Dziennik Ustaw Nr 88 6443 Poz. 966
966
ROZPORZŃDZENIE MINISTRA ZDROWIA
z dnia 10 sierpnia 2001 r.
w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zak"adach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz
szczegó"owych warunków jej udost´pniania.
Na podstawie art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 30 sierp- zdrowotnych, pozwalające na ustalenie jego toŻsa-
nia 1991 r. o zak"adach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91,
moĘci,
poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121,
2) oznaczenie zak"adu ze wskazaniem komórki organi-
poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24,
zacyjnej, w której zosta" sporządzony dokument,
poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769
i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, 3) dane odnoszÄ…ce si´ do stanu zdrowia pacjenta lub
poz. 756 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255
udzielonych mu Ęwiadczeł zdrowotnych,
i 256 i Nr 84, poz. 935, z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12,
4) dat´ sporzÄ…dzenia.
poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114,
poz. 1193 i Nr 120, poz. 1268 oraz z 2001 r. Nr 5, poz. 45
ż 2. 1. Dokumentacja dzieli si´ na:
i Nr 88, poz. 961) zarzÄ…dza si´, co nast´puje:
1) dokumentacj´ indywidualnÄ… odnoszÄ…cÄ… si´ do
Rozdzia" 1
poszczególnych pacjentów korzystających ze
Ęwiadczeł zdrowotnych zak"adu,
Przepisy ogólne
2) dokumentacj´ zbiorczÄ… odnoszÄ…cÄ… si´ do ogó"u
ż 1. 1. Dokumentacją medyczną, zwaną dalej do-
pacjentów korzystających ze Ęwiadczeł zdrowot-
kumentacją , są zbiory dokumentów medycznych za-
nych zak"adu lub okreĘlonych grup tych pacjentów.
wierajÄ…cych dane i informacje medyczne dotyczÄ…ce
stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych Ęwiadczeł
2. Dokumentacja indywidualna jest prowadzona,
zdrowotnych w zak"adzie opieki zdrowotnej, zwanym
dla poszczególnych pacjentów korzystających ze
dalej zak"adem .
Ęwiadczeł zdrowotnych, na formularzach lub drukach,
2. Dokumentem medycznym, o którym mowa
a w szczególnie uzasadnionych przypadkach w innej
w ust. 1, jest kaÅ»dy fizycznie wyodr´bniony noĘnik in-
formie pisemnej.
formacji, który co najmniej zawiera:
1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia doty- 3. Dokumentacja zbiorcza jest prowadzona w for-
czy dokument lub któremu udzielono Ęwiadczeł mie ksiąg, rejestrów, formularzy lub kartotek.
Dziennik Ustaw Nr 88 6444 Poz. 966
ż 3. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjÄ… mo- 3) dane identyfikujÄ…ce lekarza udzielajÄ…cego Ęwiad-
gÄ… byç sporzÄ…dzane i utrwalane takÅ»e na komputero- czeÅ‚ zdrowotnych oraz lekarza kierujÄ…cego:
wych noĘnikach informacji pod warunkiem:
a) nazwisko i imi´,
1) zachowania selektywnoĘci dost´pu do zbioru infor-
b) tytu" zawodowy,
macji,
c) uzyskane specjalizacje,
2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem
d) numer prawa wykonywania zawodu,
osób nieuprawnionych,
e) podpis lekarza,
3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszcze-
4) dat´ dokonania wpisu,
niem,
5) istotne informacje dotyczÄ…ce stanu zdrowia i choro-
4) sporzÄ…dzania zbioru informacji w zakresie pozwala-
by oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub
jącym na prowadzenie dokumentacji, o której mo-
piel´gnacyjnego, uzyskane w toku badania lub
wa w ż 2 ust. 2, w postaci formularzy lub druków,
konsultacji, w szczególnoĘci:
5) sporządzania i przechowywania wydruków podpi-
a) opis wykonywanych czynnoĘci lekarskich lub
sanych przez osoby uprawnione do udzielania
piel´gniarskich,
Ęwiadczeł zdrowotnych.
b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego
ż 4. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli si´ na do-
lub urazu,
kumentacj´ indywidualnÄ… wewn´trznÄ… przeznaczonÄ…
c) zalecenia,
na potrzeby zak"adu oraz dokumentacj´ indywidualnÄ…
zewn´trznÄ… przeznaczonÄ… na potrzeby pacjenta korzy- d) informacje o wydanych orzeczeniach lub za-
Ęwiadczeniach lekarskich,
stającego ze Ęwiadczeł zdrowotnych udzielanych w za-
k"adzie.
6) informacje dotyczące udzielonych Ęwiadczeł zdro-
wotnych oraz inne informacje wynikajÄ…ce z odr´b-
2. DokumentacjÄ… indywidualnÄ… wewn´trznÄ… sÄ…
w szczególnoĘci: historia zdrowia i choroby oraz histo- nych przepisów.
ria choroby.
2. KaÅ»dy z dokumentów, b´dÄ…cy cz´Ä˜ciÄ… dokumen-
3. DokumentacjÄ… indywidualnÄ… zewn´trznÄ… sÄ…
tacji, musi umoÅ»liwiaç identyfikacj´ pacjenta, którego
w szczególnoĘci: skierowania do szpitala, innego zak"a-
dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a takŻe
du lub innej osoby udzielającej Ęwiadczeł zdrowot-
byç opatrzony datÄ… jego sporzÄ…dzenia.
nych poza zak"adem, a takŻe inne skierowania na bada-
nia diagnostyczne i konsultacje, zaĘwiadczenia, orze- 3. JeŻeli nie jest moŻliwe ustalenie toŻsamoĘci pa-
czenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciÄ…Å»y oraz kar- cjenta, w dokumentacji dokonuje si´ oznaczenia NN ,
ty informacyjne z leczenia szpitalnego.
z podaniem przyczyny i okolicznoĘci uniemoŻliwiają-
cych ustalenie toŻsamoĘci.
4. W dokumentacji indywidualnej wewn´trznej do-
konuje si´ wpisu o wydaniu dokumentacji indywidual-
4. Do prowadzonej dokumentacji wewn´trznej w"Ä…-
nej zewn´trznej lub za"Ä…cza jej kopie.
cza si´ kopie przedstawionych przez pacjenta doku-
ż 5. 1. Dokumentacj´ naleÅ»y prowadziç czytelnie.
mentów medycznych lub odnotowuje si´ zawarte
w nich informacje istotne dla procesu diagnostyczne-
2. Kolejne wpisy sporzÄ…dza si´ w porzÄ…dku chrono-
go, leczniczego lub piel´gnacyjnego.
logicznym, zaznaczając koniec kaŻdego wpisu, i opa-
truje podpisem osoby je sporzÄ…dzajÄ…cej, z podaniem
5. Dokument w"Ä…czony do dokumentacji wewn´trz-
danych jÄ… identyfikujÄ…cych.
nej nie moÅ»e byç z niej usuni´ty.
3. Wpis dokonany w dokumentacji nie moÅ»e byç
z niej usuni´ty, a jeÅ»eli zosta" dokonany b"´dnie, nale- ż 7. Dokumentacja zbiorcza, jeÅ»eli przepisy rozpo-
rzÄ…dzenia nie stanowiÄ… inaczej, zawiera numer kolejny
Å»y go skreĘliç oraz opatrzyç datÄ… skreĘlenia i podpisem
wpisu, dane wymienione w ż 6 ust. 1 pkt 2, 3 lit. a)
osoby dokonującej skreĘlenia.
i pkt 4 oraz, jeŻeli to wynika z przeznaczenia dokumen-
4. KaÅ»dÄ… stron´ dokumentacji indywidualnej ozna-
tacji, zwi´z"e informacje medyczne dotyczÄ…ce udzielo-
cza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
nych Ęwiadczeł zdrowotnych.
ż 6. 1. Dokumentacja indywidualna, jeŻeli przepisy
ż 8. Dokumentacj´ podpisuje uprawniony pracow-
rozporzÄ…dzenia nie stanowiÄ… inaczej, zawiera:
nik zak"adu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi
1) dane identyfikujÄ…ce zak"ad:
i ustalonym w zak"adzie zakresem czynnoĘci.
a) nazw´ zak"adu i jego siedzib´,
b) adres zak"adu,
Rozdzia" 2
c) numer REGON,
Dokumentacja w szpitalach
2) dane identyfikujÄ…ce pacjenta:
a) nazwisko i imi´ (imiona),
ż 9. Szpital sporządza i prowadzi:
b) dat´ urodzenia,
1) dokumentacj´ indywidualnÄ… wewn´trznÄ…, sk"adajÄ…-
c) oznaczenie p"ci,
cÄ… si´ co najmniej z historii choroby,
d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
2) dokumentacj´ zbiorczÄ… wewn´trznÄ…, sk"adajÄ…cÄ… si´ z:
e) numer PESEL jeŻeli zosta" nadany, a w przy-
padku noworodka numer PESEL matki, a) ksi´gi g"ównej przyj´ç i wypisów,
Dziennik Ustaw Nr 88 6445 Poz. 966
b) ksi´gi odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych 1) przyj´cia pacjenta do szpitala,
wykonywanych w izbie przyj´ç,
2) przebiegu hospitalizacji,
c) ksi´gi oczekujÄ…cych na przyj´cie do szpitala,
3) wypisania pacjenta ze szpitala.
d) ksi´gi chorych oddzia"u lub równorz´dnej ko-
mórki organizacyjnej,
ż 13. Historia choroby, w cz´Ä˜ci dotyczÄ…cej przyj´-
e) ksi´gi porad ambulatoryjnych wykonywanych
cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreĘlone w ż 6
w komórce organizacyjnej szpitala,
ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatkowo:
f) ksi´gi raportów lekarskich,
1) numer w ksi´dze g"ównej przyj´ç i wypisów, pod
g) ksi´gi raportów piel´gniarskich,
którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do
h) ksi´gi zabiegów,
szpitala, wraz z numerem ksi´gi g"ównej,
i) ksi´gi bloku lub sali operacyjnej bÄ…dÄ™ porodowej,
2) numer w ksi´dze chorych oddzia"u lub równorz´d-
j) ksi´gi pracowni diagnostycznej,
nej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano
wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia", wraz z nu-
3) dokumentacj´ indywidualnÄ… zewn´trznÄ… sk"adajÄ…-
merem ksi´gi oddzia"u lub równorz´dnej komórki
cÄ… si´ co najmniej z karty informacyjnej z leczenia
organizacyjnej,
szpitalnego, o której mowa w ż 17, skierował i zle-
ceł na Ęwiadczenia zdrowotne realizowane poza
3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do któ-
zak"adem oraz z dokumentacji dla celów okreĘlo-
rej zosta" przyj´ty pacjent, ustalony na podstawie
nych w odr´bnych przepisach,
odr´bnych przepisów,
4) dokumentacj´ zbiorczÄ… zewn´trznÄ…, sk"adajÄ…cÄ… si´
4) dane identyfikujÄ…ce lekarza kierujÄ…cego na badania
z dokumentacji prowadzonej dla celów okreĘlo-
lub leczenie,
nych w odr´bnych przepisach.
5) tryb przyj´cia: planowy, nag"y, ze skierowaniem,
bez skierowania,
ż 10. Histori´ choroby zak"ada si´ niezw"ocznie po
przyj´ciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego toÅ»sa-
6) adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefo-
moĘci. Przepisy ż 6 ust. 1 pkt 2 lub ust. 3 stosuje si´ od-
nu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opieku-
powiednio.
na lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz
osoby upowaŻnionej przez pacjenta do otrzymania
ż 11. 1. Historia choroby sk"ada si´ z:
informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych
Ęwiadczeniach zdrowotnych,
1) formularza historii choroby,
7) pisemne oĘwiadczenie pacjenta lub jego przedsta-
2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoĘci:
wiciela ustawowego albo osoby upowaŻnionej,
a) kart indywidualnej piel´gnacji,
o wyraÅ»eniu zgody na przyj´cie do szpitala w for-
b) kart obserwacji, w tym karty gorÄ…czkowej,
mie wymaganej odr´bnymi przepisami,
c) kart zleceł lekarskich,
8) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych
d) karty przebiegu znieczulenia, jeŻeli by"o wykony-
uprawnionych osób o prawach wynikających z od-
wane w związku z udzielonymi Ęwiadczeniami
r´bnych przepisów, na zasadach okreĘlonych
zdrowotnymi,
w tych przepisach,
e) wyników badał diagnostycznych,
9) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujÄ…cego,
f) wyników konsultacji, jeŻeli nie zosta"y wpisane
w formularzu historii choroby.
10) dat´ przyj´cia pacjenta ze wskazaniem roku,
miesiÄ…ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
2. Do historii choroby do"Ä…cza si´ na czas pobytu
24-godzinnym,
pacjenta w szpitalu:
11) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania
1) dokumentacj´ indywidualnÄ… zewn´trznÄ… udost´p-
przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz
nioną przez pacjenta, a w szczególnoĘci karty infor-
ewentualnych obserwacji, wyniki badał dodatko-
macyjne, opinie, zaĘwiadczenia, jeŻeli są istotne
wych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´-
dla procesu diagnostycznego lub leczniczego,
ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia,
2) dokumentacj´ indywidualnÄ… pacjenta prowadzonÄ…
12) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyj-
przez inne komórki organizacyjne zak"adu i doku-
mujÄ…cego,
mentacj´ archiwalnÄ… szpitala dotyczÄ…cÄ… poprzed-
13) dane identyfikujÄ…ce lekarza przyjmujÄ…cego i jego
nich hospitalizacji pacjenta.
podpis.
3. Orygina"y dokumentów, o których mowa w ust. 2
ż 14. 1. Historia choroby, w cz´Ä˜ci dotyczÄ…cej prze-
pkt 1, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi przy
biegu hospitalizacji, zawiera:
wypisie, sporzÄ…dzajÄ…c ich kopie, które pozostawia si´
w dokumentacji szpitala.
1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania
przedmiotowego,
4. W razie wykonania sekcji zw"ok, do historii cho-
roby do"Ä…cza si´ protokó" badania sekcyjnego. 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,
3) informacje o zaleceniach lekarskich,
ż 12. Formularz historii choroby zawiera pogrupo-
wane informacje dotyczące: 4) wyniki badał diagnostycznych i konsultacyjnych.
Dziennik Ustaw Nr 88 6446 Poz. 966
2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są do- i ordynator oddzia"u. Przepisy ż 6 ust. 1 pkt 1 3 stosu-
konywane na bieŻąco przez lekarza prowadzÄ…cego je si´ odpowiednio.
i okresowo kontrolowane przez ordynatora.
2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego na-
3. Wpisy w kartach zleceÅ‚ lekarskich sÄ… dokonywa- leÅ»y podaç:
ne i podpisywane przez lekarza prowadzÄ…cego lub le-
1) rozpoznanie choroby,
karza sprawujÄ…cego opiek´ na pacjentem. Osoba wy-
2) wyniki badał diagnostycznych, konsultacyjnych,
konujÄ…ca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zle-
cenia i opatruje jÄ… podpisem.
3) zastosowane leczenie,
4) wskazania dotyczÄ…ce dalszego sposobu leczenia,
4. Wpisy w kartach, o których mowa w ż 11 ust. 1
Å»ywienia, piel´gnowania lub trybu Å»ycia,
pkt 2 lit. a) d), sÄ… dokonywane przez lekarza prowa-
dzÄ…cego lub inne osoby uprawnione do udzielania
5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolno-
Ęwiadczeł zdrowotnych.
Ęci do pracy, a w miar´ potrzeby ocen´ zdolnoĘci
do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia,
ż 15. 1. Historia choroby, w cz´Ä˜ci dotyczÄ…cej wypi-
6) adnotacje o lekach i materia"ach medycznych, zapi-
su pacjenta ze szpitala, zawiera:
sanych na receptach wystawionych pacjentowi,
1) rozpoznanie kliniczne sk"adajÄ…ce si´ z okreĘlenia
7) terminy planowanych konsultacji.
choroby zasadniczej, chorób wspó"istniejących
i powik"ał,
3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób
w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane, o których
wspó"istniejÄ…cych, ustalony wed"ug Mi´dzynaro-
mowa w ust. 2 pkt 1 3 oraz w ż 16 pkt 1, 2 i 4.
dowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Proble-
mów Zdrowotnych,
4. Kart´ informacyjnÄ… z leczenia szpitalnego wraz
z jednÄ… jej kopiÄ… wydaje si´ pacjentowi, jego przedsta-
3) rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych
wicielowi ustawowemu lub osobie upowaŻnionej
wszystkich istotnych zabiegów diagnostycznych
przez pacjenta, a w razie jego Ęmierci osobie, o któ-
oraz zabiegów operacyjnych z podaniem numeru
rej mowa w ż 13 pkt 6.
statystycznego procedury, ustalonego wed"ug
Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycz-
5. DrugÄ… kopi´ karty informacyjnej z leczenia szpi-
nych,
talnego do"Ä…cza si´ do historii choroby.
4) epikryz´,
ż 18. 1. W razie podj´cia decyzji o wykonaniu sek-
5) adnotacj´ o przyczynie i okolicznoĘciach wypisu ze
cji zw"ok, histori´ choroby po wype"nieniu cz´Ä˜ci doty-
szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia
czÄ…cej wypisu przekazuje si´ lekarzowi majÄ…cemu wy-
1991 r. o zak"adach opieki zdrowotnej, zwanej dalej
konaç sekcj´.
ustawÄ… ,
2. Lekarz wykonujÄ…cy sekcj´ zw"ok wystawia
6) dat´ wypisu.
w dwóch egzemplarzach protokó" badania sekcyjnego
2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzÄ…cy,
z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym.
przedstawiając zakołczoną i podpisaną przez siebie hi-
Jeden egzemplarz protoko"u badania sekcyjnego po-
stori´ choroby do oceny i podpisu ordynatorowi od-
zostaje u lekarza wykonujÄ…cego sekcj´.
dzia"u.
3. Histori´ choroby wraz z orygina"em protoko"u
ż 16. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, po-
badania sekcyjnego przekazuje si´ lekarzowi prowa-
za informacjami wymienionymi w ż 15 ust. 1 pkt 1 4,
dzącemu lub wyznaczonemu przez ordynatora, który
zawiera:
porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz´ z rozpozna-
niem anatomopatologicznym. W razie rozbieŻnoĘci
1) dat´ zgonu pacjenta ze wskazaniem roku, mie-
mi´dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem ana-
siÄ…ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
tomopatologicznym, lekarz dokonuje zwi´z"ej oceny
24-godzinnym,
przyczyn rozbieŻnoĘci oraz ustala ostateczne rozpozna-
2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalo-
nie choroby zasadniczej, chorób wspó"istniejących
ne wed"ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasy-
i powik"ał.
fikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,
4. Lekarz prowadzÄ…cy lub wyznaczony przez ordy-
3) protokó" komisji stwierdzajÄ…cej Ęmierç mózgowÄ…,
natora przedstawia zakołczoną i podpisaną przez sie-
jeŻeli taka sytuacja mia"a miejsce,
bie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynato-
4) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji
rowi oddzia"u.
zw"ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji,
5) adnotacj´ o pobraniu ze zw"ok komórek, tkanek ż 19. 1. ZakoÅ‚czonÄ… histori´ choroby przekazuje si´
lub narządów. do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycz-
nej lub innej pe"niÄ…cej t´ funkcj´.
ż 17. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na
podstawie historii choroby kart´ informacyjnÄ… z lecze- 2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdze-
nia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema ko- niu kompletnoĘci historii choroby, przekazuje histori´
piami. Kart´ informacyjnÄ… podpisuje lekarz wypisujÄ…cy choroby do archiwum szpitala.
Dziennik Ustaw Nr 88 6447 Poz. 966
ż 20. Ksi´ga g"ówna przyj´ç i wypisów opatrzona 10) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpi-
jest danymi identyfikującymi zak"ad, o których mowa talu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem
w ż 6 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera: jego przedstawiciela ustawowego,
1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, 11) powód odmowy przyj´cia,
2) dat´ przyj´cia pacjenta ze wskazaniem roku, mie- 12) adnotacj´ o miejscu, dokÄ…d pacjent zosta" skiero-
siÄ…ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie wany,
24-godzinnym,
13) dane identyfikujÄ…ce lekarza i jego podpis.
3) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala, pa-
4) kody identyfikacyjne oddzia"ów, na których pacjent
cjent otrzymuje pisemnÄ… informacj´ o rozpoznaniu
przebywa", ustalone na podstawie odr´bnych prze-
choroby, wynikach przeprowadzonych badał, przyczy-
pisów,
nie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym po-
5) dane odnoszÄ…ce si´ do przedmiotów przekazanych st´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.
do depozytu i numer kwitu depozytowego,
ż 22. Ksi´ga oczekujÄ…cych na przyj´cie do szpitala
6) rozpoznanie wst´pne,
opatrzona danymi identyfikującymi zak"ad, o których
7) rozpoznanie przy wypisie, mowa w ż 6 ust. 1 pkt 1, zawiera:
8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostycz- 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,
ne i wszystkie zabiegi operacyjne,
2) dat´ zg"oszenia pacjenta,
9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta adnotacj´
3) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
o wydaniu karty zgonu,
4) dane identyfikujÄ…ce lekarza lub zak"ad kierujÄ…cy,
10) adnotacj´ o miejscu, dokÄ…d pacjent zosta" wypisa-
5) rozpoznanie lekarza kierujÄ…cego,
ny,
6) ustalonÄ… dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ od-
11) adnotacje o okolicznoĘciach, o których mowa
dzia"u.
w art. 23 ust. 1 ustawy,
12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów staty-
ż 23. Ksi´ga porad ambulatoryjnych wykonywa-
stycznych, okreĘlonych wed"ug Mi´dzynarodowej
nych w poradni szpitala, opatrzona danymi identyfiku-
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów
jącymi zak"ad, o których mowa w ż 6 ust. 1 pkt 1, na-
Zdrowotnych,
zwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyj-
13) informacj´ o ewentualnym pobraniu op"at za lecze- nym, okreĘlonym na podstawie odr´bnych przepisów,
zawiera:
nie,
1) numer kolejny wpisu,
14) dane identyfikujÄ…ce lekarza wypisujÄ…cego.
2) dat´ zg"oszenia si´ pacjenta,
ż 21. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatoryj-
3) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
nych wykonywanych w izbie przyj´ç, opatrzona dany-
mi identyfikującymi zak"ad, o których mowa w ż 6
4) dane identyfikujÄ…ce osob´ udzielajÄ…cÄ… Ęwiadczenia
ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem
zdrowotnego,
identyfikacyjnym, okreĘlonym na podstawie odr´b-
5) rodzaj udzielonego Ęwiadczenia zdrowotnego.
nych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera:
1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, ż 24. Ksi´ga chorych oddzia"u lub równorz´dnej ko-
mórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikują-
2) dat´, ze wskazaniem roku, miesiÄ…ca, dnia oraz go-
cymi zak"ad, o których mowa w ż 6 ust. 1 pkt 1, nazwą
dziny i minuty w systemie 24-godzinnym zg"osze-
oddzia"u albo komórki organizacyjnej i jej kodem iden-
nia si´ pacjenta do izby przyj´ç,
tyfikacyjnym, okreĘlonym na podstawie odr´bnych
3) dat´, ze wskazaniem roku, miesiÄ…ca, dnia oraz go-
przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera:
dziny i minuty w systemie 24-godzinnym odmowy
1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,
przyj´cia pacjenta do szpitala,
2) dat´ przyj´cia, ze wskazaniem roku, miesiÄ…ca, dnia
4) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,
5) dane identyfikujÄ…ce lekarza kierujÄ…cego i rozpozna-
3) numer ksi´gi g"ównej przyj´ç i wypisów i numer ko-
nie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´ o bra-
lejny pacjenta w ksi´dze g"ównej przyj´ç i wypi-
ku skierowania,
sów,
6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania
4) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badał
diagnostycznych, 5) dane identyfikujÄ…ce lekarza prowadzÄ…cego,
7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowot- 6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny od-
nego lub urazu, dzia" albo zgonu pacjenta,
8) udzielone Ęwiadczenia zdrowotne, 7) rozpoznanie wst´pne,
9) adnotacje o podj´tych czynnoĘciach, o których mo- 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wysta-
wa w art. 21 ust. 2 ustawy, wieniu aktu zgonu,
Dziennik Ustaw Nr 88 6448 Poz. 966
9) adnotacj´ o miejscu, dokÄ…d pacjent zosta" wypisa- 5) dane identyfikujÄ…ce lekarza kwalifikujÄ…cego pacjen-
ny, ta do zabiegu operacyjnego,
10) dane identyfikujÄ…ce lekarza wypisujÄ…cego. 6) dat´, godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym,
rozpocz´cia oraz zakoÅ‚czenia zabiegu operacyjne-
ż 25. Ksi´ga raportów lekarskich opatrzona danymi go,
identyfikującymi zak"ad, o których mowa w ż 6 ust. 1
7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyj-
pkt 1, nazwą oddzia"u albo komórki organizacyjnej i jej
nego,
kodem identyfikacyjnym, okreĘlonym na podstawie
8) szczegó"owy opis zabiegu, operacji albo porodu
odr´bnych przepisów, zawiera:
wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio
1) numer kolejny wpisu,
przez osob´ wykonujÄ…cÄ… zabieg, operacj´ albo od-
bierającą poród,
2) dat´ sporzÄ…dzenia raportu,
9) zlecone badania diagnostyczne,
3) treĘç raportu uwzgl´dniajÄ…cÄ… w szczególnoĘci: opis
zdarzenia, jego okolicznoĘci i podj´te dzia"ania,
10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i je-
go szczegó"owy opis podpisany przez lekarza ane-
4) dane identyfikujÄ…ce lekarza dokonujÄ…cego wpisu
stezjologa,
oraz jego podpis.
11) dane identyfikujące osób wchodzących odpowied-
ż 26. Ksi´ga raportów piel´gniarskich opatrzona
nio w sk"ad zespo"u operacyjnego, zespo"u zabie-
danymi identyfikującymi zak"ad, o których mowa w ż 6
gowego, zespo"u anestezjologicznego lub zespo"u
ust. 1 pkt 1, nazwą oddzia"u albo komórki organizacyj- porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnie-
nej i jej kodem identyfikacyjnym, okreĘlonym na pod- niem osoby wykonujÄ…cej operacj´, zabieg lub od-
stawie odr´bnych przepisów, zawiera: bierajÄ…cej poród oraz ich podpisy.
1) numer kolejny wpisu,
ż 29. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona
2) dat´ sporzÄ…dzenia raportu,
danymi identyfikującymi zak"ad, o których mowa w ż 6
ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem
3) treĘç raportu uwzgl´dniajÄ…cÄ… w szczególnoĘci: opis
identyfikacyjnym, okreĘlonym na podstawie odr´b-
zdarzenia, jego okolicznoĘci i podj´te dzia"ania,
nych przepisów, zawiera:
4) dane identyfikujÄ…ce piel´gniark´ lub po"oÅ»nÄ… doko-
1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,
nujÄ…cÄ… wpisu oraz jej podpis.
2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania,
ż 27. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej szpi-
3) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
tala opatrzona danymi identyfikującymi zak"ad, o któ-
4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, zleca-
rych mowa w ż 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organiza-
jącej badanie, a jeŻeli zlecającym jest inny zak"ad,
cyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreĘlonym na
takŻe dane identyfikujące ten zak"ad,
podstawie odr´bnych przepisów, zawiera:
5) dane identyfikujÄ…ce lekarza zlecajÄ…cego badanie,
1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,
6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania,
2) dat´ wykonania zabiegu,
7) dane identyfikujÄ…ce osoby wykonujÄ…cej badanie.
3) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
4) dane identyfikujÄ…ce lekarza zlecajÄ…cego zabieg,
ż 30. Przepisy niniejszego rozdzia"u stosuje si´ od-
a w przypadku gdy zlecajÄ…cym jest inny zak"ad, tak-
powiednio do dokumentacji prowadzonej w zak"adach
Że dane identyfikujące ten zak"ad,
prowadzÄ…cych lecznictwo uzdrowiskowe.
5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu,
Rozdzia" 3
6) dane identyfikujÄ…ce lekarza lub innÄ… osob´ upraw-
nioną do udzielania Ęwiadczeł zdrowotnych i jej
Dokumentacja zak"adu udzielającego Ęwiadczeł
podpis.
zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych
ż 28. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga
ż 31. 1. Zak"ad udzielający Ęwiadczeł zdrowotnych
sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujÄ…cymi za-
w warunkach ambulatoryjnych sporzÄ…dza i prowadzi:
k"ad, o których mowa w ż 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komór-
1) dokumentacj´ indywidualnÄ… wewn´trznÄ… w formie:
ki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre-
historii zdrowia i choroby oraz karty zdrowia dziecka,
Ęlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera:
2) dokumentacj´ indywidualnÄ… zewn´trznÄ…, okreĘlonÄ…
1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,
w ż 4 ust. 3, z wy"ączeniem karty informacyjnej z le-
2) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
czenia szpitalnego,
3) kod identyfikacyjny oddzia"u, na którym pacjent
3) dokumentacj´ zbiorczÄ… w formie ksi´gi przyj´ç pro-
przebywa",
wadzonej odr´bnie dla kaÅ»dej komórki organizacyj-
nej oraz, z zastrzeÅ»eniem ust. 2, kartotek´ Ęrodo-
4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujÄ…ce
wisk epidemiologicznych,
lekarza kierującego na zabieg operacyjny, a jeŻeli
kierujÄ…cym jest inny zak"ad, takÅ»e dane identyfiku- 4) dokumentacj´ zbiorczÄ… w formie ksi´gi pracowni
jÄ…ce ten zak"ad, diagnostycznej,
Dziennik Ustaw Nr 88 6449 Poz. 966
5) dokumentacj´ zbiorczÄ… w formie ksi´gi zabiegów 7) opis udzielonych ĘwiadczeÅ‚ zdrowotnych,
prowadzonej odr´bnie dla kaÅ»dego gabinetu zabie-
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdol-
gowego.
noĘci do pracy,
2. Kartotek´ Ęrodowisk epidemiologicznych prowa- 9) dane identyfikujÄ…ce lekarza i jego podpis.
dzÄ… publiczne zak"ady lub podmiot wykonujÄ…cy, na
5. Cz´Ä˜ç historii zdrowia i choroby dotyczÄ…ca opie-
podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego
ki Ęrodowiskowej zawiera:
zak"adu.
1) oznaczenie Ęrodowiska epidemiologicznego,
ż 32. 1. Histori´ zdrowia i choroby zak"ada si´ przy
2) dane identyfikujÄ…ce pacjenta, pozostajÄ…cego pod
udzielaniu Ęwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy
opiekÄ… piel´gniarki lub po"oÅ»nej w Ęrodowisku,
pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym
zak"adzie.
3) dat´ rozpocz´cia i zakoÅ‚czenia opieki piel´gniar-
skiej lub po"oŻniczej,
2. JeŻeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych
4) rodzaj i zakres czynnoĘci piel´gniarki lub po"oÅ»nej
Ęwiadczeł zdrowotnych, historia zdrowia i choroby
obejmujących pacjenta i jego Ęrodowisko,
moÅ»e byç równieÅ» za"oÅ»ona w okreĘlonej poradni za-
a w szczególnoĘci: rozpoznanie problemów piel´-
k"adu.
gnacyjnych i psychospo"ecznych, plan dzia"alnoĘci
piel´gniarki lub po"oÅ»nej oraz adnotacje zwiÄ…zane
ż 33. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane
z wykonywaniem czynnoĘci, w tym wynikających
identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące ogólne-
ze zleceł lekarskich,
go stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych
lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych
5) dane identyfikujÄ…ce piel´gniarki Ęrodowiskowej lub
oraz opieki Ęrodowiskowej.
po"oŻnej i jej podpis.
2. Cz´Ä˜ç formularza dotyczÄ…ca identyfikacji pacjen-
6. Do historii zdrowia i choroby moÅ»na do"Ä…czaç ko-
ta zawiera dane wymienione w ż 6 ust. 1 pkt 2, a w pu- pie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz od-
blicznych zak"adach lub u podmiotów wykonujących,
pisy lub kopie innych dokumentów medycznych,
na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publiczne- przedstawionych przez pacjenta.
go zak"adu ponadto:
ż 34. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´
1) oznaczenie Ęrodowiska epidemiologicznego,
czynnoĘci, które wykonano zgodnie z odr´bnymi prze-
2) dane identyfikujÄ…ce zak"ad lub lekarza podstawo- pisami, w zakresie opieki nad dzieckiem.
wej opieki zdrowotnej, pod których opieką pozo-
ż 35. 1. Zak"ad sprawujÄ…cy opiek´ nad kobietÄ… ci´-
staje pacjent jeŻeli historia zdrowia i choroby
Å»arnÄ… prowadzi kart´ przebiegu ciÄ…Å»y, która zawiera po-
jest za"oŻona w przychodni specjalistycznej.
grupowane dane i informacje:
3. Cz´Ä˜ç historii zdrowia i choroby dotyczÄ…ca ogól- 1) identyfikujÄ…ce:
nego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdro-
a) zak"ad, zgodnie z ż 6 ust. 1 pkt 1,
wotnych oraz urazów zawiera w szczególnoĘci infor-
b) kobiet´ ci´Å»arnÄ…, zgodnie z ż 6 ust. 1 pkt 2,
macje o:
c) lekarza udzielającego Ęwiadczeł zdrowotnych,
1) przebytych powaŻnych chorobach,
zgodnie z ż 6 ust. 1 pkt 3,
2) chorobach przewlek"ych,
2) o ogólnym stanie zdrowia,
3) pobytach w szpitalu,
3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domo-
wych.
4) zabiegach chirurgicznych,
5) szczepieniach i stosowanych surowicach,
2. W cz´Ä˜ci karty przebiegu ciÄ…Å»y, zawierajÄ…cej infor-
macje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpi-
6) uczuleniach,
sów, zgodnie z ż 33 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje:
7) obciąŻeniach dziedzicznych.
1) grup´ krwi,
4. Cz´Ä˜ç historii zdrowia i choroby dotyczÄ…ca porad
2) dat´ ostatniej miesiÄ…czki,
ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
3) przybliŻony termin porodu,
1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
4) mas´ cia"a przed ciąŻą lub w momencie rozpozna-
2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmioto-
nia ciąŻy,
wego,
5) wzrost,
3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub
6) liczb´ ciÄ…Å» i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu
urazu,
ich zakołczenia,
4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycz-
7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąŻy i porodu,
nych lub konsultacyjnych,
z uwzgl´dnieniem powik"aÅ‚ ciÄ…Å» i porodów przeby-
5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych tych,
lekach i materia"ach medycznych,
8) opis wyniku badania ginekologicznego w momen-
6) wyniki badał diagnostycznych i konsultacyjnych, cie rozpoznania ciąŻy,
Dziennik Ustaw Nr 88 6450 Poz. 966
9) dat´ rozpoznania ciÄ…Å»y dat´ pierwszej wizyty 1) dokumentacj´ zbiorczÄ… w formie dziennika lub ksi´-
w związku z ciąŻą, gi pogotowia ratunkowego,
10) wyniki badaÅ‚ diagnostycznych zleconych w zwiÄ…z- 2) dokumentacj´ indywidualnÄ… w formie zlecenia wy-
ku z zajĘciem w ciÄ…Å»´. jazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy do-
raęnej.
3. W cz´Ä˜ci karty przebiegu ciÄ…Å»y, zawierajÄ…cej in-
formacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach
2. Dziennik lub ksi´ga pogotowia ratunkowego,
domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z ż 33
oznaczona danymi identyfikującymi zak"ad, o których
ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzy-
mowa w ż 6 ust. 1 pkt 1, i numerem ksi´gi, zawiera:
ka dla przebiegu ciąŻy i porodu.
1) dat´ zg"oszenia, ze wskazaniem roku, miesiÄ…ca,
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzin-
ż 36. Ksi´ga przyj´ç opatrzona danymi identyfiku-
nym,
jącymi zak"ad, o których mowa w ż 6 ust. 1 pkt 1, na-
zwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyj-
2) miejsce oczekiwanej interwencji,
nym, okreĘlonym na podstawie odr´bnych przepisów,
3) powód zg"oszenia (objawy),
oraz numerem ksi´gi zawiera:
4) dane identyfikujÄ…ce zg"aszajÄ…cego,
1) numer kolejny wpisu,
5) dane identyfikujÄ…ce pacjenta i jego numer telefonu,
2) dat´ i godzin´ zg"oszenia si´ pacjenta,
6) dane identyfikujące zespó" wyjazdowy,
3) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, prze-
4) dane identyfikujÄ…ce osob´ udzielajÄ…cÄ… Ęwiadczenia
kazania zlecenia zespo"owi wyjazdowemu,
zdrowotnego,
8) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wyjaz-
5) rodzaj udzielonego Ęwiadczenia zdrowotnego.
du zespo"u wyjazdowego do miejsca wezwania,
ż 37. Kartoteka Ęrodowisk epidemiologicznych
9) post´powanie i zalecenia w razie odmowy wys"a-
sk"ada si´ z kart zawierajÄ…cych:
nia zespo"u wyjazdowego.
1) dane identyfikujÄ…ce zak"ad,
3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których
2) dane identyfikujące Ęrodowisko epidemiologiczne,
mowa w ust. 2 pkt 1 8, oraz:
a w szczególnoĘci: oznaczenie Ęrodowiska epide-
1) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przy-
miologicznego i adres,
bycia na miejsce wezwania,
3) list´ osób zamieszka"ych wspólnie w domu jedno-
2) zwi´z"e dane z wywiadu i badania przedmiotowe-
rodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzin-
go,
nego w uk"adzie: nazwisko i imi´ (imiona) oraz nu-
mer PESEL, jeÅ»eli zosta" nadany, lub dat´ urodze- 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub
nia,
urazu,
4) ocen´ warunków socjalnych w Ęrodowisku, jeÅ»eli
4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych ĘwiadczeÅ‚ zdro-
mogÄ… mieç znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.
wotnych,
5) post´powanie i zalecenia,
ż 38. Przepis ż 29 stosuje si´ odpowiednio do ksi´-
6) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia"ach me-
gi pracowni diagnostycznej.
dycznych,
ż 39. Przepis ż 27 stosuje si´ odpowiednio do ksi´-
7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, ewen-
gi zabiegów.
tualnego przekazania opieki nad pacjentem zak"a-
dowi.
Rozdzia" 4
4. Wpisy zawierające informacje, o których mowa
Dokumentacja w innych zak"adach
w ust. 2 pkt 1 8, dokonywane sÄ… przez osob´ przyjmu-
jÄ…cÄ… zg"oszenie i potwierdzone jej podpisem.
ż 40. Do prowadzenia dokumentacji w zak"adach
przeznaczonych dla osób potrzebujących ca"odobo-
5. Wpisy odnoszÄ…ce si´ do informacji, o których
wych lub ca"odziennych Ęwiadczeł zdrowotnych w od-
mowa w ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sÄ… przez
powiednim sta"ym pomieszczeniu, takich jak: zak"ad
lekarza udzielającego pomocy doraęnej i potwierdzone
opiekuÅ‚czo-leczniczy, zak"ad piel´gnacyjno-opiekuÅ‚-
jego podpisem.
czy, zak"ad rehabilitacji leczniczej lub inny zak"ad prze-
znaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga
6. Pacjent otrzymuje kart´ informacyjnÄ… udzielenia
udzielania ca"odobowych lub ca"odziennych Ęwiad-
pomocy doraęnej, która zawiera:
czeł zdrowotnych w odpowiednim sta"ym pomiesz-
1) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
czeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy ż 6, ż 8, ż 10,
ż 11, ż 20, ż 22, ż 25 27 i ż 29, z zastrzeŻeniem, Że do-
2) dat´ i godzin´, w systemie 24-godzinnym, oraz
kumentacja sporzÄ…dzana jest przez osoby uprawnione
miejsce udzielenia pomocy,
do udzielania Ęwiadczeł zdrowotnych w tym zak"adzie.
3) rozpoznanie,
ż 41. 1. Pogotowie ratunkowe sporzÄ…dza i prowa- 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych ĘwiadczeÅ‚ zdro-
dzi: wotnych,
Dziennik Ustaw Nr 88 6451 Poz. 966
5) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia"ach me- 3. Do ksi´gi do"Ä…cza si´ zlecenie lekarza.
dycznych,
Rozdzia" 5
6) zalecenia lekarza,
7) dane identyfikujÄ…ce osob´ udzielajÄ…cÄ… pomocy i jej
Przechowywanie dokumentacji
podpis.
ż 45. 1. Dokumentacja wewn´trzna jest przechowy-
7. Pogotowie ratunkowe, udzielające Ęwiadczeł
wana w zak"adzie, w którym zosta"a sporządzona.
zdrowotnych innych niŻ wynikające z dzia"alnoĘci ze-
spo"u wyjazdowego, prowadzi dokumentacj´ w"aĘciwÄ…
2. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceÅ‚ lub
dla charakteru udzielanych Ęwiadczeł zdrowotnych.
skierował, pozostaje w zak"adzie, który zrealizowa" zle-
ż 42. Pracownia diagnostyczna b´dÄ…ca odr´bnym
cone Ęwiadczenie zdrowotne.
zak"adem prowadzi ksi´g´ pracowni diagnostycznej
ż 46. Kierownik zak"adu jest odpowiedzialny za
w sposób, o którym mowa w ż 29, oraz kartotek´ osób
stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych
korzystających ze Ęwiadczeł zdrowotnych udzielanych
przechowywania dokumentacji zapewniajÄ…cych jej po-
przez pracowni´.
ufnoĘç, zabezpieczajÄ…cych przed dost´pem osób nie-
ż 43. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i or-
upowaŻnionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz
todoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pra-
umoÅ»liwiajÄ…cych jej wykorzystanie bez zb´dnej zw"oki.
cowni oraz indywidualnych kart zleceł.
ż 47. Sposób i miejsce przechowywania bieŻącej
2. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfiku-
dokumentacji wewn´trznej okreĘlajÄ… kierownicy po-
jącymi zak"ad, o których mowa w ż 6 ust. 1 pkt 1, na-
szczególnych komórek organizacyjnych w porozumie-
zwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyj-
niu z kierownikiem zak"adu.
nym, okreĘlonym na podstawie odr´bnych przepisów,
oraz numerem ksi´gi, zawiera:
ż 48. ZakoÅ‚czonÄ… dokumentacj´ indywidualnÄ… we-
1) dane identyfikujące pacjenta, na którego rzecz wy-
wn´trznÄ… oraz zakoÅ‚czonÄ… dokumentacj´ zbiorczÄ… we-
konano Ęwiadczenie zdrowotne,
wn´trznÄ… przechowuje archiwum zak"adu.
2) dane identyfikujÄ…ce lekarza zlecajÄ…cego,
ż 49. Archiwum posiada odpowiednie warunki za-
3) dat´ przyj´cia zlecenia i dat´ jego zakoÅ‚czenia,
bezpieczajÄ…ce dokumentacj´ przed zniszczeniem i do-
4) dane identyfikujÄ…ce osoby wykonujÄ…cej zlecenie,
st´pem osób trzecich.
5) rodzaj zleconej pracy.
ż 50. 1. Dokumentacja przechowywana w archi-
3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje
wum jest skatalogowana w szpitalu na podstawie
wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:
numeru ksi´gi g"ównej przyj´ç i wypisów, a w przy-
1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy, chodni na podstawie numeru kartoteki pacjentów.
2) dane o zuŻytych materia"ach,
2. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w uk"adzie
3) wycen´ wykonanej pracy,
alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym
4) podpis osoby wykonujÄ…cej zlecenie,
wed"ug daty urodzenia pacjenta.
5) podpis kierownika pracowni.
ż 51. 1. Archiwalna dokumentacja zak"adu, z za-
4. Do karty do"Ä…cza si´ zlecenie lekarza. strzeÅ»eniem ust. 2, jest przechowywana przez okres 20
lat, licząc od kołca roku kalendarzowego, w którym do-
ż 44. 1. Zak"ad rehabilitacji leczniczej prowadzi ksi´-
konano ostatniego wpisu.
g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów, któ-
rym udzielane sÄ… Ęwiadczenia w trybie ambulatoryj- 2. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna,
nym.
w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia
cia"a lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30
2. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi
lat, licząc od kołca roku kalendarzowego, w którym na-
identyfikującymi zak"ad, o których mowa w ż 6 ust. 1
stÄ…pi" zgon.
pkt 1, nazwą jednostki lub komórki organizacyjnej i jej
kodem identyfikacyjnym, okreĘlonym na podstawie
3. Zdj´cia rentgenowskie, przechowywane poza
odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera:
dokumentacjÄ… indywidualnÄ… wewn´trznÄ…, sÄ… przecho-
wywane przez okres 10 lat, licząc od kołca roku kalen-
1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,
darzowego, w którym wykonano zdj´cie.
2) dane identyfikujÄ…ce pacjenta,
4. Skierowania na badania lub zlecenia lekarza sÄ…
3) dat´ zabiegu,
przechowywane przez okres 10 lat, licząc od kołca ro-
4) dane identyfikujące lekarza zlecającego Ęwiadcze-
ku kalendarzowego, w którym zrealizowano Ęwiadcze-
nie zdrowotne,
nie b´dÄ…ce przedmiotem skierowania lub zlecenia.
5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu,
5. Po up"ywie okresów wymienionych w ust. 1 4
6) rodzaj udzielonego Ęwiadczenia zdrowotnego,
archiwalna dokumentacja, z zastrzeŻeniem przepisów
7) dane identyfikujące osoby wchodzące w sk"ad ze- o archiwach pałstwowych, zostaje zniszczona w spo-
spo"u zabiegowego udzielajÄ…cego Ęwiadczenia sób uniemoÅ»liwiajÄ…cy identyfikacj´ pacjenta, którego
zdrowotnego i ich podpisy. dotyczy"a.
Dziennik Ustaw Nr 88 6452 Poz. 966
6. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna, prze- uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów na-
widziana do zniszczenia, moÅ»e zostaç wydana na wnio- st´puje, z zastrzeÅ»eniem ust. 2, na podstawie decyzji
sek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, kierownika zak"adu.
a w razie Ęmierci pacjenta osoby przez niego upo-
2. JeÅ»eli dokumentacja wewn´trzna pacjenta jest
waŻnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku
niezb´dna do zapewnienia dalszego leczenia, a zw"oka
jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak"ad obowiÄ…-
w jej wydaniu mog"aby naraziç pacjenta na szkod´ na
zany jest poinformowaç pacjenta albo te osoby.
zdrowiu, decyzj´ o udost´pnieniu dokumentacji na ze-
ż 52. 1. W razie likwidacji zak"adu dokumentacja ar- wnÄ…trz innym zak"adom lub lekarzowi moÅ»e podjÄ…ç or-
chiwalna jest, z zastrzeŻeniem ust. 2, przekazywana do dynator oddzia"u, lekarz prowadzący lub inny lekarz
archiwum zak"adu lub innego podmiotu wskazanego sprawujÄ…cy opiek´ nad pacjentem.
w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez ministra
3. Udost´pnienie dokumentacji na zewnÄ…trz zak"a-
w"aĘciwego do spraw zdrowia albo wojewod´.
du nast´puje w trybie zapewniajÄ…cym zachowanie po-
2. JeŻeli zadania zlikwidowanego zak"adu przejmu- ufnoĘci i ochrony danych osobowych, za pokwitowa-
je inny zak"ad, zak"ad ten przejmuje dokumentacj´ bie- niem odbioru i z zastrzeÅ»eniem zwrotu po wykorzysta-
ŻącÄ… i archiwalnÄ… zak"adu zlikwidowanego. niu, jeÅ»eli udost´pnia si´ orygina" dokumentacji.
4. Dokumentacj´ udost´pnia si´ na zewnÄ…trz zak"a-
Rozdzia" 6
du w formie kopii, wyciągów bądę odpisów, chyba Że
uprawniony organ Żąda udost´pnienia orygina"ów tej
Udost´pnianie dokumentacji
dokumentacji.
ż 53. 1. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna
5. W razie wydania orygina"ów dokumentacji nale-
jest udost´pniana na wniosek: pacjenta, którego doty-
Å»y pozostawiç kopi´ lub pe"ny odpis wydanej doku-
czy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez
mentacji, chyba Że zw"oka w jej wydaniu mog"aby na-
niego upowaŻnionej, a w razie Ęmierci pacjenta oso-
raziç pacjenta na szkod´.
by przez niego upowaŻnionej do uzyskiwania doku-
mentacji w przypadku jego zgonu, na miejscu w zak"a-
6. Koszty udost´pnienia dokumentacji organom
dzie, za poĘrednictwem lekarza prowadzącego.
lub podmiotom, o których mowa w ust. 1, ponoszą te
organy lub podmioty.
2. Dokumentacja zbiorcza jest udost´pniana na
wniosek: pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawicie-
Rozdzia" 7
la ustawowego lub osoby przez niego upowaŻnionej,
a w razie Ęmierci pacjenta osoby przez niego upo-
Przepisy przejĘciowe i kołcowe
waŻnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku
jego zgonu, jedynie w zakresie wpisów dotyczących pa-
ż 55. Przepisy rozporzÄ…dzenia nie naruszajÄ… odr´b-
cjenta, za poĘrednictwem lekarza prowadzącego.
nych przepisów regulujących szczegó"owe zasady spo-
rzÄ…dzania i prowadzenia dodatkowej dokumentacji
3. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub oso-
w celach okreĘlonych w tych przepisach.
ba upowaŻniona przez pacjenta, a w razie Ęmierci pa-
cjenta osoba upowaŻniona przez pacjenta do uzyski-
ż 56. Do czasu wyczerpania dotychczasowych dru-
wania dokumentacji w przypadku jego zgonu, moŻe
ków i formularzy stosuje si´ je z uwzgl´dnieniem
wystÄ…piç do zak"adu opieki zdrowotnej o sporzÄ…dzenie
zmian i uzupe"nieł wynikających z rozporządzenia.
wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczącej
pacjenta. Sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii
ż 57. Rozporządzenie wchodzi w Życie po up"ywie
nast´puje na koszt wnioskodawcy, za pokwitowaniem.
14 dni od dnia og"oszenia.
ż 54. 1. Udost´pnienie dokumentacji wewn´trznej
pacjenta na zewnÄ…trz zak"adu organom i podmiotom Minister Zdrowia: G. Opala
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
rozporzadzenie w sprawie dokumentacji medycznej (nowe)Rozporządzenie MNiSW w sprawie dokumentacji przebiegu studiów (02 11 2006)185 Rozporz dzenie Ministra Spraw Wewn trznych i Administracji w sprawie dokument w paszportowychROZPORZADZENIE w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób(1)rozporzadzenie w sprawie przystosowania stanowiska pracyD20152211 zmieniające rozporządzenie w sprawie dodatków do uposażenia zasadniczego żołnierzy zawodowRozporzadzenie w sprawie nowej zabudowyRozporzadzenie dotyczące dokumentacji pracowniczejRozporządzenie w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń ( ) udzielanych przez pielęgniarkęRozporządzenie w sprawie szczególowego zakresu i formy projektu budowlanegowięcej podobnych podstron