PRACA POGL DOWA/ REVI EW PAPER
Czy to autyzm? Trudności w diagnozie
Is it autism? Complexity of diagnosis
Aleksander Waś1, Piotr Sobaniec1, Barbara Kiryluk1, Krzysztof Sendrowski1, Dorota Otapowicz1,2
1
Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
2
Samodzielna Pracownia Pedagogiki Specjalnej, Wydział Pedagogiki i Psychologii, Uniwersytet w Białymstoku
ABSTRACT
STRESZCZENIE
W przedstawianej pracy poruszono złożoność diagnozy auty- The presented work addresses the complexity of the diagno-
sis process of early childhood autism. Due to the multiplicity
zmu wczesnodziecięcego. Ze względu na wielość aspektów
tego procesu omówiono najpierw diagnozę medyczną, nakie- of aspects of this process, the medical diagnosis aimed at
understanding and treatment of various diseases is discussed
rowaną na rozpoznanie i leczenie poszczególnych jednostek
chorobowych. Następnie przybliżono diagnozę kliniczną obej- first. Then, the clinical diagnosis involving early identification,
description, functional deficits and therapeutic planning is ana-
mującą wczesne rozpoznanie zaburzenia, opis funkcjonalny
lyzed. At each of these steps, the specific difficulties in obtain-
deficytów oraz planowanie działań terapeutycznych. Przy
każdym z wymienionych kroków zaznaczono specyficzne trud- ing reliable data and risks arising from the omission of any of
the aspects are mentioned. The authors also refer to their own
ności w uzyskaniu rzetelnych danych oraz ryzyko wynikające
experience with the diagnosis of children with autism spectrum
z pominięcia danego aspektu. Autorzy odwołują się również do
własnych doświadczeń związanych z diagnozą dzieci z zaburze- disorders.
Key words: Pervasive Child Development Disorders; Autism
niami ze spektrum autyzmu.
Spectrum Disorders; Diagnosis, Early; Differential Diagnosis
Słowa kluczowe: całościowe zaburzenia dziecięce, zaburzenia
ze spektrum autyzmu, wczesna diagnoza, diagnoza różnicowa
Trudności w diagnozie tego zaburzenia wynikają
AUTYZM JEDNO ZABURZENIE CZY WIELE?
między innymi z szerokiego wachlarza objawów, co
Autyzm jest zaburzeniem neurorozwojowym występującym
wymaga specjalistycznej diagnozy w wielu kierunkach,
zwykle w pierwszych trzech latach życia. Charakteryzuje
często w celu wykluczenia innych jednostek chorobowych
się głębokimi zaburzeniami relacji społecznych, deficytami
o podobnym przebiegu [4]. Na poziomie akademickim
w werbalnej i niewerbalnej komunikacji oraz stereotypo-
można diagnozę rozpatrywać na dwóch płaszczyznach:
wymi i powtarzającymi się wzorcami zachowań i zainte-
medycznej (diagnoza różnicowa i nozologiczna) i klinicz-
resowań. Amerykańskie Towarzystwo Autyzmu podaje, że
nej (diagnoza funkcjonalna). Niniejsza praca ma na celu
na autyzm i zaburzenia ze spektrum autyzmu cierpi jedno
przybliżenie kluczowych zagadnień diagnozy oraz waż-
na 150 dzieci [1]. Brytyjskie Narodowe Towarzystwo Auty-
nych obszarów badania, których pominięcie może prowa-
styczne mówi o jednym przypadku na 100 osób. Można
dzić do błędnego rozpoznania.
więc przyjąć, że w Polsce żyje około 250 350 tysięcy osób
z różnymi formami autyzmu [1].
Zwykle istotna jest tu odpowiednia diagnoza oraz
DIAGNOZA MEDYCZNA
wczesna interwencja terapeutyczna, zwiększająca szansę
Diagnoza medyczna, nozologiczna, opiera się na klasyfi-
na sukces terapii. Ze względu na złożony obraz kliniczny
kacjach zaburzeń. W obowiązującej w Polsce klasyfikacji
oraz wieloczynnikową, neurobiologiczną etiologię obja-
ICD-10 [5] została wyróżniona grupa całościowych zabu-
wów konieczna jest współpraca wielu specjalistów celem
rzeń rozwoju obejmująca autyzm wczesnodziecięcy, autyzm
postawienia właściwego rozpoznania i zaplanowania
atypowy, zespół Retta (który najbardziej odbiega od pozo-
odpowiednich oddziaływań, zarówno medycznych, jak
stałych zaburzeń), dziecięce zaburzenie dezintegracyjne,
terapeutycznych [2 3]. Ponieważ diagnozy opiera się
zaburzenia hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledze-
głównie na metodach klinicznych, wskazane jest, aby roz- niem umysłowym i ruchami stereotypowymi, zespół Asper-
poznanie stawiał zespół specjalistów, jak proponuje Pisula,
gera oraz całościowe zaburzenia rozwojowe nieokreślone
złożony z pediatry, psychiatry dziecięcego, psychologa [6]. Właśnie ze względu na bogaty obraz kliniczny oraz
oraz specjalisty zajmującego się mową [3]. W zespole tym wyróżnienie kilku jednostek chorobowych stosowane jest
często uczestniczy również neurolog dziecięcy. również pojęcie zaburzeń ze spectrum autyzmu . Nie jest
Vol. 20/2011, nr 41 105
PRACA POGL DOWA/ REVI EW PAPER A. Waś, P. Sobaniec, B. Kiryluk et al.
łatwo jednoznacznie określić, czym jest autyzm. Mimo że [4,14 16]. Nieprawidłowości w zapisach elektroencefalo-
istnieją precyzyjne definicje tego rozległego zaburzenia roz- graficznych (EEG) obserwuje się u ponad 50% pacjentów
woju, problem w tym, że każde dziecko ma inne trudności z autyzmem [15 16]. Mimo że etiologia autyzmu nie jest
i w innym zakresie wymaga wsparcia [7]. jednoznaczna i ciągle nie do końca poznana, obecny stan
Autyzm pozostaje nadal jednym z zaburzeń, które są wiedzy pozwala przypuszczać, że istnieją różne dysfunk-
definiowane jedynie na podstawie obserwowanych obja- cje ośrodkowego układu nerwowego skutkujące podob-
wów. Trudność diagnozy, prowadzonej przez klinicy- nymi objawami w obrębie zachowania [17]. Być może
stę przy wsparciu psychologa, polega na tym, że główne te nieprawidłowości częściowo są odpowiedzialne za
kryteria wystąpienia dotyczą specyficznych zachowań. niewłaściwą aktywność neuronów i powodują incydenty
Narzuca to określone metody pracy, o czym będzie mowa
napadowe [4]. Istnieją również opisane przypadki, gdzie
dalej [8 9]. Dodatkowym wyzwaniem jest obserwacja
padaczka maskowała autyzm [18].
małego dziecka, u którego wiele zachowań jest niejed- Szczególną uwagę należy zwrócić także na różni-
noznacznych i zmiennych w czasie. Często jeden objaw
cowanie autyzmu z zaburzeniami rozwoju językowego
może wskazywać na różne schorzenia, nieraz odległe od
u dziecka. Uwzględnić trzeba, że w przebiegu innych
siebie i wymagające różnego rodzaju oddziaływania [10].
chorób też może następować utrata lub pogorszenie mowy.
Dlatego niezmiernie ważna jest diagnoza różnicowa.
Zaburzenia rozwoju mowy dotyczyć mogą jej odbioru
i ekspresji. U dzieci z takimi problemami obserwuje się
znaczne ograniczenie możliwości komunikowania się, nie-
DIAGNOZA RÓŻNICOWA
rzadko połączone z niedojrzałością społeczną [11]. Mogą to
Wiele schorzeń w początkowych latach życia dziecka prze-
być: dysfazja i afazja w przebiegu padaczki, np. w zespole
jawia się podobnie, np. zaburzenia hiperkinetyczne, opóz-
Landau-Kleffnera, przy utracie słuchu o póznym początku
nienie rozwoju. Również schorzenia o etiologii genetycznej,
czy w przypadku mutyzmu wybiórczego [19 20]. Jednak
np. zespół kruchego chromosomu X i inne [10]. Dlatego
większość dzieci z dysfazją dąży do porozumiewania
bardzo istotne jest poprowadzenie wieloaspektowej dia-
się w inny dostępny dla nich sposób. Wchodzą również
gnozy różnicowej. Ważnym elementem jest obserwacja
w interakcje z rówieśnikami.
psychiatryczna, gdzie specjalista ma za zadanie rozpoznać
Innym problemem jest deprywacja psychospołeczna
wszystkie istniejące zespoły, jednocześnie ograniczając ich
[11]. Dzieci zaniedbane społecznie i emocjonalnie od
ilość do minimum oraz zaproponować ewentualne lecze-
najwcześniejszego okresu życia i pozbawione możliwo-
nie. Trudność sprawia fakt, że u około 75% populacji osób
ści uczenia się mogą w konsekwencji unikać kontaktów
z autyzmem występuje upośledzenie umysłowe, a u około
z innymi osobami, mieć opózniony rozwój mowy i pre-
30 40% osób z niepełnosprawnością intelektualną obecne
zentować stereotypowe zachowania. Jeśli jednak problem
są zaburzenia ze spektrum autyzmu [8]. Stąd też rozróżnie-
dotyczy tylko deprywacji, to one mogą bardzo szybko,
nie dzieci z autyzmem od upośledzonych umysłowo często
nawet w kilka miesięcy po zmianie środowiska na bardziej
stanowi poważny problem. Wśród cech różniących dziecko
stymulujące, rozwinąć się i wyrównać poprzednie deficyty
upośledzone umysłowo bez autyzmu od autystycznego
[21 22]. Również dzieci z zaburzonym słuchem mogą
wymienia się szukanie kontaktu z innymi osobami, podat-
przypominać osoby autystyczne ze względu na problemy
ność na wpływy innych dzieci, skuteczność wzmocnień
związane z rozwojem mowy. Osoby z niedosłuchem często
o charakterze społecznym. Postawienie prawidłowej dia-
wycofują się z sytuacji społecznych oraz prezentują dziwne
gnozy w tych przypadkach wymaga szczególnej obserwacji
dla otoczenia zachowania, które mogą przypominać zacho-
dziecka w różnych sytuacjach społecznych [11].
wania autystyczne. U dzieci znacznie niedosłyszących
Inne jednostki chorobowe, które mogą mieć podobny
obserwować można także rutynowe, stereotypowe ruchy
przebieg (szczególnie u młodszych dzieci), to: zaburzenia
[11]. W przeciwieństwie jednak do autystów używają one
nastroju, zaburzenia lękowe (w tym: zaburzenia przywią-
często spontanicznej gestykulacji do komunikowania się.
zania, obsesyjno-kompulsywne), psychozy (które mają
Są też bardziej samodzielne w czynnościach codziennych.
wykluczające się z autyzmem kryteria). Zjawisko zmien-
Dzieci z zaburzeniami widzenia występującymi już we
ności objawów w czasie szczególnie utrudnia dobrą ocenę
wczesnym okresie rozwoju także nierzadko zachowują się
oraz różnicowanie [12]. Inną kwestią jest brak szczegó-
w sposób przypominający funkcjonowanie dzieci auty-
łowego opracowania i jasnych kryteriów niektórych jed-
stycznych. Poznają rzeczy poprzez dotyk, węch, smak,
nostek w grupie całościowych zaburzeń rozwoju. Nadal
kręcą się w kółko, machają przedmiotami lub dłońmi przed
trwa dyskusja nad różnicami i podobieństwami między
dziećmi z rozpoznanym autyzmem wysokofunkcjonują- swoimi oczami [21,22]. Zachowania takie w połączeniu
cym a zespołem Aspergera, który jest mniej jasno okre- z brakiem kontaktu wzrokowego, ograniczoną ekspresją
twarzy, mogą prowadzić do rozpoznania u nich autyzmu.
ślony w klasyfikacjach [13].
Dokładna analiza rozwoju społecznego tych dzieci, ich
Z danych zebranych w ostatnich latach wynika, że
umiejętności komunikowania się z otoczeniem, umożliwia
u dzieci, u których rozpoznano autyzm, częściej niż
w populacji ogólnej rozpoznawana jest padaczka [14]. Dla- postawienie właściwego rozpoznania [11].
tego w celu wykluczenia nieprawidłowości w tym zakresie Kolejną dużą grupą zaburzeń, które mogą przypomi-
niezbędne jest również prowadzenie diagnozy przez neu- nać lub współwystępować z cechami autystycznymi, są
rologa. Jak podaje Coleman, epilepsja występuje nawet zaburzenia genetyczne. Najczęściej dotyczy to zespołu
u 30% autystów, co potwierdzają również inni autorzy kruchego chromosomu X (występuje u co najmniej 2,5%
106 Neurologia Dziecięca
Czy to autyzm? Trudności w diagnozie
autystów) [9,23,24], a także rzadszego zespołu Angelmana obszary, w których ujawniają się zaburzenia, to: przewaga
[25], którego objawy mogą imitować objawy zaburzenia przetwarzania wzrokowego nad językowym (co utrudnia
całościowego. Innym zaburzeniem genetycznym często nabywanie wiedzy, m.in. przez brak nazywania), obniżona
współwystępującym z autyzmem jest stwardnienie guzo- zdolność do myślenia abstrakcyjnego (m.in. brak uogól-
wate [26]. Cechy autystyczne stwierdza się też u osób niania, abstrahowania) oraz zaburzenia w rozwoju teorii
z nieleczoną fenyloketonurią [27]. W sensie diagnostycz- umysłu (brak empatii, niezdolność do przyjęcia cudzego
nym wymienione zespoły są łatwiejsze do stwierdzenia, punktu widzenia) [30]. Inni autorzy wskazują także, że
jednak utrudniają ocenę stanu dziecka na podstawie obser- u podłoża autyzmu może leżeć wiele różnych deficytów
wacji. Nie zawsze możliwe jest ustalenie, które zaburze- na poziomie poznawczym, neuronalnym i genetycznym
nie jest pierwotne i czy cechy autystyczne w zachowaniu [31]. Zaliczane są tutaj zaburzenia funkcji wykonawczych,
badanego wynikają z genetycznie uwarunkowanych zabu- a więc planowania swojego działania, kontroli jego wyko-
rzeń rozwoju, czy stanowią przejaw odrębnej jednostki nania, korzystania z informacji w pamięci świeżej i wiele
chorobowej, jaką jest autyzm. Mimo to mogą powodować innych leżących u podstaw również zdolności społecz-
dodatkowe komplikacje zdrowotne, a także znacząco pod- nych, w znacznym stopniu odpowiedzialnych za odnale-
noszą czas trwania oraz koszt diagnozy. zienie się w nowej sytuacji [32 33]. Zatem od specjalisty
wymagana jest umiejętność takiego zaplanowania badania,
aby ująć w diagnozie wszystkie funkcje, które mogą być
DIAGNOZA KLINICZNA
deficytowe.
Ważne jest wykluczenie u dziecka schorzeń somatycznych,
Ze względu na liczne ubytki poznawcze ważnym punk-
ale także rzetelna ocena jego podstawowych trudności.
tem w diagnozie dziecka jest także ocena ogólnego funk-
Dopiero właściwy obraz umiejętności oraz ich deficytów
cjonowania poznawczego. Jak wspomniano, u tych dzieci
i zrozumienie ich przyczyn pozwalają na prawidłowe zapla-
występuje znaczna przewaga przetwarzania informacji
nowanie dalszej terapii i gwarantują jej skuteczność. Dla
abstrakcyjnych przy obniżonej zdolności do posługiwania
rozpoznania zaburzenia istotne są objawy kryterialne.
się mową i szczególnie rozumienia zależności społecz-
Klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV, definiując autyzm, opie-
nych. Z tego powodu preferowane przy ocenie ilorazu
rają się na kryteriach behawioralnych, nie odnosząc się
inteligencji są metody bezsłowne, które w jak najmniej-
do biologicznego podłoża omawianego schorzenia [5,28].
szym stopniu wymagają rozumienia i zdolności korzysta-
Wyróżniane są trzy główne obszary, w których ujawniają sie
nia z języka. Jak wskazuje praktyka kliniczna, ze względu
nieprawidłowości1. Kategorie te opisują w swoich pracach
na utrudniony kontakt z takimi dziećmi pojawia się często
m.in. Wing i WSP. [21,22]. Odwołują się do nich również
konieczność odejścia od standardowej instrukcji metody.
wspomniane już klasyfikacje, a dotyczą one: naprzemien-
Dzieci te uzyskują wyższe wyniki w skali bezsłownej niż
nych interakcji społecznych, werbalnego i niewerbalnego
słownej. Lepiej rozwiązują zadania wymagające zdolno-
komunikowania się oraz wyobrazni (co przejawia się np.
ści przestrzennych niż werbalnych, mają deficyty uwagi.
w sztywności zachowań i ubogiej zabawie). Istotą autyzmu
Często wymagają dodatkowych zachęt, np. w postaci
jest występowanie nieprawidłowości we wszystkich trzech
nagród za każde wykonanie zadania, co modyfikuje pro-
wymiarach. Ponieważ mogą one przybierać rożne nasilenie,
cedurę badania i powoduje, że odnoszenie ich wyniku do
obraz kliniczny u każdego dziecka jest inny.
istniejących norm jest co najmniej dyskusyjne. W dalszej
Istnieją również klasyfikacje pozwalające ujmować
części pracy zostaną poruszone dodatkowe kwestie dia-
nieprawidłowości rozwoju dzieci młodszych niż 2 3 lata,
gnozy testowej wśród tej grupy dzieci.
które można umieścić w grupie zaburzeń ze spektrum auty-
zmu. W klasyfikacji diagnostycznej DC:0-3R, która została
pomyślana jako uzupełnienie klasyfikacji dla dorosłych METODY DIAGNOSTYCZNE I TRUDNOŚCI W ICH STOSOWANIU
o opis nieprawidłowości występujących u dzieci (stwo- Podstawowym narzędziem w diagnozie autyzmu jest wywiad
rzona na wzór DSM), wyróżniono trzy poziomy zaburze- i obserwacja. Wynika to bezpośrednio z definicji tego zabu-
nia. Koncentrują się one wokół: rzenia, które jest określane wyłącznie przez stwierdzenie,
zaburzeń tworzenia relacji i komunikowania się (dia- czy występują pewne zachowania oraz deficyt umiejętności.
gnoza jest możliwa po drugim roku życia dziecka), Nie ma innych, łatwo dostępnych w badaniu wskazników,
wielosystemowych zaburzeń rozwoju (które można które pozwalałyby stwierdzić, że dziecko cierpi na autyzm.
stwierdzić przed drugim rokiem życia, utożsamiane z poję- Podstawą jest zatem odpowiednio przeprowadzony wywiad,
ciem zaburzeń ze spektrum autyzmu ), często również w oparciu o kwestionariusze wywiadu. Tutaj
innych zaburzeń (gdy u dziecka można stwierdzić należy zaznaczyć pierwszą trudność: zbierane dane są bez-
zachowania spełniające pojedyncze objawy z kategorii pośrednio kodowane przez obserwatora, który interpretuje
całościowych zaburzeń rozwoju DSM lub ICD) [29]. je zgodnie z własnym rozumieniem kryteriów oraz doświad-
Mimo że kryterium rozpoznania dotyczy jedynie zacho- czeniem klinicznym.
wań dziecka, zaburzenia z kręgu autyzmu można rów- Istnieje wiele kwestionariuszy, które obiektywizują
nież opisać poprzez szereg deficytów poznawczych. Trzy kodowane informacje. Zwracamy uwagę na najbardziej
popularne czy najłatwiej dostępne szerokiemu gronu spe-
1 Ponieważ obydwie klasyfikacje są łatwo dostępne, a celem tego
cjalistów z różnych dziedzin. Jednym z nich jest skala
artykułu jest jedynie szerokie nakreślenie specyfiki procesu diagnozo-
wania autyzmu, nie będą tu przytaczane szczegółowe kryteria dia- M-CHAT [34]. Jest ona łatwo dostępna w wersji polskiej
gnostyczne. i służy głównie jako narzędzie przesiewowe. Jest adreso-
Vol. 20/2011, nr 41 107
PRACA POGL DOWA/ REVI EW PAPER A. Waś, P. Sobaniec, B. Kiryluk et al.
wana do lekarzy pierwszego kontaktu i pediatrów. Składa dość stała w przypadku większości dzieci jest podtrzy-
się z dwóch zestawów pytań: w pierwszej części odpo- mywana [3,6,41].
wiada rodzic, drugą wypełnia lekarz na podstawie obser- Powyższe dane wskazują, że rozpoznanie autyzmu
wacji dziecka i prostych prób zwrócenia jego uwagi. nastręcza bardzo wielu trudności. Jednakże jednoznaczne
Istnieją także inne kwestionariusze, np. kwestionariusz określenie jednostki chorobowej, nawet jeśli nietrafne,
przesiewowy [35] (Autism Screening Questionnaire) czy otwiera dziecku drogę do uzyskania wczesnego wspoma-
wywiad strukturyzowany (Autism Diagnostic Interview- gania rozwoju. Wysiłek, jaki trzeba włożyć w dokonanie
-Revised) lub dostępne w Polsce: CARS skala oceny niezbędnych zmian w funkcjonowaniu bywa ogromny, ale
autyzmu dziecięcego, skala E-2 Rimlanda, w opracowaniu za to efekt czasem olśniewający! Warto więc działać jak
J. Błeszyńskiego [36 38]. najwcześniej, by nie dopuścić do utrwalenia nieodwracal-
Ważna jest również psychologiczna ocena rozwoju nych, niepoprawnych schematów funkcjonowania.
poznawczego, która jest częścią diagnozy funkcjonalnej. Ważną sprawą jest również konieczność potwierdza-
Ma ona na celu opisanie specyficznych trudności poznaw- nia diagnozy i jej uzupełniania wraz z rozwojem dziecka
czych. Jej uzupełnieniem jest opis nieprawidłowości i zmianą obrazu klinicznego. W naszym ośrodku, w ramach
w zakresie rozwoju zdolności adaptacyjnych dziecka, tak interdyscyplinarnych turnusów wspomagających rozwój
aby możliwe było ustalenie programu wsparcia rozwoju. dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu pomoc uzy-
Jak podkreślaliśmy, oprócz zaburzenia kontaktu w wielu skali w 2009 r. 1 dziewczyna (w wieku 17 lat) i 4 chłop-
przypadkach autyzmowi towarzyszy również upośledze- ców (w wieku od 6 do 18 lat); w 2010 r. 4 dziewczęta (w
nie umysłowe [39 40]. Dodatkowo ogranicza to zdolności wieku od 3 do 15 lat) i 8 chłopców (w wieku od 6 do 13
dziecka do komunikacji, a tym samym stwarza wyzwanie lat). W ramach powyższych działań prowadzona była wie-
dla diagnosty do prawidłowego przeprowadzenia badania. lospecjalistyczna diagnoza na potrzeby oceny uczestniczą-
Inną trudnością jest ogromna dysharmonia zdolności cych w programie dzieci. Wsparcie miało formę treningu
wśród tych dzieci. Często mówi się o zdolnościach wysep- umiejętności społecznych, hipoterapii i eeg biofeedbacku.
kowych (około 5 15%), które przy ogromnych deficytach Postępowanie mające na celu prawidłowe rozpoznanie
w wielu innych obszarach powodują, że dzieci autystyczne dotychczasowych trudności u tych dzieci obejmowało
stają się geniuszami w wąskiej dziedzinie (zdolności w pierwszym programie (w 2009 r.) badanie psychia-
pamięciowe, plastyczne, arytmetyczne, muzyczne) [40]. tryczne, psychologiczne, logopedyczne i pedagogiczne.
Ocena rozwoju umysłowego prowadzona jest głównie W kolejnej edycji programu (2010 r.) były to: ocena neuro-
w oparciu o dostępne w Polsce skale inteligencji, a jej logiczna i pediatryczna, ocena lekarza rehabilitacji, ocena
celem jest określenie możliwości intelektualnych dziecka logopedyczna, pedagogiczna, psychologiczna.
w celu właściwego planowania postępowania terapeutycz-
nego [18].
DYSKUSJA
Diagnoza dziecka, u którego podejrzewane są całościowe
WCZESNE WYKRYWANIE ZABURZEC ROZWOJU zaburzenia rozwoju, jest złożona i dotyczy wielu obszarów
Wczesne postawienie rozpoznania jest kluczowe w sku- funkcjonowania. Dlatego wymaga współpracy wielu specja-
tecznej interwencji. Jednocześnie narzuca wiele ograniczeń. listów. Przemawia za tym dodatkowy argument: w ostatnich
Objawy, takie jak nawiązywanie kontaktu wzrokowego, dziesięcioleciach zmieniały się obowiązujące klasyfika-
uśmiechanie się i komunikatywne gaworzenie, pojawiają cje chorób, a co za tym idzie, także definicje autyzmu. Jak
się ok. 6 miesiąca życia. W drugiej połowie pierwszego wskazują King i Bearman, którzy prowadzili badania epi-
roku życia ilość zachowań społecznych i komunikacyjnych demiologiczne w USA, a także Chakrabarti i Fombonne,
u dzieci rozwijających się prawidłowo wzrasta. Natomiast którzy prowadzili badania na terenie Wielkiej Brytanii,
u dzieci, u których rozpoznano pózniej autyzm, zaczyna zmiany te pociągnęły za sobą ewolucję modeli diagnozy
spadać. We wczesnym dzieciństwie objawy autyzmu poja- [42 43] w dalszej perspektywie także zwiększoną ilość
wiają się stopniowo i proces rozwija się powoli (nieko- rozpoznanych przypadków zaburzeń ze spektrum autyzmu.
niecznie następuje nagły spadek umiejętności, ich utrata Autorzy przytoczonych prac wiążą te fakty z rozszerzeniem
postępuje nadal w drugim i trzecim roku życia). Powinniśmy kryteriów rozpoznawania omawianych nieprawidłowości.
więc skupiać się na zachowaniach społecznych w obserwa- Ponieważ odnoszą się one wyłącznie do zachowań pre-
cji małych dzieci już od 6 10 miesiąca życia. Zanikanie zentowanych przez dziecko, rozpoznanie jest oderwane od
lub brak tych zdolności są najbardziej charakterystyczne dla przyczyn. Istotne jest, poza rozpoznaniem trudności rozwo-
autyzmu w najwcześniejszym okresie życia [7]. jowych, które napotyka dziecko (diagnoza funkcjonalna),
Jednak u wielu dzieci objawy rozwijają się stop- rozpoznanie i prawidłowe leczenie ich przyczyn (diagnoza
niowo również pózniej [6]. Mogą to być między innymi: medyczna), w miarę dostępnych możliwości.
brak reakcji na własne imię, brak wskazywania (dziecko Ewolucja klasyfikacji chorób postawiła przed diagno-
zamiast pokazać, płacze i złości się, czekając na podanie stami jeszcze jedno wyzwanie, które polega na właściwym
przedmiotu), ubogi repertuar zachowań, niewyciąganie rąk określeniu, czy rozpoznawane zachowania autystyczne
do ludzi, brak lub nieprawidłowy kontakt wzrokowy, brak występują w przebiegu innego schorzenia, czy wskazują
odpowiedniej mimiki, krótki czas patrzenia na ludzi [3]. na występowanie autyzmu u dziecka. Obecnie możliwe
Jak wskazują zródła, diagnoza całościowych zaburzeń roz- jest równoległe rozpoznanie autyzmu z innymi jednost-
woju lub autyzmu u dziecka w wieku 18 24 miesięcy jest kami, np. niepełnosprawnością umysłową, co nie było
108 Neurologia Dziecięca
Czy to autyzm? Trudności w diagnozie
możliwe w poprzednich edycjach DSM i ICD. Dlatego tak zebranych danych ze względu na niski poziom współ-
warto jeszcze raz podkreślić wagę dokładnej diagnozy pracy małego dziecka lub rozległość uszkodzenia. Mimo
różnicowej w przypadku dzieci prezentujących zaburzenia to diagnoza prowadzona w tych dwóch obszarach powinna
ze spektrum autyzmu, gdyż zachowania autystyczne mogą być rozpoczęta odpowiednio wcześnie, aby z jednej strony
występować w przebiegu zaburzeń neurogenetycznych (ze umożliwić jak najszybsze rozpoczęcie działań terapeu-
względu na zaburzenia poznawcze), psychiatrycznych (ze tycznych, a z drugiej w sposób sprawny ustalić ostateczne
względu na zaburzenia więzi), niepełnosprawności moto- rozpoznanie. Ma to znaczenie m.in. przy ubieganiu się
rycznej lub zaburzeń wzroku/słuchu, lub towarzyszyć nie- o pomoc instytucjonalną, która wymaga jasnego nazwania
pełnosprawności umysłowej [44]. dolegliwości dziecka. Aby diagnoza była trafna, niezbędna
jest ścisła współpraca zespołu lekarzy różnych specjal-
ności z terapeutami, psychologami i pedagogami prowa-
PODSUMOWANIE
dzącymi ocenę i rehabilitację dzieci. Ważne jest, by opis
Całościowe zaburzenia rozwoju stanowią wyzwanie dia-
dziecka był aktualizowany wraz z jego rozwojem, a zatem
gnostyczne i terapeutyczne. Ze względu na złożoność tych
badanie powinno być powtarzane w cyklach.
zespołów niezbędna jest szeroka diagnoza obejmująca bada-
Ze względu na ściśle behawioralny charakter kryteriów
nia medyczne (psychiatryczne, neurologiczne, genetyczne,
całościowych zaburzeń zachowania możliwe jest rozpo-
laryngologiczne, psychologiczne, logopedyczne i inne)
znanie ich niezależnie od przyczyn, które mogą być bardzo
w celu ustalenia właściwego leczenia.
różne. Dlatego bardzo ważna jest diagnoza różnicowa,
Konieczny jest opis funkcjonalny (kliniczny) na pod-
w której przebiegu powinna zostać podjęta próba określe-
stawie obserwacji i wywiadu rozwojowego oraz prób
nia zródeł nieprawidłowych zachowań u dziecka.
testowych dostosowanych do możliwości komunikacji
dzieci. Często utrudnione jest wnioskowanie na podstawie
PIŚMIENICTWO
[1] Pietras T., Witusik A., Gałecki P.: Autyzm epidemiologia, diagnoza [16] Canitano R.: Epilepsy in autism spectrum disorders, Eur Child Adolesc
i terapia. Continuo, Wrocław; 2010. Psychiatry 2007;16:61 66.
[2] Jaklewicz H.: Całościowe zaburzenia rozwojowe. [w:] Namysłowska [17] Chrościńska-Krawczyk M., Jasiński M.: Autyzm dziecięcy współczesne
I, [ed.]. Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; spojrzenie. Neurol Dziec 2010; 19: 75 78.
Warszawa 2004.
[18] Sendrowski K., Otapowicz D., Sobaniec W.: Przypadek autyzmu
[3] Pisula E.: Małe dziecko z autyzmem. Gdańskie Wydawnictwo maskowanego padaczką. Neurol Dziec 2004;25.
Psychologiczne; Gdańsk 2005.
[19] Otapowicz D., Śmiegielska-Kuzia J.: Problemy terapii mowy
[4] Coleman M.: Other Neurological Signs and Symptoms in Autism. [In:] u dziecka z zespołem Landau-Kleffnera. [w:] Zaburzenia mowy u osób
Coleman M, editor. The Neurology of Autism. Oxford University Press; z dysfunkcjami mózgu. Sobaniec W. [red.]. T. 6, Białostocka Biblioteka
Oxford 2005. Padaczki. Białystok: Klinika Neurologii Dziecięcej Akademii Medycznej
2001.
[5] Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10.
IPiN; Warszawa 2000. [20] O Hare A.: Autism spectrum disorder: diagnosis and management. Arch
Dis Child Educ Pract Ed 2009; 94: 161 168.
[6] Pisula E.: Autyzm u dzieci. Diagnoza, klasyfikacja, etiologia.
Wydawnictwo Naukowe PWN; Warszawa 2000. [21] Wing L.: Syndromes of autism and atypical development. [w:] Handbook
of autism and pervasive developmental disorders. Cohen D. J., Volkmar
[7] Michalski M.: Autystyczne abecadło. Autyzm 2010; 10: 39 45.
F. R. [red.]. John Wiley & Sons; Nowy Jork 1997, 148 170.
[8] Baron-Cohen S, Bolton P.: Autyzm: fakty. Krajowe Towarzystwo Autyzmu;
[22] Wing L., Potter D.: The epidemiology of autistic spectrum disorders:
Kraków 1999.
Is the prevalence rising? Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2002; 8:
[9] Rapin I., Katzman R.: Neurobiology of autism. Ann Neurol 1998; 43:
151 161.
7 14.
[23] Cohen I., Sudhalter V., Pfadt A. et al. Why are autism and fragile-X
[10] Pisula E.: Rozpoznawanie autyzmu u małych dzieci. Neurol Dziec
associated? Conceptual and methodological issues. Am J Hum Genet
2003;23:
1991; 48: 195 202.
[11] Pisula E.: Autyzm. Fakty, wątpliwości, opinie. Wydawnictwo WSPS
[24] Semrud-Clikeman M., Ellison P. A.: Child Neuropsychology. Springer;
1993.
New York 2007.
[12] Matson J. L., Nebel-Schwalm M. S.: Comorbid psychopathology with
[25] Summers J., Allison D., Lynch P. et al.: Behaviour problems in Angelman
autism spectrum disorder in children: An overview. Res Dev Disabil
syndrome. J Intellect Disabil Res 1995; 39: 97 106.
2007; 28: 341 352.
[26] Curatolo P., Napolioni V., Moavero R.: Autism Spectrum Disorders
[13] Overton T., Fielding C., de Alba G.: Differential Diagnosis of Hispanic
in Tuberous Sclerosis: Pathogenetic Pathways and Implications for
Children Referred for Autism Spectrum Disorders: Complex Issues. J
Treatment. J Child Neurol. 2010; 25: 873 880.
Autism Dev Disord 2007; 37: 1996 2007.
[27] Baieli S., Pavone L., Meli C., et al.: Autism and Phenylketonuria. J Autism
[14] Clarke D., Roberts W., Daraksan M. et al.: The prevalence of autistic
Dev Disord 2003; 33: 201 204.
spectrum disorder in children surveyed in a tertiary care epilepsy clinic.
[28] Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition.
Epilepsia 2005; 46: 1970 1977.
Text revision 2000.
[15] Danielsson S., Gillberg I., Billstedt E., et al.: Epilepsy in Young Adults
[29] Kmita G. [red.]: Klasyfikacja diagnostyczna DC:0-3R. Oficyna
with Autism: A Prospective Population-based Follow-up Study of 120
Wydawnicza FUNDAMENT 2005. Przekład: dr Diana Senator.
Individuals Diagnosed in Childhood. Epilepsia 2005; 46: 918 923.
Vol. 20/2011, nr 41 109
PRACA POGL DOWA/ REVI EW PAPER A. Waś, P. Sobaniec, B. Kiryluk et al.
[30] Cashin A., Barker P.: The Triad of Impairment in Autism Revisited. J Child [37] Schopler E., Reichler R. J., Bashford A. et al.: Profil Psychoedukacyjny.
Adolesc Psychiatr Nurs 2009; 22: 189 193. SPOA, 1995.
[31] Happ F., Ronald A.: The fractionable autism triad : a review of evidence [38] Błeszyński J.: Podstawy diagnozy dziecka z autyzmem. OSKTA, 1996.
from behavioural, genetic, cognitive and neural research. Neuropsychol
[39] Bobkowicz-Lewartowska L.: Autyzm dziecięcy. Zagadnienia diagnozy
Rev 2008; 18: 287 304.
i terapii. Impuls; Kraków 2000.
[32] Happ F.: Autism: cognitive deficit or cognitive style? Trends Cogn Sci
[40] Scheuffgen K., Happ F., Anderson M. et al.: High intelligence , low
1999; 3: 216 222.
IQ ? Speed of processing and measured IQ in children with autism. Dev
[33] Christ S. E., Kanne S. M., Reiersen A. M.: Executive Function in Psychopathol 2000; 12: 83 90.
Individuals With Subthreshold Autism Traits. Neuropsychology 2010;
[41] Chawarska K., Klin A., Paul R. et al.: A prospective study of toddlers with
24: 590 598.
ASD: short-term diagnostic and cognitive outcomes. J Child Psychol
[34] Robins D., Fein D., Barton M. et al.: The Modified-Checklist for Autism Psychiat 2009; 50: 1235 1245.
in Toddlers (M-CHAT): An initial investigation in the early detection of
[42] King M., Bearman P.: Diagnostic change and the increased prevalence of
autism and Pervasive Developmental Disorders. J Autism Dev Disord
autism. Int J Epidemiol 2009; 38: 1224 1234.
2001; 31: 131 144.
[43] Chakrabarti S., Fombonne E.: Pervasive Developmental Disorders in
[35] Berument S., Rutter M., Lord C. et al.: Autism screening questionnaire:
Preschool Children: Confirmation of High Prevalence. Am J Psychiatry
diagnostic validity. Br J Psychiatry 1999; 175: 444 451.
2005; 162: 1133 1141.
[36] Schopler E., Reichler R. J., DeVellis R. F. et al.: Toward objective
[44] Spence S. J, Sharifi P., Wiznitzer M.: Autism spectrum disorder:
classification of childhood autism: Childhood Autism Rating Scale
screening, diagnosis, and medical evaluation. Semin Pediatr Neurol
(CARS). J Autism Dev Disord. 1980; 10: 91 103.
2004; 11: 186 195.
Adres do korespondencji:
Aleksander Waś, Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej UDSK w Białymstoku, ul. Waszyngtona 17, 15-274 Białystok,
e-mail: aleksander.was@wp.pl
110 Neurologia Dziecięca
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Czy to grzech01 Czy to zbieg okoliczności czy zaplanowane akcjeUSA na zielono, czy to początek lepszego jutrap t czy to eposMedytacja, czy to takie trudneCzy to typowe zwiastuny śmierciCzy to już astmaCzy to grzech ŁzyJPII czy to prawdaczy to jeszcze kosciol katolickiwięcej podobnych podstron