neurol ogi a
Witold Palasik
Postępowanie w obrzęku mózgu
Obrzęk mózgu jest bardzo poważnym problem interdyscyplinarnym. Jest to reakcja
mózgu na różne czynniki chorobowe, zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe.
Proces ten jest szczególnie niebezpieczny dla życia, ze względu na to, że mózg dorosłego
człowieka znajduje się w zamkniętej i nierozszerzalnej przestrzeni.
Całkowita objętoSć czaszki wynosi przeciętnie Snienia Sródczaszkowego. CiSnienie w różnych stre-
1 500 1 900 cm3. Ok. 85 proc. tej objętoSci zajmu- fach może być zmienne i powoduje to różne objawy
je mózg. Pozostałe częSci to płyn mózgowo-rdze- kliniczne. Rozróżnia się wiele zespołów objawów,
niowy (PMR) i krew, stanowiące po ok. 7,5 proc. zależnych od pierwotnej lokalizacji przyczyn wywo-
całej objętoSci. Mózg ma pewne, ograniczone, zdol- łujących obrzęk [2]. Jeżeli uszkodzenie jest zlokali-
noSci adaptacyjne, ale mają one znaczenie tylko zowane w płatach czołowych lub ciemieniowych jed-
w wolno narastającym procesie. Takie zjawisko ob- nej z półkul, obrzęk i wzrost objętoSci chorej tkanki
serwuje się np. w wolno rosnących oponiakach, któ- powoduje przesuwanie struktur mózgu poniżej kra-
re mogą osiągać znaczne rozmiary, zanim spowodu- wędzi sierpu mózgu, doprowadzając do przepukliny
ją wystąpienie klinicznych objawów wzmożonego ci- struktur nadspoidłowych lub ucisku na spoidło wiel-
Snienia Sródczaszkowego. Szybko narastający obrzęk kie. Oddziałuje to na trzecią komorę i naczynia tęt-
mózgu uniemożliwia taką adaptację mózgu do wzra- nicze, powodując zaburzenia przepływu w obrębie
stającego ciSnienia wewnątrzczaszkowego i w krót- tętnicy przedniej mózgu. Może wówczas dojSć do
kim czasie następuje uszkodzenie, najczęSciej nie- wystąpienia niedowładu kończyny dolnej po stronie
odwracalne jego funkcji. przeciwnej oraz wystąpienia zaburzeń funkcji zwie-
W warunkach prawidłowych, zgodnie z zasadą raczy pęcherza.
reguły Monro-Kellie [1] mózg, krew i płyn mózgo- W przypadku, gdy proces chorobowy obejmuje
wo-rdzeniowy pozostają ze sobą w równowadze, płat skroniowy, może dojSć do przemieszczania ha-
a panujące ciSnienie Sródczaszkowe jest sumą ciSnień ka hipokampa w kierunku poniżej wcięcia namiotu.
przez nie wywieranych. Zwiększenie objętoSci któ- Dochodzi wówczas do wystąpienia szeregu charak-
regokolwiek z tych elementów doprowadza począt- terystycznych objawów. Przede wszystkim dominu-
kowo do zmian kompensacyjnych w obrębie pozo- ją narastające zaburzenia SwiadomoSci, występuje
stałych, aż do momentu wyczerpania tych zdolno- niedowład połowiczy po stronie przeciwnej do
Sci. Wtedy dochodzi do wzrostu ciSnienia uszkodzenia oraz cechy uszkodzenia nerwu czasz-
Sródczaszkowego. Ważnym elementem jest dynami- kowego trzeciego po stronie uszkodzenia (przede
ka procesu. Poza tym wzrost objętoSci krwi w jamie wszystkim poszerzenie xrenicy, opadania powieki
czaszki lub zaburzenia odpływu PMR doprowadza oraz osłabienie reakcji na Swiatło). U niewielkiej
do odpowiedzi ze strony mózgu pod postacią jego grupy chorych objawy uszkodzenia nerwu trzecie-
obrzęku. Prawidłowe ciSnienie wewnątrzczaszkowe go mogą myląco wystąpić po przeciwnej stronie do
wynosi u człowieka przeciętnie ok. 10 mmHg lub uszkodzenia. Stan taki nazywa się zjawiskiem Ker-
135 mm słupa PMR. Wzmożone ciSnienie we- nohana-Woltmana. Występuje on w przypadku uci-
wnątrzczaszkowe występuje, gdy ciSnienie podnosi sku płata skroniowego na przeciwny konar mózgu.
się odpowiednio powyżej 20 mmHg lub 270 mm Z trzecim, istotnym klinicznie zespołem objawów
słupa PMR. mamy do czynienia w przypadku doSrodkowego
spychania struktur w kierunku otworu wielkiego.
W jamie czaszki istnieją struktury anatomiczne, Dochodzi wówczas do wklinowywania się migdał-
odgrywające istotną klinicznie rolę w przypadku ków móżdżku i móżdżku do otworu wielkiego i uci-
wzrostu ciSnienia Sródczaszkowego. Są to: sierp mó- sku na rdzeń. W przypadku postępowania procesu
zgu, namiot, otwór wielki. Organizacja przestrzeni może dojSć do napinania tętnicy tylnej mózgu
wewnątrzczaszkowej wyznaczona przez ww. struk- i w następstwie tego niedokrwienia płatów potylicz-
tury ma istotne znaczenie w przypadku wzrostu ci- nych, hipokampów i wzgórz. Pierwszymi objawami
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
32 przewodnik lekarza
neurol ogi a
są zaburzenia SwiadomoSci, zaburzenia oddechu, czaszkowego znajduje zastosowanie głównie w uda-
ziewanie, wąskie xrenice, obecnoSć objawu Babiń- rach, urazach, Spiączce spowodowanej inną niż uraz
skiego. W przypadku dalszego postępowania pro- przyczyną oraz w trakcie prowadzenia chorych
cesu następuje zgon chorego. w okresie przed- i pooperacyjnym.
Mechanizm powstawania obrzęku mózgu może Kolejnym elementem wpływającym na zachowa-
być bardzo różnorodny. Wyróżnia się kilka podsta- nie ciSnienia wewnątrzczaszkowego jest wewnątrz-
mózgowy przepływ krwi, który pozostaje stały,
wowych typów obrzęku mózgu [3, 4]:
" obrzęk cytotoksyczny występujący głównie w pro- dzięki mechanizmom autoregulacji ciSnienia per-
fuzji w mózgu, wynoszącego od 60 do 180
cesach naczyniowych,
" obrzęk naczyniopochodny występujący w przypad- mmHg. Mózgowe ciSnienie perfuzji jest to różni-
ca pomiędzy Srednim tętniczym ciSnieniem krwi
ku guzów, ropni, urazów, leczenia operacyjnego,
" obrzęk Sródtkankowy u chorych z ostrym wodo- i ciSnieniem wewnątrzczaszkowym. W przypadku
wzrostu ciSnienia wewnÄ…trzczaszkowego ciSnienie
głowiem,
perfuzji spada i mechanizmy autoregulacji ulega-
" obrzęk hipoosmotyczny, najczęSciej obserwowany
jÄ… powolnemu wyczerpaniu. Na mechanizmy au-
u chorych z hiponatremiÄ…,
toregulacji mogą wpływać (zaburzając ten prze-
" obrzęk hydrostatyczny, spotykany bezpoSrednio po
pływ) różne schorzenia. W przypadku chorób na-
urazie, u chorych z ciężkim nadciSnieniem, hiper-
czyniowych mózgu, np. udaru mózgu, obrzęk
kapniÄ… i w przypadku hipoksemii.
występuje w ok. 10 20 proc., najczęSciej pomię-
dzy 2. a 5. dobą i w znacznym stopniu zwiększa
Wzmożone ciSnienie Sródczaszkowe można po-
wczesne ryzyko zgonu chorego [5].
dejrzewać na podstawie szeregu objawów klinicz-
nych. Do najbardziej charakterystycznych należą:
Inne schorzenia, w przypadku których można li-
" narastający ból głowy,
czyć się z wystąpieniem obrzęku mózgu wpływają-
" zaburzenia SwiadomoSci, głównie iloSciowe,
cego na mechanizmy autoregulacji to guzy, infek-
" nierównoSć xrenic i zaburzenia gałkoruchowe,
cje w obrębie oSrodkowego układu nerwowego,
" występowanie lub narastanie patologicznych obja-
urazy, stan po napadzie padaczkowym, wodogło-
wów ogniskowych przeciwnych do ogniska uszko-
wie, niewydolnoSć nerek, wątroby, przewodnienie,
dzenia,
zaburzenia gospodarki elektrolitowej, szczególnie
" nudnoSci i wymioty,
hiponatremia, zaburzenia wydzielania hormonu
" tarcza zastoinowa na dnie oczu (najczęSciej póxny
antydiuretycznego (ADH), zespół Rey a, stan po
objaw i mało wartoSciowy w przypadku szybko na-
radioterapii.
rastajÄ…cego procesu).
Zaburzenia przepływu mogą dotyczyć całego
mózgu lub być ograniczone tylko do okreSlonego
Dobra obserwacja chorego w warunkach inten-
rejonu unaczynienia.
sywnego nadzoru neurologicznego pozwala na
Skutki wzrostu ciSnienia Sródczaszkowego mogą
uchwycenie pierwszych symptomów, wskazujących
być zależne od stopnia rozległoSci procesu powodu-
na wzrost ciSnienia Sródczaszkowego i odpowiednio
jącego obrzęk, dynamiki procesu chorobowego oraz
wczesne włączenia leczenia. Poza tym istnieje wiele
stopnia redukcji przepływu krwi.
innych korzySci wynikajÄ…cych z monitorowania ci-
Snienia Sródczaszkowego:
Szczegółowe zasady postępowania
" umożliwia postawienie właSciwej diagnozy,
z chorym zagrożonym obrzękiem mózgu
" zmniejsza niekorzystne powikłania oraz Smiertel-
noSć,
Zasady postępowania z chorym zagrożonym
" jest dobrym sposobem monitorowania skuteczno- obrzękiem mózgu można ująć w precyzyjnie okre-
Sci leczenia.
Slone i obecnie szeroko akceptowane standardy [6].
Obejmują one następujące działania:
Monitorowania ciSnienia Sródczaszkowego moż- a) monitorowanie stanu ogólnego i neurologiczne-
na dokonywać przy pomocy metod nieinwazyjnych go może być czułym wskaxnikiem narastania
(badanie neurologiczne, tomografia komputerowa obrzęku mózgu, dynamiki procesu oraz istot-
[TK], badanie tętnic wewnątrzczaszkowych meto- nym elementem w ocenie stopnia uszkodzenia
dą Dopplera) i metodą inwazyjną na oddziale neu- funkcjonalnego w kontekScie badań neuroobra-
rochirurgicznym. Monitorowanie ciSnienia Sród- zujących;
przewodnik lekarza 33
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
neurol ogi a
b) wskazane jest powtarzanie TK dla obiektywiza- czynnych jest ograniczony i przy dłuższym ich stoso-
cji oceny klinicznej i dynamiki procesu. Ma to waniu mamy do czynienia z obrzękiem z tzw. efektu
szczególne znaczenie przy postępowaniu z cho- z odbicia (rebound effect), czyli ponownego wzrostu ci-
rymi w ciężkim stanie, zwłaszcza z głębokimi za- Snienia wewnątrzczaszkowego, często do wartoSci
burzeniami SwiadomoSci; przekraczajÄ…cych poziom ciSnienia wyjSciowego.
c) uniesienie głowy i tułowia chorego pod kątem ok. Stosowanie barbituranów jest obecnie szeroko dys-
30° (liczonym w stosunku do zgiÄ™cia ciaÅ‚a w sta- kutowane, i budzi coraz wiÄ™ksze wÄ…tpliwoSci i nie jest
wach biodrowych). Ma to istotne znaczenie
metodą szeroko zalecaną. Są one obciążone licznymi
w ułatwieniu odpływu żylnego i tym samym
działaniami niepożądanym, takimi jak nagłe spadki
zmniejszeniu wewnątrzczaszkowej objętoSci krwi
ciSnienia, upoSledzenie funkcji mięSnia sercowego.
krążącej i ciSnienia wewnątrzczaszkowego;
Przy narastaniu objawów obrzęku należy rozwa-
d) leczenie powikłań gorączki (objawowe i przy- żyć intubację i kontrolowaną hiperwentylację tlenem
czynowe), zaburzeń gospodarki elektrolitowej,
w celu obniżenia pCO2 do ok. 28 30 mmHg. Po-
zwłaszcza poziomu sodu. Podwyższona tempera-
stępowanie to ma na celu zwężenie naczyń tętniczych
tura powoduje zwiększone zapotrzebowanie na
i zmniejszenie ogólnej objętoSci krwi w jamie czasz-
tlen, wzrost przepływu krwi przez mózg i w efek-
ki. Uzyskuje siÄ™ ten efekt tylko wtedy, gdy nie do-
cie wpływa na wzrost ciSnienia wewnątrzczaszko-
szło do zaburzeń reaktywnoSci naczyń. Jest on nie-
wego;
trwały, ale zazwyczaj przy kontynuowaniu hiperwen-
e) Scisła kontrola bilansu wodnego, w celu uniknię-
tylacji wzrost ciSnienia Sródczaszkowego nie ulega
cia groxnego dla życia przewodnienia, sprzyjają-
podwyższeniu do wartoSci wyjSciowych stwierdza-
cego szybkiemu narastaniu ciSnienia Sródczasz-
nych przy rozpoczęciu hiperwentylacji. Tego typu
kowego;
postępowanie wymaga umieszczenia chorego w wa-
f) unikanie stosowania Srodków o niskiej osmolar-
runkach umożliwiający systematyczną kontrolę para-
noSci, które doprowadzają do zaburzeń proporcji
metrów biochemicznych, zwłaszcza wartoSci gospo-
osmolarnoSci pomiędzy wnętrzem komórki
darki kwasowo-zasadowej.
a przestrzenią zewnątrzkomórkową;
g) leczenie wspomagające (leki przeciwbólowe i se-
Postępowanie w celu obniżania ciSnienia Sród-
datywne, przeciwdrgawkowe, wyrównanie hipo-
czaszkowego jest tylko postępowaniem objawowym.
natremii).
Zawsze podstawą naszego działania powinno być le-
czenie choroby podstawowej, np. postępowanie chi-
Leczenie wzmożonego ciSnienia Sródczaszkowe-
rurgiczne, leczenie stanu padaczkowego. W zawa-
go obejmuje stosowanie następujących Srodków:
łach móżdżku, przebiegających z uciskiem na pień
" leków osmotycznie czynnych,
i zagrożonych wystąpieniem ostrego wodogłowia oraz
" diuretyków,
narastającym, mimo leczenia, obrzękiem półkulowym
" barbituranów,
należy rozważyć leczenie neurochirurgiczne.
" hiperwentylacji.
Stosowanie steroidów powinno być ograniczone
Stosowanie Srodków osmotycznie czynnych, ta-
tylko do przypadków przebiegających z obrzękiem
kich jak mannitol, sorbitol, glicerol (np. 20-proc.
naczyniopochodnym. Nie powinny być podawane
mannitol podawany odpowiednio często, na począt-
w leczeniu obrzęku cytotoksycznego, tzn. powstałe-
ku procesu i z bardzo krótkimi odstępami, w daw-
go w przypadku udaru mózgu, m.in. ze względu na
ce 0,25 1,0 g/kg m.c. pod kontrolÄ… osmolarnoSci)
niekorzystny wpływ steroidów na metabolizm glu-
stanowi w dużej częSci obok diuretyków podstawę
kozy. Efekt działania steroidów występuje zazwyczaj
farmakologicznego leczenia obrzęku mózgu. Leki
po 12 godz. od ich zastosowania. Sporadycznie mo-
zwiększające diurezę (np. furosemid podawany do-
że on wystąpić w indywidualnych przypadkach
żylnie) mogą stanowić istotne uzupełnienie leków
w ciÄ…gu pierwszych 4 godz. od podania.
osmotycznie czynnych, jak również w lżejszym
obrzęku mogą być jedyną formą terapii.
Nowe zalecenia prowadzenia chorych
Należy jednak zwracać szczególną uwagę na to, że
z obrzękiem mózgu spowodowanym
przedłużone stosowanie ww. leków może prowadzić
rozległym udarem niedokrwiennym
do hipokaliemii, hiponatremii, znacznego obniżenia
ciSnienia z niewydolnoScią nerek włącznie. Dodatkowo W miarę rozwoju nowych technik medycznych
należy pamiętać, że czas działania leków osmotycznie wprowadzane są nowe metody postępowania
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
34 przewodnik lekarza
z chorymi ze wzmożonym ciSnieniem wewnątrz-
czaszkowym. Jedną z nich jest ochładzanie hi-
potermia. Jest to, niestety, metoda trudna w stoso-
waniu, wymagająca uważnego monitorowania wie-
lu parametrów życiowych organizmu (zwłaszcza
układu krążenia). Dodatkowo bardzo poważnym
powikłaniem tej metody może być rozległa mar-
twica skory i tkanki podskórnej.
KolejnÄ… metodÄ… jest kraniotomia. Jest ona po-
wszechnie akceptowana i szczególnie korzystna
w przypadku złoSliwego, czyli bardzo szybko na-
rastającego obrzęku mózgu, niepoddającego się le-
czeniu farmakologicznemu. W przypadku udaru
móżdżku należy zawsze pamiętać o ryzyku rozwi-
nięcia się ostrego wodogłowia i koniecznoSci wy-
konania wentrykulostomii z założeniem zastawki
oraz innych zabiegów odbarczających. Chorzy
z rozległymi udarami móżdżku powinni więc być
hospitalizowani na oddziałach mających możli-
woSć stałego monitorowania chorych przy pomocy
TK oraz znajdujących się w pobliżu oddziałów
neurochirurgicznych.
Obecny postęp medycyny, rozwój nowych tech-
nik medycznych oraz lepsze zrozumienie patome-
chanizmu powstawania i narastania obrzęku mó-
zgu budzi nadzieje na nowe metody skuteczniej-
szego postępowania z tego typu chorymi, ale
zawsze, pracując w ramach oddziału neurologicz-
nego, należy pamiętać, że podwyższone ciSnienie
wewnÄ…trzczaszkowe stanowi istotne przeciwwska-
zanie do wykonania nakłucia lędxwiowego. Zła-
manie tej zasady może spowodować bezpoSrednie
zagrożenie życia chorego.
Piśmiennictwo
1. Stern WE. Intracranial fluid dynamics: the relationship of in-
tracranial pressure to the Monro-Kellie doctrine and the relia-
bility of pressure assessment. J Coll Surg Edinb 1963; 168: 18-
36.
2. Hacke W (red.). Neurocritical care. Springer-Verlag 1994.
3. Maksymowicz W. Neurochirurgia. Wyd Lek PZWL 1999.
4. Goetz HG, Papert EJ. Textbook of clinical neurology. Williams
& Wilkins 1999.
5. ZÄ…bek M (red.). Zarys neurochirurgii. Wyd Lek PZWL
1999.
6. Schirmer M (red.). Neurochirurgia. Wyd. I polskie. Wyd
Med Urban & Partner 1998.
dr med. Witold Palasik
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP
kierownik Kliniki dr hab. med. Urszula Fiszer,
prof. nadzwyczajny w CMKP
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
postęp w udarze mózgu2008 Patofizjologia i leczenie pourazowego obrzeku mozgu KarwackiPostępy w diagnostyce i leczniu udaru mózguudar mózgu postepujący19 Nauka o mózguWniosek o umorzenie postepowania egzekucyjnego biznesforum23 ROZ warunki i tryb postępowania w spr rozbiórek obiekZasady postępowania w ogniskach zatruć pokarmowychProfilaktyka pierwotna i wtorna udarow mozguustawa o postępowaniu w sprawach nieletnich03 0000 006 02 Leczenie glejakow mozgu temozolamidemChory po zawale postępowaniewięcej podobnych podstron