem podaży dodatkowej cukru, do słodzenia do maksymalnie 20%
całkowitej podaży energii, przy czym mniejsza podaż jest rekomendowana, co
oznacza w praktyce unikanie żywności i napojów dosładzanych
35-40% z tłuszczu
% z ograniczeniem podaży tłuszczów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe,
kwasy tłuszczowe, typu trans i cholesterol
Zasady układania jadłospisu:
I śniadanie: zupa mleczna albo ciepły napój mleczny (kawa zbożowa, kakao, bawarka).
Podać pieczywo z masłem, wędliną, serem lub jajkiem, najlepiej w postaci past z dodatkiem
zieleniny, twarożku, zalecany jest dodatek warzyw lub owoców.
II śniadanie: powinno nieco łagodzić uczucie głodu przed obiadem, ale nie powinno być
zbyt sycące; podać małą kromkę chleba z dodatkiem produktów białkowych (serka,
wędliny) lub warzywnych, a do picia soki, jogurt owocowy
Obiad: zupa + drugie danie i lekki deser; zupy gotujemy na wywarach jarskich; zupy można
zabielać mlekiem, śmietanką i ewentualnie zagęszczać. Drugie danie powinno zawierać
warzywa, produkt białkowy (mięso, jajko, ser) oraz węglowodany (ryż, ziemniaki, kluski,
kasza). Na deser kompot lub porcja świeżych owoców.
Podwieczorek: powinien być małym posiłkiem słodkim. Można podać porcję ciasta lub
koktajl mleczny, mus owocowy, galaretkÄ™, owoce lub przetwory.
Kolacja  powinna być posiłkiem gotowanym: gotowane warzywa, produkty mięsne, ale
też pieczywo i napoje z dodatkiem mleka.
65
WYKA
AD 13
ODR
BNOÅšCI ANATOMICZNE I CZYNNOÅšCIOWE UKA
ADU
POKARMOWEGO U DZIECI.
Układ pokarmowy
Układ trawienny obejmuje narządy i gruczoły przewodu pokarmowego służące do
odżywiania organizmu.
Odżywianie polega na pobieraniu pokarmu z zewnątrz, jego trawieniu czyli rozkładaniu
substancji pokarmowych na cząsteczki elementarne, a następnie na wchłanianiu tych
cząsteczek do krwi i chłonki.
Odżywianie ma na celu zaopatrzenie organizmu w materiał budulcowy potrzebny do
wzrostu i odtwarzania zużytych elementów komórkowych lub tkankowych oraz
dostarczenie organizmowi materiału energetycznego, koniecznego do różnorodnych
procesów życiowych.
Energia uzyskana ze spalania tego materiału jest konieczna do podtrzymywania pracy
narządów wewnętrznych i utrzymywania stałej temperatury ciała, i do wykonywania pracy
(wysiłku) fizycznej.
Budowa przewodu pokarmowego
Układ trawienny człowieka ma kształt kanału, którego długość dochodzi do 8metrów.
Åšciana przewodu pokarmowego zbudowana jest z 3warstw:
% błona śluzowa z tkanką podśluzową,
% błona mięśniowa,
% błona surowicza.
Błona surowicza zwana otrzewną wyściela od wewnątrz ściany jamy brzusznej i miednicy
małej (otrzewna ścienna). Pozostała część otrzewnej (otrzewna trzewna) pokrywa narządy
zawarte w jamie brzusznej i miednicy małej. Błona ta oraz niewielka część płynu
surowiczego przez nią wyprodukowana umożliwia wzajemne przesuwanie się narządów
jamy brzusznej, a także umożliwia ruchy perystaltyczne przewodu pokarmowego
(przesuwające treść pokarmową).
Jama ustna
Jama ustna jest miejscem, w którym pokarm ulega rozdrobnieniu, nawilżeniu przez ślinę,
poddany działaniu enzymów (amylaza) oraz uformowaniu w kęsy. Kęsy za pomocą języka
przesuwane są do gardła, a stąd do przełyku.
Jama ustna noworodka jest mało pojemna, przede wszystkim z powodu dużego języka
przylegającego do podniebienia (co ułatwia ssanie).
Wydzielanie śliny u noworodków jest bardzo skąpe. Zwiększone wydzielanie śliny
występuje w 4-5 m-cu, co manifestuje się jej wypływaniem na zewnątrz (dziecko
początkowo nie umie połykać śliny).
Niedobór amylazy w ślinie i soku trzustkowym (brak trawienia skrobi- wzdęcia). Dopiero w
8 m-cu dostateczne barwienie skrobi (70%).
Niska aktywność laktazy w jelicie cienkim (fermentacja, biegunka lub szybki pasaż u dzieci
karmionych piersią). Szybki pasaż pokarmu przez krótki przewód pokarmowy 6-8 godz.
(długość jelita= 10x długość ciemieniowo-siedzeniowa). Skład flory jelitowej zależy od
żywienia.
Noworodki:
*rodzone drogami natury:
ą pierwotnie zasiedlanie przez bakterie względnie beztlenowe (Escherichia coli,
66
enterokoki oraz Clostridium sp.),
Ä… od 2-3 dnia narasta liczba bakterii z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacteria
ą od 7 dnia życia bifidobakterie stanowią 99% mikroflory jelitowej
*rodzone cięciem cesarskim:
ą zasiedlanie mikroflorą środowiska szpitalnego
ą kolonizacja bakteriami bifidobakterii po 4-8 tyg. Życia
Przełyk
Przełyk jest to elastyczny przewód o gładkich ścianach, który łączy gardło z żołądkiem.
Długość przełyku u dorosłego wynosi przeciętnie 23-29cm. Znajduje się w klatce piersiowej
i, po przejściu przez przeponę, wpada do żołądka. Kęs pokarmowy po połknięciu jest
przesuwany do żołądka dzięki synchronicznym ruchom mięśniówki przełyku zwanym falą
perystaltycznÄ….
Żołądek
Żołądek łączy przełyk z jelitem cienkim. Składa się z :
% części wpustowej (wpstu),
% dna,
% trzonu,
% części odz
wiernikowej.
Odz
wiernik łączy żołądek z początkowym odcinkiem dwunastnicy.
Żołądek leży w lewej okolicy podżebrowej i lewym nadbrzuszu. Tylko część
odz
wiernikowa przekracza linię pośrodkową ciała i znajduje się w prawym nadbrzuszu.
Pojemność żołądka wynosi od 1000 do 3000ml.
Na krzywiz
nie większej w 1/3 górnej jej długości znajduje się rozrusznik, sterujący
czynnością perystaltyczna żołądka. Mięśniówka żołądka powoduje ruchy jego ścian  w ten
sposób treść pokarmowa miesza się z sokiem żołądkowym.
Żołądek wydziela w ciągu doby ok. 2500ml soku, będącego wodnym roztworem kwasu
solnego i enzymów. Zawarte w soku żołądkowym enzymy trawią białka i tłuszcze.
Zakwaszona treść żołądkowa aktywuje wydzielaną przez żołądek pepsynę, która jest
enzymem trawiącym białko. Wydzielanie przez żołądek kwasu solnego i pepsyny jest silnie
pobudzane przez gastrynę, hormon wytwarzany w części odz
wiernikowej żołądka.
Pobudzający wpływ na wydzielanie żołądka wywierają nerwy błędne. Żołądkowy kwas
solny zabija bakterie, dostające się wraz z pożywieniem do żołądka.
Kwaśna treść z żołądka w dwunastnicy pobudza jej błonę śluzową do wydzielania
hormonów jelitowych, głównie sekretyny i cholecystokininy. Hormony te wzmagają
wydzielanie soku trzustkowego i żółci.
Gruczoły żołądka wydzielają śluz i sok żołądkowy zawierający enzymy to jest pepsynę,
katepsynę, podpuszczkę i kwas solny. Przy udziale enzymów odbywa się w żołądku
trawienie białek. Kontynuowane jest również trawienie cukrów rozpoczęte w jamie ustnej
przez enzym  ptialinÄ™.
Komórki okładzinowe żołądka wydzielają oprócz kwasu solnego tzw. czynnik wewnętrzny
Castle a, który wiąże się z witaminą B12 i umożliwia jej wchłanianie w jelicie krętym.
Pojemność żołądka:
Noworodek od 30-50ml Dziecko
Niemowlę 1 m-c 120ml 2r.ż. 585ml
3 m-c 190ml 6r.ż. 790ml
6 m-c 260ml Dorosły 1000-3000ml
12 m-c 360ml
67
 Odległość wpustu żołądka od wyrostka zębodołowego wynosi:
0,2 x długość ciała + 6,3cm
U dorosłego ok.29cm.
Jelito cienkie
Składa się z dwunastnicy, jelita czczego i jelita krętego.
Długość jelita cienkiego jest zmienna od 2,5 do 11m (przeciętnie 4-5 m).
Światło jelita ma średnicę od 2,5 do 5cm.
Dwunastnica jest początkowym odcinkiem jelita cienkiego o długości 25-30cm. Wyróżniamy
opuszkę, część zstępującą, część dolną i część wstępującą dwunastnicy. W części zstępującej
dwunastnicy znajduje się brodawka większa dwunastnicy, na której znajduje się ujście dróg
trzustkowym i żółciowych. 2-3cm powyżej tej brodawki znajduje się także brodawka mniejsza
dwunastnicy z uchodzÄ…cym na niej dodatkowym przewodem trzustkowym.
Jelito cienkie ma za zadanie trawienie spożytych i nadtrawionych w żołądku pokarmów oraz
wchłanianie produktów powstałych w wyniku ich trawienia. Fałdy błony śluzowej jelit pokryte są
bardzo licznymi kosmkami, a nabłonek okrywający kosmki ma na swej powierzchni mikrokosmki.
Dzięki takiej strukturze wnętrze jelit osiąga powierzchnię dochodzącą do 200m2.
W jelicie odbywa się dalszy proces trawienia węglowodanów, tłuszczów i białek. Powierzchnię
chłonną w jelicie zwiększają fałdy okrężne (brak ich w jelicie krętym i opuszce dwunastnicy) oraz
kosmki jelitowe. Tych ostatnich jest około 10-40 na mm2 powierzchni. Aby zachować tę samą
powierzchnię, jelito musiało by mieć 30-40m długości. Kosmki jelitowe kurcząc się rytmicznie
 wpychają limfę (płyn wypełniający naczynia chłonne, składający się z osocza i komórek- głównie
limfocytów) do układu chłonnego. W ten sposób tłuszcze wchłonięte przez kosmki przedostają się
do układu chłonnego, a potem dopiero do układu żylnego. Białka i węglowodany po wchłonięciu
przez kosmki transportowane są do wątroby przez układ krążenia wrotnego.
Jelito czcze przechodzi w jelito kręte, które uchodzi do jelita grubego. Ujście jelita krętego jest
zaopatrzone zastawką uniemożliwiająca cofanie się treści pokarmowej z obszaru jelita grubego.
Dwa ostatnie odcinki nazywa się jelitem cienkim krezkowym, ponieważ jest zawieszone na krezce,
co pozwala na dużą ruchomość pętli jelit.
Jelito grube rozciąga się na długości kątnicą (wraz z wyrostkiem robaczkowym), okrężnicą i
odbytnicą. Jelito ślepe zwane kątnicą jest  ślepym uwypukleniem jelita położonym poniżej ujścia
jelita cienkiego. Jego długość i średnica wynoszą 7-8cm. Wyrostek robaczkowy jest zwężoną
częścią jelita ślepego o długości 8-9(?) cm i grubości około 0,5cm z dużą ilością tkanki limfatycznej
biorącej udział w procesach odpornościowych i powstawaniu niektórych ciałek krwi.
Okrężnica składa się z części wstępującej, poprzecznicy, części zstępującej i esicy. Esica na
poziomie 2-3 kręgu krzyżowego łączy się z odbytnicą. Odbytnica ma długość 13-15cm. Część
górna odbytnica z powodu swojej budowy nazywa się bańką odbytnicy. W dole przechodzi w kanał
odbytowy długości ok.4cm, otoczony zespołem mięśni zwieraczy.
Układ pokarmowy (schemat):
żywe komórki bakterii stanowią 30%masy kału
biomasa mikroorganizmów jelitowych-około 1,5-2kg
10*11-10*12 kom/g kału
w okrężnicy żyje około 400 gatunków należących do 40 rodzajów bakterii, ponad 95% to
beztlenowce
Lactobacillus dominują w jelicie cienkim, Bifidobacterie przeważają w jelicie grubym
68
Równowaga między liczbą i proporcjami różnych gatunków bakterii w przewodzie pokarmowym
normalizuje przepuszczalność, motorykę, metabolizm, odpowiedz
immunologicznÄ… i inne funkcje
przewodu pokarmowego.
Fizjologia przewodu pokarmowego noworodka i niemowlęcia.
Rozwój funkcji układu pokarmowego decyduje o prowadzeniu odpowiedniego żywienia
dojelitowego dla zapewnienia wzrastania i rozwoju organizmu niemowlęcia:
- czynność motoryczna,
- zdolność ssania,
- zdolność połykania,
- zdolność przyjmowania pokarmów stałych,
- zdolność opróżniania żołądka oraz  mieszania treści pokarmowej,
- zdolność wydalania przez jelita,
- dojrzałość trawienno-absorpcyjna zależna od czynności trzustki, wątroby i jelit.
Dopiero między 2 a 3 rokiem życia dziecka przewód pokarmowy osiąga czynnościową i
funkcjonalną dojrzałość.
69
WYKA
AD NR 14
ROZWÓJ UKA
ADU KOSTNEGO I ZABURZENIA MINERALIZACJI W WIEKU
ROZWOJOWYM.
Plan wykładu
Wybrane zagadnienia z rozwoju układu kostnego.
Zaburzenia mineralizacji:
% krzywica
% osteopenia
% osteoporoza
Szkielet:
określa kształt i wielkość ciała
stanowi zrÄ…b budowy ustroju
ochrania narządy wewnętrzne
dz
wiga ciężar ciała
Rozwój szkieletu:
w ostatecznej postaci kości występują najpóz
niej ze wszystkich układów
rozwój odbywa się dzięki osteoblastom (kom. kościotwórcze)
kość rośnie przez przywarstwianie
wraz z procesem tworzenia zachodzi proces niszczenia (osteoklasty komórki kościogubne)
forma błoniasta (mezenchymalna)
4-6 tydzień życia zarodkowego odrębne ogniska chrząstkowe szkielet z chrząstki
szklistej
od 7 tygodnia chrząstka zastępowana jest prze kość
Kostnienie
1. Na podłożu łącznotkankowym:

kości sklepienia i ścian bocznych czaszki,

większość kości twarzoczaszki,

obojczyk
2. Na podłożu chrząstkowym:

kości kończyn

kość miedniczna

łopatka, mostek, żebra, kręgi

kości podstawy czaszki
ChrzÄ…stka nasadowa:
"' w kości rosnącej oddziela nasadę od trzonu lub przynasady,
"' umożliwia wzrastanie kości na długość,
"' zanikanie chrząstki, połączenia istoty kostnej trzonu i nasady u @& ok 20 r.ż u B& ok 25 r.ż. =
zakończenie wzrastania,
"' pozostaje linia nasadowa (podwójna blaszka kostna)
Punkty kostnienia:
1. Życie płodowe:
trzony kości długich  8 tydzień,
większość pozostałych kości  3 miesiąc,
70
2. Donoszony noworodek:
skostnienie trzonów kości długich,
w nasadzie dalszej kości udowej,
czasem w bliższej nasadzie kości piszczelowej,
3. W ciągu 6 lat życia:
w nasadach i kościach krótkich
kostnienie trzeszczek
4. Wtórne:
@& ok 9 r.ż u B& ok 11 r.ż
Liczba kości:
u noworodka 270
po wytworzeniu wtórnych punktów kostnienia 356
u dorosłego 206
z biegiem lat zmniejsz siÄ™
Krzywizny kręgosłupa:
3 tygodniowy zarodek  kifoza piersiowa,
5 miesiąc życia płodowego  krzywizna krzyżowa,
4 miesiąc życia  lordoza szyjna,
10-15 miesiąc życia  lordoza lędz
wiowa,
6-7 rok ustalenie siÄ™ krzywizny szyjnej i piersiowej,
w wieku dojrzewania ustala się krzywizna lędz
wiowa.
Regulacja gospodarki wapniowo-fosforanowej:
parathormon:
- kości - uwalnianie Ca2+ i fosforanów,
- nerki - resorpcja Ca2+ i hydroksylacja 25OH-D
3
kalcytonina:
- kości - hamowanie działania osteoklastów
witamina D
3
- jelito - wchłanianie Ca2+ i fosforanów,
- kości - stymulowanie resorpcji, pobudzanie aktywności osteoblastów,
GH, PRL, GKS:
-hormony tarczycy, PG, somatomedyny
Krzywica:
ą zespół zmian kostno-mięśniowych, oraz biochemicznych w wyniku zaburzenia gospodarki
wapniowo-fosforanowej,
ą choroba całego ustroju, występująca zwykle w pierwszych 2 latach życia, na skutek
niedoboru witaminy D , objawiająca się zaburzeniami mineralizacji kości,
3
ą zaburzenia mineralizacji chrząstki nasadowej wskutek obniżenia poziomu Ca2+ i fosforanów
w płynie zewnątrzkomórkowym,
71
Przyczyny:
niedostateczna produkcja prowitaminy (upośledzenie działania UV)
niedostateczna suplementacja witaminy D
choroby wÄ…troby i nerek,
zaburzenia wchłaniania witaminy D lub/i wapnia
stosowanie niektórych leków (np przeciwdrgawkowych)
niewłaściwa dieta
brak działania witaminy D niedostateczne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego
i nadmierne wydalanie fosforanów z moczem,
wtórna nadczynność przytarczyc wzrost wydzielania PTH mobilizującego wapń z kości,
największe zaburzenia mineralizacji dotyczą szybko rosnących kości długich i płaskich
kości czaszki,
osteoblasty produkujÄ… obficie tkankÄ™ kostnawÄ… (osteoid), nie ulegajÄ…cÄ… mineralizacji.
Objawy:
Ogólne (2-3m.ż.)
drażliwość, nadpobudliwość, niepokój,
nadmierne pocenie siÄ™,
opóz
nienie rozwoju motorycznego i zahamowanie tempa rozwoju somatycznego
(wzrastania)
zmniejszenie siły mięśniowej,
Kostne:
rozmiękanie kości potylicy (craniotabes)
zgrubienia guzów czołowych i ciemieniowych (caput quadratum)
powiększenie i opóz
nienie zrastania ciemiÄ…czek,
opóz
nienie wyrzynania się zębów mlecznych,defekty budowy szkliwa, nasilona próchnica,
 różaniec krzywiczy
bruzda Harrisona,
klatka piersiowa dzwonowata, klatka piersiowa kurza,
garb krzywiczy
 bransolety krzywicze
kolana i biodra szpotawe lub koślawe
Inne:
 brzuch żabi
wzdęcia, zaparcia
karłowatość krzywicza
Badania laboratoryjne:
Stopień zaawansowania Badania RTG
I wczesne Ca2+ N lub “!, fosforany N lub “! osteopenia
ALP Ä™!, PTH Ä™!, 25(OH)-D “!
II umiarkowane Ca2+ N lub “!, fosforany “!,ALP Ä™!Ä™!, A
agodne zmiany krzywicze
PTH Ä™!Ä™!, 25(OH)-D “!“!
III ciężkie Ca2+ “!“!, fosforany“!“!,ALP Ä™!Ä™!Ä™!, PTH Ciężkie zmiany krzywicze
Ä™!Ä™!Ä™!, 25(OH)-D “!“!“!
72
Badania laboratoryjne :
Mocz:
Ca2+
fosforany
Krew:
Ca2+
fosforany
ALP
PTH
25(OH)-D
cAMP
Krzywica  zmiany w obrazie radiologicznym:
osteopenia i ścieńczenie warstwy korowej kości długich,
poszerzenie i postrzępiony obrys przynasadowych części kości
zniekształcenie przynasadowej części trzonu
zmniejszenie wysycenia trzonów i nierówność struktur beleczkowej,
odwarstwienie okostnej od trzonu przez tkankÄ™ kostnawÄ…,
złamania podokostnowe  z przeciążenie
Leczenie krzywicy:
stosowanie dużych dawek witaminy D
3000  10 000 j.m./dobÄ™ przez 4-6 tyg.
do ukończenia do 1 m.ż j.m./dobę
1-12 m.ż - 1000-5000 j.m./dobę
po 12 m.ż  5000-10000 j.m./dobę
podawanie preparatów wapnia 10-25mg/kg 3 x dziennie,
w RTG efekt leczenia widoczny po 1-2 tyg.
normalizacja poziomu fosforanów po 2-3 tyg.
przy braku efektów po 6 tyg. leczenia konieczne wykluczenie oporności na witaminę D
(wrodzonej i nabytej)
Dawki uderzeniowe 100 000  600 000 j.m. (znaczenie historyczne???)
Profilaktyka krzywicy:
karmienie naturalne
odpowiednia higiena
zapobieganie zakażeniom
kąpiele słoneczne (?)
Działanie witaminy D jest skuteczne pod warunkiem stosowania urozmaiconej diety, zawierającej
odpowiednie ilości wapnia, oraz przestrzegania zasad aktywnego wypoczynku na świeżym
powietrzu.
73
Profilaktyka krzywicy i osteoporozy:
ilość wymaganego spożycia wapnia zależy od wieku:
0-0,5 roku  400mg/24h
0,5-1 roku  600mg/24h
1-3 lat  800-1000mg/24h
4-9 lat  800mg/24h
10-18 lat 1200mg/24h
uzupełnienie diety witamina D
u kobiet ciężarnych od II trymestru ciąży 400j.m/dobę
noworodki donoszone.
A
ączne spożycie witaminy D z diety i preparatów farmaceutycznych powinno wynosić 400j.m./24h
.
Noworodek karmiony piersią, którego matka nie otrzymywała witaminy D w ostatnim trymestrze
ciąży, wymaga rozpoczęcia podawania witaminy D od pierwszych dni życia w dawce 400j.m/24h.
Jeżeli natomiast matka przyjmowała witaminę D w ostatnim trymestrze ciąży, witaminę tę należy
podawać dziecku od 3 tygodnia życia.
Noworodek karmiony mlekiem modyfikowanym, spożywający (na dobę) wystarczająca objętość
mleka do zapewnienia zapotrzebowania na witaminÄ™ D, nie wymaga dodatkowej suplementacji tej
witaminy.
Niemowlęta
Niemowlętom karmionym piersią należy podawać witaminę D w dawce 400j.m/24h niezależnie od
tego czy matka karmiÄ…ca przyjmuje preparat zawierajÄ…cy tÄ™ witaminÄ™.
Niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym nie wymagają dodatkowego podawania witaminy
D, o ile ilość spożytego mleka pokrywa w całości dobowe zapotrzebowanie.
Dzieci 1-18 roku życia
Dzieci 1-18 roku życia wymagają dodatkowej podaży witaminy D w dawce 400j.m./24h
pochodzącej z żywności, wzbogaconą tą właśnie witaminą lub preparatami farmaceutycznymi.
Zawartość witaminy D
mieszanki mleczne poczÄ…tkowe 40-60j.m. w 100ml,
mieszanki mleczne następne 56-76j.m. w 100ml,
pokarm kobiecy zawiera tylko 1,5-8j.m. w 100ml
roztwory witaminy D 400-670j.m. w kropli
(Vitaminum D , Juvit D , Vigantol)
3 3
preparaty wielowitaminowe ok 1000j.m. w 1ml = 30 kropli
100-800j.m. w 1 tabletce
Vibovit 400j.m. w 1 saszetce,
1mg = 40 000 j.m
Hiperwitaminoza D :
3
upośledzenie łaknienia,
zahamowanie przyrostu masy ciała,
zaparcia na przemian z biegunkami,
niepokój i rozdrażnienie,
wielomocz,
wzmożone pragnienie,
wymioty,
sucha, swędząca skóra,
74
 małe wymiary i wczesne zrastanie ciemienia przedniego,
hyperkalcemia, hyperfosfatemia, kwasica, hyperkalcyuria.
Osteoporoza- choroba szkieletu cechująca się zmniejszoną wytrzymałością kości i zwiększonym
ryzykiem złamań. Podział osteoporozy:
1. Osteoporoza miejscowa
2. Osteoporoza uogólniona
pierwotna
wtórna
Uwagi ogólne:
jest najczęściej występująca chorobą kości,
jest rezultatem zaburzenia równowagi pomiędzy aktywnością osteoklastów i osteoblastów,
% obniżenie tworzenia kości - zmniejszenie aktywności osteoblastów
% zwiększenie resorpcji kości  aktywacja osteoklastów
utrata dotyczy w jednakowym stopniu części mineralnej i organicznej kości,
w wieku rozwojowym częściej osteoporoza wtórna,
u dzieci nabyta osteoporoza może być odwracalna,
nierozpoznana lub nieleczona prowadzi u dzieci do:
% zniekształcenia kośca
% wad postawy
% niskorosłości
złamania występują rzadziej niż u dorosłych
Osteoporoza pierwotna:
najczęściej występuje w wieku okołopokwitaniowym
etiologia nieznana, rozważa się:
% podłoże endokrynologiczne,
% niedobór witaminy D i jej aktywnych metabolitów,
% czynnik zakaz
ny,
% zmienionÄ… odpowiedz
immunologicznÄ… organizmu
Objawy:
% bóle kończyn, pleców,
% obniżenie siły mięśniowej,
% patologiczny chód,
% wadliwa postawa ciała,
% złamania kości (kręgów, przynasad kości długich)
trwa 2-5 lat
ustępuje samoistnie.
75
Przyczyny wtórnej osteoporozy: Choroby nowotworowe:
% szpiczak mnogi
Endokrynologiczne: % przerzuty nowotworowe do kości
% hipogonadyzm męski
% nadczynność tarczycy Choroby tkanki łącznej:
% nadczynność przytarczyc % zespół Marfana
% hiperkortyzolizm % młodzieńcze idiopatyczne
% cukrzyca zapalenie stawów
Brak miesięczki:
% niemiesiÄ…czkujÄ…ce atletki Inne przyczyny
% jadłowstręt psychiczny % transplantacje
% hiperprolatynemia % chirurgia żołądka
% choroba trzewna
Leki: % alkoholizm
% glikokortykosteroidy % ciąża
% leki przeciwdrgawkowe % unieruchomienie
% heparyna % osteogenesis imperfecta
% homocystynuria
Czynniki ryzyka osteoporozy i osteopenii w wieku rozwojowym:
różnorodne stany chorobowe
stosowanie niektórych leków
mała aktywność ruchowa
płeć żeńska
rasa biała i żółta
drobna budowa ciała i niska masa ciała
predyspozycje rodzinna
deficyt hormonów płciowych
dieta niskowapniowa
nadmierna podaż fosforanów i białka
obniżona podaż witaminy D (w tym brak ekspozycji na światło słoneczne)
nieaktywny fizycznie tryb życia
palenie tytoniu
alkoholizm
nadmierne spożycie kawy
Diagnozowanie osteoporozy:
Wstępne postępowanie kliniczne:
Wywiad:
% określenie czynników ryzyka dla utraty masy kostnej,
Badanie przedmiotowe:
% określenie objawów klinicznych,
Badania dodatkowe:
% laboratoryjne (krew, mocz)
% klasyczne zdjęcia RTG ( w tym RTG nadgarstka)
% densytometria metoda DEXA
76
Ocena gęstości kości:
Metoda Miejsce pomiarów
Absorpcjometria promieniowania kręgosłup lędz
wiowy
rentgenowskiego o podwójnej energii (DEXA) odcinek proksymalny kości udowej
przedramiÄ™
całe ciało
Ilościowa tomografia komputerowa (QCT) przedramię
kość piszczelowa
kręgosłup lędz
wiowy
Ilościowa metoda ultradz
więkowa (QUS) kość piętowa
rzepka
paliczki
Kryteria diagnostyczne dla Klasyfikacja Kryteria i klasyfikacja dla
dorosłych wg WHO dzieci
T-score od 0 do -1 SD Norma T-score od 0 do -1 SD
T-score od -1 do  2,5 SD Osteopenia T-score od -1 do  2 SD
T-score d"-2,5 SD Osteoporoza T-score d"-2,5 SD
T-score <-2,5 SD + złamania Ciężka osteoporoza
patologiczne
Leczenie osteoporozy
Cele leczenia:
zmniejszyć ryzyko złamania
utrzymać obecne BMD, powstrzymać dalszą utratę masy kostnej
zmniejszyć ból spowodowany istniejącymi złamaniami
utrzymać / zwiększyć masę mięśniową
zmodyfikować styl życia
Leczenie osteoporozy w wieku rozwojowym:
odpowiednia dieta
rehabilitacja ruchowa
preparaty farmakologiczne
% wapń
% witamina D
% witamina C
% magnez
% kalcytonina Å‚ososiowa
% bisfosfoniany
Osteopenia w wieku rozwojowym:
oznacza obniżenie masy kostnej określone na podstawie ilościowego badania stanu
mineralizacji
objawy podobne jak w osteoporozie:
77
 % bóle kończyn i pleców
% osłabienie siły mięśniowej
% zaburzenia chodu
częściej niż u dorosłych występują złamania
zaburzenia w badaniach biochemicznych
wymaga leczenia, gdyż stanowi ryzyko wystąpienia osteoporozy w przyszłości  hamuje
osiągnięcie wysokiego poziomu szczytowej masy kostnej.
Osteopenia wcześniacza
(nieprawidłowa mineralizacja układu kostnego związana z niedostateczną podażą Ca i P)
częściej u skrajnie niedojrzałych wcześniaków (2-30% m.c.<1500g i 50-60% <1000g)_
objawy występują w 6-12 tygodniu życia
% zahamowanie wzrastania na długość
% objawy fizykalne krzywicy
% patologiczne złamania kości długich
w badaniach laboratoryjnych surowicy:
% “!stężenia fosforanów
% stężenie wapnia w normie lub nieznacznie“!
% aktywność fosfatazy alkalicznej znacznie ę! (>1000j)
w badaniu RTG nadgarstka lub kolan:
% zwiększenie przejrzystości przynasad kości z postrzępieniem obrysu
% ścieńczenie warstwy korowej
densytometria  brak norm dla byłych wcześniaków
Leczenie:
% podawanie obok pożywienia preparatów Ca i P w dawkach modyfikowanych
indywidualnie (pod kontrolą wydalania tych pierwiastków z moczem)
% odpowiednie dawki witaminy D
78
WYKA
AD 15
WYBRANE CHOROBY METABOLICZNE I GENETYCZNE U DZIECI
Zaburzenia genetyczne:
wady izolowane
zespoły wad wrodzonych
Choroby uwarunkowane chromosomowo:
- aberracje liczbowe
- zaburzenia strukturalne
- mozaicyzm
Zespół Downa
Najczęściej spotykana trisomia chromosomów autosomalnych u żywo urodzonych
noworodków
U 95% dzieci z tym zespołem obecnych jest 47 chromosomów (z trzema kopiami ch. 21)
Pozostałe przypadki wywołane są przez translokację lub mozaicyzm
Częstość 1:650 - 1:700 żywo urodzonych dzieci, znacząco wzrasta gdy wiek matki > 35 lat
Ryzyko powtórzenia się tej patologii u kolejnego potomstwa rodziców dziecka z trisomią 21
wzrasta o 1-2 % w por. z przeciętną w populacji
Zespół Downa - objawy kliniczne
1. Cechy dysmorficzne
spłaszczony profil twarzy
krótkie, skośnie ustawione szpary powiekowe
plamki Burshfielda
płaska nasada nosa z fałdem nakątnym
małe usta z wysuniętym językiem
mała cofnięta żuchwa
małogłowie
spłaszczenie potylicy
nadmiar skóry na karku
krotki tułów
krótkie dłonie z pojedynczą poprzeczną bruzdą
krótkie palce z nie zginającym się palcem piątym
zwiększony odstęp między pierwszym i drugim palcem u nogi
2. Zaburzenia strukturalne i funkcjonalne
zmniejszone napięcie mięśniowe u noworodków
wady serca
wady przewodu pokarmowego
wady układu moczowego, kostnego
upośledzenie rozwoju
niedoczynność tarczycy i białaczka
opóz
nione zÄ…bkowanie
wczesny rozwój demencji podobnej do ch. Alzheimera
zaćma
niedorozwój zewn narządów płciowych
opóz
nione pokwitanie
79
Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate, cystic fibrosis CF)
Najczęstsza uwarunkowana genetycznie choroba monogenna
Dziedziczy siÄ™ autosomalnie recesywnie
Jej przyczynÄ… sÄ… mutacje genu CFTR na ch. 7
Nieuleczalna, prowadzÄ…ca do przedwczesnego zgonu
Częstość w rasie białej ok. 1:2500 żywo urodzonych noworodków
Nosicielstwo zmutowanego genu 1:25 osób
Choroba gruczołów zewnątrzwydzielniczych polegająca na zwiększeniu lepkości ich
wydzielin.
Najczęściej zajęty jest ukł. pokarmowy i oddechowy; upośledzenie ich czynności jest także
najpoważniejsze
O jakości i długości życia decydują zmiany w układzie oddechowym
Rola przez błonowego białka regulującego zwyrodnienia torbielowatego (CFTRP)
1. Zablokowanie kanałów dla Cl w błonach komórkowych komórek nabłonkowych
2. Zatrzymanie jonów Cl w komórce
3. Wnikanie jonów Na i wody do wnętrza komórki
4. Odwodnienie wydzieliny śluzowej wytwarzanej przez gruczoły
Mukowiscydoza  podejrzenie
' Jeden lub więcej objawów klinicznych występujących w chorobie
' Obciążający wywiad rodzinny
' Dodatni wynik badania przesiewowego noworodków w kierunku CF
Mukowiscydoza - potwierdzenie rozpoznania
1. Test potowy wykazujący znamiennie wysokie wartości chlorków w pocie ( Cl > 60 mmol/l) w co
najmniej 2 odrębnie wykonanych badaniach
2. Wykrycie mutacji w obu allelach genu CFTR
3. Wysokie wartości przeznabłonkowej różnicy potencjałów
Mukowiscydoza - objawy kliniczne
1. układ oddechowy
przewlekły i napadowy kaszel
nawracające i przewlekle zapalenia płuc, zapalenie oskrzelików, obturacyjne zapalenie
oskrzeli
krwioplucie
przewlekłe zakażenia pałeczką ropy błękitnej i/lub gronkowcem złocistym
zmiany w RTG klatki piersiowej - nawracajÄ…ca niedodma, rozstrzenie oskrzeli
polipy błony śluzowej nosa
przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa
2. układ pokarmowy
niedrożność smółkowa i jej ekwiwalenty
zespół czopa spółkowego
przedłużająca się żółtaczka noworodków
cuchnące, obfite, tłuszczowe stolce
objawy zespołu złego wchłaniania
wypadanie śluzówki odbytnicy
marskość żółciowa wątroby
kamica żółciowa u dzieci
nawracajÄ…ce zapalenie trzustki u dzieci
80
 skręt jelit w okresie płodowym
3. Inne
CF w rodzinie
niedobór wzrostu i masy ciała
 słony pot
palce pałeczkowate
odwodnienie hiponatremiczne i zasadowica hipochloremiczna o niejasnej etiologii
hipoproteinemia i obrzęki w niemowlęctwie
nawracające obrzęki ślinianek przyusznych
hipoprotrombinemia po okresie noworodkowym
inne objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
azoospermia/oligospermia
Mukowiscydoza - rokowanie
Średni czas przeżycia osób z CF
- w latach 50-tych - 1 rok
- obecnie - 25-30 lat
- dla urodzonych w ostatnich latach ok. 40 lat
95% chorych na CF umiera z powodu niewydolności oddechowej spowodowanej chorobą
oskrzelowo - płucną
Wczesne rozpoznanie pozwala na prawidłowe leczenie poprawiające komfort i przedłużające życie
Zespół DiGeorge a
Liczne nieprawidłowości spowodowane zaburzeniami rozwojowymi powstającymi we
wczesnym okresie życia płodowego (między 4 a 8 tyg) i obejmującymi narządy wywodzące
się z 3 i 4 kieszonki skrzelowej (grasica, stożek aortalno - płucny, łuk aorty, przytarczyce).
Delecje (często mikrodelecje) w obrębie chromosomu 22q11-ter stwierdza Si u ok. 90%
pacjentów.
Zespól DiGeorge a - klasyczne cechy zespołu
% Wady serca i dużych naczyń
% Objawy wynikajÄ…ce z braku przytarczyc i aplazji lub hipoplazji grasicy
% Charakterystyczne cechy twarzoczaszki
Zespół DiGeorge a - objawy kliniczne
1. Tężyczka
zwiÄ…zana z niedorozwojem przytarczyc
manifestuje się zwykle już w pierwszej dobie po urodzeniu
wraz z przyrostem przytarczyc ustępuje ok. 1 r.ż.
nie występuje u wszystkich pacjentów
2. Wady serca i dużych naczyń (u 74% pacjentów)
przerwanie ciągłości łuku aorty typu B (30  45%)
tetralogia wallota (20-22%)
wspólny pień tętniczy (14-25%)
zwężenie ujścia aorty
prawostronny Å‚uk aorty
3. Nieprawidłowości w rozwoju kości czaszki, charakterystyczny wygląd twarzy
antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych
szerokie rozstawienie oczu
 rybie usta (spowodowane niedorozwojem żuchwy i rynienki podnosowej)
81
 często współistnieje rozszczep podniebienia
nisko osadzone uszy i wady małżowiny
4. U dzieci, które przeżyły okres noworodkowy i nie nastąpiła samoistna remisja niedoboru
odporności pojawiają się nawracające zakażenia układu oddechowego:
wirusowe (wirusy para grypy, adenowirusy)
grzybicze (Candidia, Pneumocystis carini)
rzadziej bakteryjne
5. Zakażenia dotyczą także przewodu pokarmowego: przewlekłe biegunki (rotawirusy)- brak
przyrostu masy ciała
6. Znaczna część (70-90%) dzieci z zespołem DIGeorge a, które osiągnęły wiek szkolny wykazuje
szereg problemów neuropsychologicznych i trudności w nauce
7. Istnieje duża skłonność do indukcji procesów autoimmunizacyjnych (młodzieńcze przewlekłe
zapalenie stawów, niedokrwistość hemolityczna, ch. Gravesa Basedowa) spowodowane
zaburzeniem dojrzewania czynnościowego limfocytów T i rozwojem komórek autoreaktywnych.
Zespół DiGeorge a - badania diagnostyczne
' Obniżone stężenie wapnia w surowicy, podwyższone fosforu, upośledzenie produkcji
parathormonu
' Brak cienia grasicy na zdjęciach rtg, nie stwierdza siię grasicy w badaniu usg
' Badanie genetyczne - wykrycie charakterystycznej delecji metodÄ… fluoroscencyjnej
hybrydyzacji In situ FISH
Dojrzewanie
Etap rozwoju, który ma doprowadzić jednostkę do przedłużenia gatunku, czyli do dojrzałości
narządów rozrodczych, zdolnych do zrodzenia potomstwa (dziewczęta 1-4 lata, chłopcy 2-4,5 roku)
Okresy życia pozałonowego człowieka
Noworodkowy- od urodzenia do ustąpienia objawów związanych z porodem- przeciętnie ok.
4 tyg
Niemowlęcy - do 1 r.ż. Do przyjęcia spionizowanej postawy
Wczesnego dzieciństwa - do 6-7 r.ż., kształtuje się względna równowaga fizyczna i
psychiczna, zwiększa się sprawność motoryczna i ruchliwość
Póz
nego dzieciństwa - okres zróżnicowania płciowego, od wymiany uzębienia mlecznego
na stałe do uzyskania dojrzałości płciowej, wzrasta też sprawność ruchowa, siła mięsni oraz
odporność organizmu
Dorastania - od uzyskania dojrzałości płciowej do całkowitego ustania wzrastania wzwyż i
ustalenia się wysokości ciała (u kobiet do 18 -20 r.ż., u mężczyzn do 20-23r.ż.), dorastanie
organizmu(wysokości liniowej ciała), głównie dzięki wzrastaniu tułowia, ostatecznie
kształtują się wymiary głowy oraz większości narządów wewnętrznych, zakończenie
procesów rozwojowych kości.
Wieku dorosłego - od ustalenia wysokości ciała do wystąpienia pierwszych objawów
starzenia się (u kobiet przeciętnie do 30-35r.ż. A u mężczyzn do 35-40r.ż., wydolność
biologiczna ustroju jest największa
Wieku dojrzałego - u kobiet do zakończenia funkcji gruczołów płciowych, u obu płci do ok.
50-60 r.ż. (widoczne zmiany inwolucyjne: wypadanie, siwienie włosów, ścieranie koron
zębów, odkładanie tkanki tłuszczowej, uwstecznienie zdolności akomodacyjnej oka)
Starości - wiotczenie mięsni i więzadeł, uwstecznienie funkcji zmysłow, po 80 r.ż. - zanik
różnic płciowych, wychudzenie organizmu
82
Testosteron
Ujawnia poczucie bezpieczeństwa i odprężenia
Nie jest agresywny
Posiada realistyczny obraz siebie
Posiada umiarkowany stopień miłości własnej
Zna swoje możliwości, mocne i słabe strony, tajne pragnienia
Umie przystosować się do zmieniających się warunków i znosić brutalne szoki życia
Posiada umiejętność współżycia z innymi członkami rodziny
Estrogeny
Zgrubienie śluzówki pochwy
Wzrost pigmentacji, unaczynienia i pobudliwości warg sromowych większych
Niewielkie powiększenie łechtaczki i macicy
Zgrubienie i różnicowanie śluzówki macicy (endometrium)
Wzrost zawartości aktyno miozyny, kinazy keratynowej (CK) i ATP w myometrium -
przygotowanie do menstruacji/ciąży
1. Wczesny okres dojrzewania
rozwój fizyczny
II stadium dojrzałości płciowej wg Tanner
inicjowany przez wydzielanie, zwiększające się w trakcie snu, gonadotropin przysadkowych
i hormonu wzrostu
przyrost ok. 2kg i 6-8 cm/rok
przyrost grubości fałdu skórno tłuszczowego pod łopatką (miara otłuszczenia): I-II stadium
30%, II-IV 25%, IV-V 50%
rozwój fizyczny:
% dziewczynki - pomiędzy stadium I i IV całkowita zawartość tłuszczu w organizmie
dziewczynki wzrasta z ok. 8 do 25%
% chłopcy - zawartość tkanki tłuszczowej zwiększa się nieznacznie, przyrasta
natomiast masa mięśniowa (pomiędzy 5 a 15 rż. Powstaje 1,5 więcej miocytów niż u
dziewczÄ…t)
- rozwój uzębienia:
% na początku dojrzewania wypadają mleczne kły i pierwsze trzonowce
% wyrzynają się kły, pierwsze i drugie zęby przedtrzonowe i trzonowe
rozwój czynności nerwowych:
% zmienny zapis EEG (zwiększona aktywność fal alfa 2 przy zmniejszeniu liczby fal
theta - najintensywniejsze u dziewczÄ…t we wczesnym okresie pokwitania)
% do12rż. - dojrzała reakcja na elementy badania neurologicznego: zdolność do
poprawnej identyfikacji stymulowanego palca w teście lokalizacji palca, odróżnienie
lewej i prawej strony niezależnie od zmiany położenia ciała, zdolność do
niezależnego poruszania trzecim i czwartym palcem bez współruchów pozostałych
palców
2. Åšrodkowy okres dojrzewania
III i IV stadium dojrzałości płciowej
skok pokwitaniowy - wysokość ciała dziewczynek wzrasta o ok. 8cm/rok przeciętnie 12 rż.
szybkość wzrastania jest największa po rozwinięciu się brodawki i otoczki przed innymi
znamiennymi cechami rozwoju piersi
u chłopców nie dochodzi do przyspieszenia wzrastania przed wystąpieniem znaczącego
83
rozwoju narządów płciowych
chłopcy - 10cm/rok przeciętnie 14 rż
szczyt wzrastania szkieletu od dystalnych odcinków ciała do odcinków proksymalnych:
początkowy szczyt wzrastania stóp, szczyt wzrastania podudzia, ud, podobnie w przypadku
kończyn górnych
6 mies po szczycie wzrastania długości kończyn dolnych szczyt wzrastania klatki piersiowej
i tułowia
większa szerokość barków u chłopców - działanie androgenów
zwiększony wymiar dwukrętarzowy u kobiet - działanie estrogenów
przyspieszenie wzrostu prawie wszystkich narządów
mózg 95% swojej objętości osiąga w wieku 10 lat
zmniejsza się masa węzłów i migdałków
najbardziej powiększają się narządy płciowe: u chłopców jądra (od 2 do35g), u dziewcząt
macica (od 2 do 50 g)
3. Póz
ny okres dojrzewania (dorastanie)
rozwój fizyczny:
% zakończenie rozwoju wtórnych cech płciowych (stadium V)
% ciało osiąga proporcje i rozmiary młodego dorosłego
% nieznaczne już wzrastanie wysokości ciała (zanikanie chrząstek wzrostowych w
nasadach kości długich)
% zakończenie procesu obniżania tonacji głosu
% u kobiet macica osiąga ostateczne proporcje z dużym trzonem i mała szyjką
Menarche

Najbardziej znamienne wydarzenie okresu pokwitaniowego u dziewczÄ…t

Przeciętnie 12,5 rż., rok wcześniej następuje zespolenie główki kości ramiennej z trzonem -
koniec skoku pokwitaniowego

Ściśle związana z innymi przejawami pokwitania, ze szczytem wzrastania masy ciała i jest
zdeterminowana z innymi czynnikami (genetyczne)

Wcześniej - dziewczęta otyłe

Póz
niej - szczupłe, uprawiające wyczynowo sport, anorexia nervosa

Najczęściej IV stadium  60%

Brak u dziewczynki z wiekiem kostnym powyżej 14,5 rż. prawdopodobieństwo amenorrhea
prymaria

PoczÄ…tkowo bezowulacyjne, nie funkcjonuje mechanizm jajeczkowania - metrorrhagia
iuvenilis

Jeśli nieregularność i obfitość trwa powyżej 2 lat od menarche konsultacja ginekologiczna

U dziewcząt miesiączkujących wydalanie estradiolu jest 2x wyższe niż przed menarche
Polymenorrhoe - cykl trwający krócej niż 21 dni
Oligomenorrhoe - cykl trwający dłużej niż35 dni
Menarche - pierwsza miesiÄ…czka
Menopauza - ostatnia miesiÄ…czka
Menorrhagia - przedłużające się krwawienie w okresie miesiączki
Metrorrhagia - krwawienie z macicy bez zwiÄ…zku z miesiÄ…czkÄ…
Menometrorrhagia - długotrwałe, obfite krwawienie z macicy bez związku z miesiączka
84
Mutacja - wynik stymulowanego przez testosteron wzrostu chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej
i mięśni krtani
Spermarche:
Rozpoczyna się średnio ok. 13 rż. (pierwsze plemniki wykryte w badaniu moczu)
Odpowiada II stadium dojrzałości płciowej
Ściśle zależne od produkcji testosteronu
85


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wyklad III 2008
TIiK Wykład 11 2008
Wyklad VI 2008
1 Wyklad 6 03 2008
Wyklad IV 2008
Wyklad II 2008
wykład 12 3 2008 liczby
wykład 12 3 2008
wykład 12 3 2008 pralka
wyklad 7 emocje stres niestacjonarne WSEiP
16 2008
Wyklad04 2008 handout
2 wyklad 03 04 2008
wyklad 8 motywacja niestacjonarne WSEiP
16 2008
Wykład 1 Psychologia zaburzeń SWPS 2008
2008 controlling wyklady
Poprzedni rok ETYKA WYKLADY 2008 czarno biale
wyklad 4 uczenie sie niestacjonarne WSEiP 21 2008

więcej podobnych podstron