Nadcisnienie tetnicze

NADCIŚNIENIE TTNICZE
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmHg)*
Ciśnienie
Kategoria
skurczowe rozkurczowe
Prawidłowe <130 i <85
w tym:
" optymalne <120 i <80
Wysokie prawidłowe 130 - 139 i/lub 85 - 89
Nadciśnienie tętnicze
" stopień 1 (łagodne) 140 - 159 i/lub 90 99
w tym:
" graniczne 140 - 149 i/lub 90 - 94
Nadciśnienie tętnicze
" stopień 2 160 - 179 i/lub 100 - 109
(umiarkowane)
Nadciśnienie tętnicze
" stopień 3 (ciężkie) >180 i/lub >110
Izolowane nadciśnienie
skurczowe >140 i <90
w tym:
" graniczne 140 - 149 i <90
* W przypadku gdy wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego należą do
różnych kategorii, należy przyjąć kategorię wyższą.
Czynniki warunkujące rokowanie chorego:
e& wiek (powyżej 55 lat dla mężczyzn i powyżej 65 lat dla kobiet),
e& palenie tytoniu,
e& dyslipidemia (cholesterol całkowity powyżej 250 mg%),
e& cukrzyca,
e& obciążenie rodzinne występowaniem chorób układu krążenia.
1
Zmiany narządowe w przebiegu nadciśnienia:
e& przerost mięśnia lewej komory (w badaniu ekg,
echokardiograficznym lub radiologicznym),
e& białkomocz i/lub podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy,
e& zmiany miażdżycowe (występowanie blaszek miażdżycowych) w
badaniu ultrasonograficznym lub radiologicznym,
e& zmiany na dnie oka.
Choroby współistniejące, istotne dla prognozy chorego
z nadciśnieniem tętniczym:
e& przebyty udar mózgu,
e& chorobę wieńcową i niewydolność krążenia,
e& niewydolność nerek,
e& rozwarstwiający tętniak aorty i choroby naczyń obwodowych,
e& zaawansowaną retinopatię nadciśnieniową.
Grupy ryzyka
Na podstawie wysokości ciśnienia tętniczego, dodatkowych czynników
ryzyka, występowania zmian narządowych oraz współistnienia innych
chorób możliwe jest określenie ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-
naczyniowego w ciągu najbliższych 10 lat:
e& grupa niskiego ryzyka (prawdopodobieństwo wystąpienia
incydentu poniżej 15 %)
e& grupa średniego ryzyka (ryzyko 15-20 %)
e& grupa wysokiego ryzyka (ryzyko 20-30 %)
e& grupa bardzo wysokiego ryzyka (ryzyko powyżej 30 %).
Klasyfikacja grup ryzyka jest przedstawiona w poniższej tabeli.
Stopień 1 Stopień 2 Stopień 3
(SBP 140-159 lub (SBP 160-179 lub (SBP >= 180 lub
DBP 90-99) DBP 100-109) DBP >= 110)
I. Bez innych czynników
Niskie ryzyko Średnie ryzyko Wysokie ryzyko
ryzyka
II. Dodatkowo 1-2 czynniki
Średnie ryzyko Średnie ryzyko B. wysokie ryzyko
ryzyka
III. >= 3 czynników ryzyka
lub zmiany narządowe lub Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko B. wysokie ryzyko
cukrzyca
IV. Współtowarzyszące
B. wysokie ryzyko B. wysokie ryzyko B. wysokie ryzyko
choroby układu krążenia
2
e& Do grupy niskiego ryzyka należą chorzy z nadciśnieniem
tętniczym pierwszego stopnia bez jakichkolwiek
dodatkowych czynników ryzyka.
e& Grupa średniego ryzyka obejmuje chorych z
nadciśnieniem drugiego stopnia bez dodatkowych
czynników ryzyka oraz z nadciśnieniem pierwszego i
drugiego stopnia z 1 lub 2 dodatkowymi czynnikami ryzyka.
e& Do grupy wysokiego ryzyka należą:
" chorzy z nadciśnieniem pierwszego lub drugiego stopnia z 3
lub więcej czynnikami ryzyka, cukrzycą lub zmianami
narządowymi,
" chorzy z nadciśnieniem trzeciego stopnia bez dodatkowych
czynników ryzyka.
e& Grupa bardzo wysokiego ryzyka obejmuje:
" chorych z nadciśnieniem trzeciego stopnia i przynajmniej
jednym czynnikiem ryzyka,
" wszystkie przypadki nadciśnienia, którym towarzyszą wyżej
wspomniane choroby układu krążenia lub nerek.
NADCIŚNIENIE WTÓRNE
e& Nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego
Nadciśnienie tętnicze w miąższowych chorobach nerek
około 5% wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze
w pierwotnych chorobach miąższu nerkowego
nadciśnienie tętnicze występuje bardzo często (u około
50-80% chorych)
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
istotne zwężenie jednej lub obydwu tętnic nerkowych
1-2% ogólnej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze
e& Guz chromochłonny mniej niż 0,1%
e& Zespół Conna (pierwotny hiperaldosteronizm) 0,1 do
0,5% chorych na nadciśnienie tętnicze
e& Zespół Cushinga 0,1 - 0,2% chorych na nadciśnienie
tętnicze
3
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
e& Szerokie zastosowanie zarówno w leczeniu nadciśnienia
tętniczego, jak i w jego prewencji u osób szczególnie
narażonych na wystąpienie nadciśnienia.
e& Stosowane u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze,
niezależnie od stopnia jego ciężkości.
e& Może stanowić wystarczające postępowanie lecznicze.
Zalecenia dotyczące niefarmakologicznych metod
postępowania u chorych na nadciśnienie tętnicze:
1. Należy dążyć do uzyskania należnej masy ciała.
2. Zaleca się ograniczenie ilości spożywanej soli
kuchennej poniżej 6 g (100 mmoli sodu) na dobę, a więc
do około połowy ilości soli przeciętnie spożywanej w
Polsce.
3. U osób regularnie nadużywających alkohol należy
ograniczyć jego dzienne spożycie do 20-30 g w
przeliczeniu na czysty etanol.
4. Regularna, dostosowana do możliwości pacjenta
aktywność fizyczna.
5. Odpowiednia podaż potasu, wapnia i magnezu w diecie.
6. Ograniczenie zawartości tłuszczów nasyconych i
cholesterolu w diecie.
7. Bezwzględnie przeciwwskazane jest palenie
papierosów.
8. W leczeniu nadciśnienia stosowane są różne metody
psychoterapeutyczne, jak ćwiczenia relaksacyjne,
medytacja transcendentalna, ćwiczenia jogi i inne.
4
SCHEMAT WDRAŻANIA FARMAKOTERAPII W
ZALEŻNOŚCI OD GLOBALNEGO RYZYKA
Ciśnienie skurczowe 140-179 mm Hg lub rozkurczowe 90-109 mm Hg
podczas kilkakrotnych pomiarów przy różnych wizytach (stopień I lub II
nadciśnienia tętniczego)
Ocenić inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego,
powikłania narządowe i choroby współistniejące
Zmiana trybu życia
Klasyfikacja wg globalnego ryzyka
Bardzo duże Duże Umiarkowane Małe
Monitorowanie ciśnienia Monitorowanie ciśnienia
Rozpocząć Rozpocząć
i czynników ryzyka i czynników ryzyka
farmakoterapię farmakoterapię
sercowo-naczyniowego sercowo-naczyniowego
przez 3-6 miesięcy przez 6-12 miesięcy
SBP e" 140 SBP < 140 SBP e" 150 SBP < 150
lub DBP e" 90 i DBP < 90 lub DBP e" 95 i DBP < 95
Kontynuować Kontynuować
Rozpocząć Rozpocząć
obserwację obserwację
farmakoterapię farmakoterapię
5
Cele leczenia hipotensyjnego:
e& Skuteczne obniżenie ciśnienia krwi.
e& Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń.
e& Korekcja innych czynników ryzyka.
e& Korzystny wpływ na choroby współistniejące.
Zasady terapii:
1. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia łagodnego i
umiarkowanego należy zwykle rozpoczynać od małej dawki
jednego leku, zwiększając ją stopniowo zależnie od potrzeby.
2. Nie powinno się dążyć do osiągania maksymalnych dawek danego
leku, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia objawów
niepożądanych.
3. Preferowane są leki stosowane raz dziennie ze względu możliwość
lepszej współpracy ze strony chorego.
4. W razie niedostatecznej skuteczności można rozważyć
zastąpienie leku dotychczasowego innym lekiem stosowanym w
monoterapii, bądz też skojarzenia go z innym lekiem
hipotensyjnym. W zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym
znajdują niekiedy zastosowanie połączenia trój-, a nawet
czterolekowe.
5. Leki powinny być tak kojarzone, aby maksymalnie wykorzystać ich
aktywność hipotensyjną i synergizm działania oraz zmniejszyć
nasilenie objawów niepożądanych związanych z działaniem
poszczególnych leków.
6. Ważne znaczenie dla doboru leków hipotensyjnych ma rodzaj i
nasilenie powikłań narządowych (serce, mózg, nerki, naczynia)
oraz obecność i charakter chorób współistniejących.
7. Bardzo istotne znaczenie ma dobra współpraca pacjenta z
lekarzem i ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich; może to mieć
decydujący wpływ na skuteczność leczenia.
8. U chorych z łagodnym nadciśnieniem, bez powikłań narządowych,
u których na przestrzeni dłuższego czasu utrzymuje się
prawidłowe ciśnienie krwi, można podjąć próbę zmniejszenia
liczby i/lub dawek leków, a w wyjątkowych wypadkach nawet ich
odstawienia. Decyzja taka może być podjęta jedynie po
skrupulatnym rozważeniu i zapewnieniu możliwości odpowiednio
częstej kontroli ciśnienia krwi.
6
Leki stosowane w monoterapii nadciśnienia tętniczego:
e& diuretyki,
e& beta-blokery,
e& alfa-blokery,
e& inhibitory konwertazy,
e& antagoniści wapnia,
e& antagoniści receptora angiotensyny II.
Monoterapia jest często niewystarczająca.
Podawanie jednego leku w większości przypadków nie jest
wystarczające do uzyskania normalizacji ciśnienia. Większość chorych
wymaga stosowania dwóch lub więcej leków hipotensyjnych.
Przykłady połączeń dwóch leków hipotensyjnych
lek beta-adrenolityczny
Lek moczopędny + inhibitor konwertazy
lek alfa1-adrenolityczny
lek alfa1-adrenolityczny
Lek beta-adrenolityczny + antagonista wapnia
(z grupy dihydropirydyny)
lek moczopędny
Inhibitor konwertazy +
antagonista wapnia
lek beta-adrenolityczny*
Antagonista wapnia + inhibitor konwertazy
lek alfa1-adrenolityczny
lek moczopędny
Lek alfa1-adrenolityczny +
lek beta-adrenolityczny
*niewskazane kojarzenie z werapamilem
Przykłady połączeń trzech leków hipotensyjnych
Lek moczopędny + inhibitor konwertazy + lek beta-adrenolityczny
Lek moczopędny + inhibitor konwertazy + antagonista wapnia
Lek beta-adrenolityczny + lek alfa1-adrenolityczny + antagonista
wapnia (z grupy dihydropirydyny)
Lek moczopędny + lek beta-adrenolityczny + lek rozszerzający tętniczki
Lek moczopędny + antagonista wapnia + lek o działaniu ośrodkowym
7
LEKI STOSOWANE W MONOTERAPII
Leki moczopędne
e& podstawowe leki w monoterapii lub terapii złożonej,
e& zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, u osób z nadciśnieniem i
małą aktywnością układu renina-angiotensyna oraz u chorych rasy
czarnej,
e& wskazane u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek
oraz u chorych ze współistniejącą niewydolnością serca,
e& pełny efekt hipotensyjny diuretyków tiazydowych występuje
dopiero po kilkunastu dniach leczenia.
Mechanizm działania:
e& hamowanie wchłaniania zwrotnego jonów sodu zwiększanie
wydalania sodu i wody zmniejszenie objętości płynów
zmniejszenie pojemności minutowej serca
e& furosemid stymuluje syntezę prostaglandyn w nerkach poprawa
przepływu i dystrybucji krwi
e& zmniejszenie oporu obwodowego ( Na, wpływ tiazydów na
kanały potasowe)
e& indapamid pobudza śródbłonek do produkcji EDRF, hamuje
agregację płytek, zwalnia proliferację komórek mm. gładkich,
wytwarzanie wolnych rodników
Długotrwałe stosowanie leków moczopędnych prowadzi do znacznego
zmniejszenia stopnia zmian narządowych spowodowanych
nadciśnieniem tętniczym.
Leki moczopędne powodują:
e& regresję przerostu mięśnia lewej komory serca,
e& zapobiegają wystąpieniu zastoinowej niewydolności krążenia,
e& zmniejszają ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru
mózgu oraz nagłej śmierci związanej z tymi powikłaniami,
e& przewlekłe stosowanie indapamidu zmniejsza mikroalbuminurię
Tiazydowe, tiazydopodobne lub pętlowe leki moczopędne w znacznym
stopniu nasilają hipotensyjne działanie leków stosowanych w
nadciśnieniu tętniczym, nawet w przypadku ich stosowania w bardzo
małych dawkach.
8
Działania niepożądane i przeciwwskazania:
e& częstość występowania i stopień nasilenia działań niepożądanych
zależą w dużej mierze od stosowanej dawki leku moczopędnego
e& hipokaliemia,
e& hiperurykemia,
e& hipercholesterolemia,
e& nietolerancja glukozy i oporność na insulinę.
e& niekorzystne następstwa metaboliczne po długotrwałym
stosowaniu leków moczopędnych mają jedynie charakter
przejściowy, ograniczony do pierwszych 1 - 2 lat ich stosowania
e& u chorych na cukrzycę nie powinno się podawać diuretyków
tiazydowych (zwłaszcza w dużych dawkach!), można natomiast
stosować indapamid
e& u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz współistniejącą
hiperurykemią podawanie diuretyków pętlowych, tiazydowych lub
tiazydopodobnych zwiększa dodatkowo stężenie kwasu
moczowego w surowicy u tych chorych leczenie moczopędne
powinno być połączone z podawaniem allopurynolu
e& diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych nie wolno stosować u
chorych z hiperkalcemią,
e& diuretyki pętlowe są przeciwwskazane u chorych z nadmiernym
wydalaniem wapnia z moczem
e& diuretyki oszczędzające potas są przeciwwskazane u chorych z
niewydolnością nerek, kojarzenie tej grupy diuretyków z
inhibitorami konwertazy angiotensyny może również doprowadzić
do groznej dla życia hiperkaliemii
e& leki moczopędne nie powinny być przewlekle stosowane w
nadciśnieniu tętniczym w ciąży
e& względnym przeciwwskazaniem do stosowania leków
moczopędnych jest skłonność do zakrzepów w naczyniach
krwionośnych.
Najczęściej stosowane preparaty:
e& hydrochlorotiazyd, klopamid
e& indapamid (Tertensif SR, Indapen)
e& furosemid
e& spironolakton (Verospiron, Aldacton)
9
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne
W obrębie beta-blokerów występują różnice właściwości
farmakologicznych o znaczeniu klinicznym:
e& kardioselektywność - wybiórcze powinowactwo do receptorów
beta 1 zlokalizowanych głównie w sercu i aparacie
przykłębuszkowym nerki,
e& wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna (ISA)
polegająca na hamowaniu działania katecholamin na receptory i
równoczesnym umiarkowanym ich pobudzeniu,
e& właściwość stabilizacji błony komórkowej,
e& rozpuszczalność w tłuszczach (lipofilność).
Mechanizm działania hipotensyjnego beta blokerów:
e& zmniejszanie pojemności minutowej serca
e& hamowanie wydzielania reniny z aparatu przykłębuszkowego
e& działanie ośrodkowe
e& modulowanie czynności baroreceptorów
e& wpływ na presynaptyczne receptory beta adrenergiczne
e& zwiększanie wydzielania prostacykliny i przedsionkowego peptydu
natriuretycznego
Farmakologiczne własności wybranych beta-blokerów
Beta-1 Alfa-blokada, Rozpuszczalność
Lek ISA
selektywność wazodylatacja w tłuszczach
Acebutolol + + - -
Atenolol ++ - - -
Betaksolol ++ - - -
Bisoprolol ++ - - ++
Celiprolol ++ + + -
Karwedilol - - + ++
Labetalol - + + +++
Metoprolol ++ - - +++
Nadolol - - - -
Nebiwolol +++ - + ++
Propranolol - - - +++
10
Niektóre beta-blokery, zwłaszcza nowych generacji, mają charakter
leków wielofunkcyjnych. Aączą one właściwości blokady receptorów
beta z działaniem rozszerzającym naczynia, zależnym od
równoczesnego blokowania receptorów alfa, agonizmu w stosunku do
receptorów beta-2 lub bezpośredniego wpływu wazodylatacyjnego.
Działanie hipotensyjne beta-blokerów po doustnym podaniu występuje
w ciągu paru godzin, pełen efekt leczenia ujawnia się jednak dopiero po
paru tygodniach.
Leczenie beta-blokerami zalecane jest szczególnie:
e& w nadciśnieniu współistniejącym z chorobą wieńcową,
zaburzeniami rytmu po przebytym zawale serca (beta-blokery
zmniejszają o około 1/4 ryzyko powtórnego zawału, jak i zgonu z
przyczyn sercowo-naczyniowych),
e& u chorych z objawami krążenia hiperkinetycznego i tachykardii, a
także w nadczynności tarczycy, jaskrze, migrenie, somatycznych
manifestacjach lęku,
e& w nadciśnieniu przebiegającym z hiperreninemią (nadciśnienie
złośliwe, faza przyspieszona, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).
Postęp w klinicznym zastosowaniu beta blokerów polega również na
zmianie ich formuły farmakologicznej, co związane jest z powolnym
uwalnianiem leku z tabletki, osiąganiem stałego poziomu we krwi i
wydłużeniem czasu działania hipotensyjnego, który sięga 24 godzin.
Objawy niepożądane:
e& zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego,
e& bradykardia,
e& ujemne działanie inotropowe,
e& zmniejszenie przepływu obwodowego,
e& zaburzenia metaboliczne,
e& obniżenie potencji.
Przeciwwskazania:
e& astma oskrzelowa i inne stany skurczowe oskrzeli,
e& zaawansowane bloki przedsionkowo-komorowe,
e& bradykardia,
e& dławica Prinzmetala,
e& ciężkie chromanie przestankowe.
11
Beta-blokery należy stosować ostrożnie w:
e& cukrzycy (typu I),
e& w hipertriglicerydemii,
e& przy obniżonym stężeniu HDL-cholesterolu.
Ostrożność wskazana jest przy kojarzeniu beta-blokerów z
werapamilem i diltiazemem ze względu na ujemny wpływ na
kurczliwość i przewodzenie przedsionkowo-komorowe, z alfa-blokerami
(ze względu na możliwość nasilenia hipotonii ortostatycznej), a także z
metyldopą. Nie zaleca się kojarzenia z klonidyną, gdyż następuje
nasilenie zjawiska "nadciśnienia z odbicia".
Leki beta-1-selektywne wykazują mniej niepożądanych działań typu
metabolicznego i bronchospastycznego, niż beta-blokery nieselektywne.
Najczęściej stosowane preparaty:
e& propranolol
e& pindolol (Visken)
e& atenolol
e& metoprolol (Betaloc, Betaloc Zok, Metocard)
e& bizoprolol (Concor)
e& betaksolol (Lokren)
e& acebutolol (Sectral)
e& nebivolol (Nebilet)
Leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne
e& Mechanizm obniżenia ciśnienia w wyniku podawania alfa-blokerów
blokowanie selektywnego, postsynaptycznego receptora alfa-1 z
następowym rozkurczem tętniczek i obniżeniem oporu
obwodowego.
e& Alfa-blokery wpływają ponadto regulacyjnie na baroreceptory.
e& Istotną zaletą alfa-blokerów jest korzystny wpływ obniżający
stężenie całkowitego cholesterolu, frakcji LDL i VLDL, triglicerydów
i podwyższanie frakcji HDL oraz poprawa wrażliwości na insulinę i
metabolizm glukozy.
12
Alfa-blokery zalecane są w:
e& nadciśnieniu z dyslipidemią,
e& nietolerancją glukozy,
e& cukrzycą typu 2,
e& przy współistniejącym łagodnym przeroście prostaty, gdyż dzięki
działaniu na receptory alfa-1 zlokalizowane w pęcherzu i w cewce
moczowej ułatwiają odpływ moczu
Do leków działających selektywnie na receptory alfa 1 należą
prazosyna, doksazosyna, terazosyna oraz trimazosyna.
Prazosyna
szybko wchłania się po podaniu doustnym, osiągając maksymalne
stężenie po około 2 godzinach
ulega metabolizmowi w wątrobie, wydalana jest z żółcią i stolcem
w leczeniu prazosyną konieczne jest pamiętanie o tzw. efekcie pierwszej
dawki, polegającym na wystąpieniu hipotonii ortostatycznej
rozszerzenie nie tylko tętniczek, ale i łożyska żylnego; z tego względu
zaleca się, aby pierwsza dawka prazosyny wynosiła 0,5 mg i była
zażywana przed spoczynkiem nocnym, w celu zachowania pozycji
leżącej i uniknięcia hipotonii ortostatycznej; należy poinformować
chorego o konieczności pozostawania w pozycji leżącej przez kilka
godzin
neutralny wpływ prazosyny na profil lipidowy
Doksazosyna lek nowszej generacji, budową chemiczną jest
zbliżona do prazosyny. Lek może być podawany raz na dobę, bo czas
jego działania wynosi 18-36 godzin.
Terazosyna
Trymazosyna
Działania niepożądane i przeciwwskazania
e& ortostatyczne spadki ciśnienia,
e& efekt pierwszej dawki, występujące podczas stosowania prazosyny,
e& bóle i zawroty głowy,
e& uczucie senności,
e& osłabienie oraz kołatanie serca.
13
Antagoniści wapnia
e& Obecnie zarówno w doraznym jak i przewlekłym leczeniu
nadciśnienia nie zaleca się antagonistów wapnia o szybkim i
krótkim działaniu, zwłaszcza krótko działającej nifedypiny, co
wynika z ich niekorzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy
(gwałtowny, nieprzewidywalny spadek ciśnienia z równoczesną
aktywacją układu sympatycznego), mogącego prowadzić do
zawału serca czy udaru mózgu.
e& Szerokie zastosowanie znajdują natomiast leki o powolnym i
długim działaniu, dostępne pod postacią odpowiednio
zmodyfikowanych preparatów tradycyjnych, bądz też nowych
leków, o długim okresie półtrwania we krwi.
e& Antagoniści wapnia charakteryzują się dobrą tolerancją i
korzystnym wpływem na jakość życia.
14
Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)
Angiotensynogen
Renina
Angiotensyna I Bradykinina
IKA
ACE
Angiotensyna II Nieaktywne
peptydy
A II A
Receptor AT II
Aldosteron Resorpcja ADH
Na
resorpcji H2O
resorpcji Na
wydalania K
resorpcji H2O
Wzrost RR
15
e& Układ renina-angiotensyna-aldosteron składa się z części
osoczowej oraz tkankowej.
e& Część osoczowa stanowi 10%, a część tkankowa 90% tego
układu.
e& Tkankowy układ renina-angiotensyna-aldosteron stwierdzany jest
głównie w ścianie naczyń krwionośnych, sercu, płucach oraz
mózgu.
e& Osoczowy układ renina-angiotensyna-aldosteron działa głównie w
ostrych stanach, takich jak krwotok lub gwałtowne odwodnienie.
e& Tkankowy układ renina-angiotensyna-aldosteron wywiera swe
działanie w stanach przewlekłych i jest np. odpowiedzialny za
niekorzystną przebudowę w obrębie serca i naczyń w przebiegu
nadciśnienia tętniczego.
e& Najsilniejsze działanie hamujące aktywność konwertazy tkankowej
wykazywały chinapril, trandalopril, ramipril oraz benazepril.
Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) są lekami hipotensyjnymi,
które odznaczają się znaczną skutecznością w powodowaniu:
e& regresji przerostu lewej komory serca,
e& stabilizacji śródbłonka naczyniowego,
e& ustępowania niekorzystnej przebudowy naczyń,
e& poprawy sprawności czynnościowej tętnic wieńcowych i innych,
e& zmniejszania częstości hospitalizacji i śmiertelności chorych z
niewydolnością układu krążenia,
e& opózniania postępu nefropatii, zwłaszcza cukrzycowej.
IKA nie wpływają istotnie na gospodarkę węglowodanową,
tłuszczową i purynową.
Mają korzystny wpływ na równowagę sodowo-potasową organizmu
i jako nieliczne leki hipotensyjne, zwiększają wrażliwość na insulinę.
IKA są lekami pierwszego wyboru w nadciśnieniu tętniczym z
towarzyszącą niewydolnością krążenia i w nadciśnieniu
współistniejącym z cukrzycą.
Ze względu na korzystne spektrum działania IKA są wskazane także
u innych chorych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym.
W leczeniu nadciśnienia tętniczego poleca się IKA o długim okresie
działania, umożliwiającym stosowanie leku w jednej dawce
dobowej. W przypadku stosowania wysokich dawek (nawet długo
działających preparatów) może być wskazane podawanie leku w
dwóch porcjach dziennych.
16
Przeciwwskazania do stosowania inhibitorów konwertazy:
e& ciąża (grozba obumarcia płodu!),
e& nadwrażliwość na lek,
e& zwężenie tętnic nerkowych obustronne lub jednostronne u
chorych po nefrektomii,
e& leukopenia, obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie.
Objawy niepożądane mogą być związane z działaniem
farmakodynamicznym, zależne od budowy chemicznej, lub mogą mieć
charakter objawów nieswoistych.
Objawy niepożądane zależne od działania farmakodynamicznego:
e& gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi po pierwszej dawce leku,
e& podwyższenie stężenia potasu w surowicy,
e& suchy kaszel,
e& obrzęk naczynioruchowy.
Objawy niepożądane zależne od budowy chemicznej:
e& zaburzenia smaku,
e& zmiany skórne,
e& leukopenia.
Do rzadko spotykanych, nieswoistych objawów należą:
e& bóle i zawroty głowy,
e& biegunka, nudności,
e& żółtaczka cholestatyczna,
e& zapalenie trzustki.
Najczęściej stosowane preparaty:
e& kaptopryl
e& enalapryl (Enarenal, Etap)
e& cylazapryl (Inhibace)
e& chinapryl (Accupro)
e& peryndopryl (Prestarium)
e& trandolapryl (Gopten)
17
Antagoniści receptora angiotensyny II (AIIA)
e& Receptory angiotensynowe występują na powierzchni śródbłonka
naczyń krwionośnych, mięśni gładkich, komórek kory nadnerczy,
serca oraz mózgu.
e& Wyróżniamy następujące receptory angiotensynowe: AT1, AT2,
AT3, AT4 oraz AT (1-7).
e& Pobudzenie receptora AT1 powoduje zwiększenie zwrotnego
wchłaniania sodu, wzmożenie uwalniania aldosteronu, wzrost
aktywności układu współczulnego oraz nasilenia działania
noradrenaliny. Rezultatem hemodynamicznym wymienionych
wyżej procesów biochemicznych jest skurcz mięśni gładkich
naczyń krwionośnych, wzrost oporu obwodowego oraz wzrost
ciśnienia tętniczego krwi.
e& Wypieranie angiotensyny z miejsc, w których jest ona powiązana z
receptorem obniżenie oporu obwodowego (częstość serca nie
ulega istotnym zmianom)
Antagoniści receptora angiotensyny II są grupą leków, które, podobnie
jak IKA, chronią przed niekorzystnymi skutkami nadmiaru angiotensyny
II, ale są pozbawione działania bradykininowego, co warunkuje nie
występowanie kaszlu.
Różnice w porównaniu z IKA:
e& skuteczniej blokują działanie angiotensyny II, gdyż działają
bezpośrednio na receptor, podczas gdy działanie IKA może być
niwelowane przez wytwarzanie angiotensyny II w drodze
alternatywnej,
e& nie powodują skutków związanych z nadmiarem bradykininy,
e& zmiany we wzajemnych relacjach różnych angiotensyn.
Gromadząca się pod wpływem AIIA angiotensyna II nie może wywierać
swego działania na receptor AT1, natomiast pobudza receptor AT2 i
wzmaga wytwarzanie angiotensyny1-7. Pobudzenie receptora AT2 działa
antypoliferacyjnie przez zmniejszenie syntezy kolagenu i hamowanie
czynników wzrostowych. Pobudzenie receptora AT2 na powierzchni
komórek śródbłonka i prawdopodobnie także mięśniowych, nasila
wytwarzanie tlenku azotu i prostaglandyn rozszerzających naczynia.
18
Leki z grupy AIIA:
e& zmniejszają przerost lewej komory serca,
e& redukują białkomocz i inne objawy nefropatii, zwłaszcza
cukrzycowej,
e& poprawiają wydolność układu krążenia,
e& wyzwalają mniej działań niepożądanych.
AIIA w monoterapii nadciśnienia tętniczego normalizują ciśnienie u 50-
70% chorych, a więc wykazują skuteczność porównywalną z innymi
lekami hipotensyjnymi.
W nadciśnieniu ciężkim (stopień 3) oraz w innych przypadkach AIIA
mogą być kojarzone z różnymi lekami hipotensyjnymi (także z IKA),
najczęściej z lekami moczopędnymi.
Najczęściej stosowane preparaty:
e& losartan (Cozaar, Logista, Tartan).
e& walsartan (Diovan)
e& telmisartan (Pretor)
e& irbesartan (Aprovel)
Inne leki hipotensyjne
1. Leki hamujące układ współczulny
e& METYLDOPA mechanizm jego działania nie jest w pełni
poznany. Uważa się, że efekt hipotensyjny zależy głównie od
kompetycyjnego podstawienia na zakończeniach nerwowych
w miejsce noradrenaliny. Lek ten działa również na ośrodki
naczynioruchowe pnia mózgu, a także hamuje aktywność
reninową osocza. W czasie jego stosowania może wystąpić
narastająca retencja sodu i wody. Lek ten jest chętnie
stosowany u chorych z niewydolnością nerek, a to z uwagi na
fakt, że przepływ nerkowy i przesączanie kłębuszkowe po
zastosowaniu metyldopy nie zmieniają się, a nawet nieznacznie
wzrastają. Metyldopa jest nadal podstawowym lekiem
stosowanym w nadciśnieniu tętniczym w przebiegu ciąży. Do
sporadycznych, lecz groznych zdarzeń niepożądanych należą:
niedokrwistość hemolityczna, gorączka, depresja. Leczenie
metyldopą jest przeciwwskazane u chorych z miąższowym
uszkodzeniem wątroby.
19
e& KLONIDYNA. Główne działanie hipotensyjne zależy od pobudzenia
receptorów alfa-2adrenergicznych w śródmózgowiu, co
powoduje zahamowanie aktywności układu współczulnego.
Podobnie jak rezerpina i metyldopa, lek ten wywołuje retencję
sodu i wody i zaleca się podawanie go łącznie z diuretykiem.
Chętnie jest również stosowany w nadciśnieniu tętniczym
współistniejącym z niewydolnością nerek. Częste objawy
niepożądane to suchość w jamie ustnej i senność. Rzadziej
zdarza się hipotonia ortostatyczna. Nagłe odstawienie leku
prowadzić może do gwałtownego, groznego dla życia pacjenta,
wzrostu ciśnienia tętniczego.
e& AGONIŚCI RECEPTORÓW IMIDAZOLOWYCH (RILMENIDYNA
I MOKSONIDYNA). Modulują aktywność układu współczulnego
poprzez selektywny wpływ na receptory w ośrodkowym układzie
nerwowym (I1R). Zmniejszają one przede wszystkim opór
obwodowy, nie wpływają natomiast na częstość pracy serca i
pojemność minutową. Ponadto hamują resorpcję jonu sodowego
w kanalikach nerkowych. Leki tej grupy wykazują porównywalną z
podstawowymi grupami skuteczność hipotensyjną, wywołują
regresję przerostu lewej komory serca, nie wpływają na
poziom lipidów i nie indukują insulinooporności. Dawki leków
należy zmniejszyć w zaawansowanej niewydolności nerek. Typowe
dla leków hamujących układ współczulny zdarzenia niepożądane
(uczucie suchości w jamie ustnej, senność) występują znacznie
rzadziej i w mniejszym natężeniu. Agoniści receptorów
imidazolowych są zalecani w monoterapii w jednorazowej dawce
dobowej u młodych, aktywnych zawodowo chorych z
nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza u mających przeciwwskazania do
beta-blokerów.
e& REZERPINA. Mechanizm działania hipotensyjnego tego leku polega
na hamowaniu gromadzenia noradrenaliny w ziarnistościach
zakończeń nerwowych. Lek zmniejsza opór obwodowy, jednak
jego dłuższe stosowanie powoduje retencję sodu i wody. Z tego
powodu zaleca się kojarzenie rezerpiny z lekami moczopędnymi.
Spośród częstych objawów niepożądanych do najważniejszych
należą: senność, obniżenie sprawności intelektualnej, depresja,
obrzmienie błony śluzowej nosa, nadmierne wydzielanie kwasu
solnego w żołądku, choroba wrzodowa, nagły spadek ciśnienia.
20
2. Leki bezpośrednio rozszerzające tętniczki
e& POCHODNE FTALAZYNY: DIHYDRALAZYNA I TODRALAZYNA.
Istotnie obniżają opór obwodowy, co wiedzie jednak do
odruchowego pobudzenia układu współczulnego,
przejawiającego się przyspieszoną czynnością i wzrostem pojemności
minutowej serca. Zmniejsza to efekt hipotensyjny i dodatkowo
może wywoływać wystąpienie lub nasilenie dolegliwości
dławicowych. Jednoczesne pobudzenie układu renina-
angiotensyna-aldosteron i wzmożona retencja sodu i wody
ograniczają stosowanie tych leków w monoterapii. Dihydralazyna
jest uważana za lek bezpieczny dla płodu i jest często
stosowana w nadciśnieniu w przebiegu ciąży. Najczęstsze
objawy niepożądane to bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, objawy
dławicowe, kołatanie serca, depresja. Rzadziej pojawiają się nudności
i wymioty. Do rzadkich, lecz groznych objawów niepożądanych,
należą stany gorączkowe, neutropenia a nawet pancytopenia.
Wielokrotnie opisywano również objawy skórne i narządowe
przypominające toczeń trzewny.
e& MINOKSYDYL. Charakteryzuje się silnym działaniem
hipotensyjnym. Lek ten posiada duże powinowactwo do
mięśniówki gładkiej naczyń i znacznie obniża opór obwodowy.
Częste zdarzenia niepożądane (tachykardia, bóle dławicowe,
obrzęki, pojawienie się nadmiernego owłosienia twarzy i ciała)
ograniczyły stosowanie tego leku do ciężkich i opornych postaci
nadciśnienia tętniczego. Minoksydyl zastosowany łącznie z lekiem
moczopędnym i beta-blokerem jest bardzo skuteczny w terapii
opornego na inne leki nadciśnienia tętniczego.
21
Preparaty złożone
e& Nowe możliwości terapii połączenie dwóch różnych leków
hipotensyjnych w bardzo małych dawkach.
e& Preparaty zawierające dwa leki z różnych grup powinny wpływać
na odmienne mechanizmy odpowiedzialne za regulację ciśnienia.
e& Synergizm stosowanych w małych dawkach leków zwiększa
skuteczność hipotensyjną preparatu złożonego, a jednocześnie
małe dawki minimalizują ryzyko wystąpienia zdarzeń
niepożądanych, zależnych od wielkości dawki tych leków.
e& Szczególnie korzystne jest wykorzystanie preparatów złożonych
zawierających diuretyk w małej dawce.
e& Preparaty złożone są polecane w monoterapii zwłaszcza u
chorych z nadciśnieniem tętniczym i chorobami współistniejącymi,
kiedy korzystne jest jednoczesne podanie obu składowych.
e& Obecnie coraz większe zastosowanie znajdują preparaty będące
połączeniem inhibitora konwertazy angiotensyny, leku blokującego
receptory beta-adrenergiczne lub antagonisty receptora
angiotensyny z lekiem moczopędnym, albo inhibitora konwertazy
angiotensyny z antagonistą wapnia.
Preparaty złożone dostępne w Polsce w terapii nadciśnienia tętniczego
Częstotliwość
Składowe Dawki leków w tabletce podawania w
ciągu doby
Lek moczopędny + IKA Indapamid 0.625 mg + peryndopryl 2 mg 1
Lek moczopędny + AIIA Hydrochlorotiazyd 12,5 mg + walsartan 80 mg lub 1
Hydrochlorotiazyd 12,5 mg + walsartan 160 mg
Lek moczopędny + AIIA Hydrochlorotiazyd 12,5 mg + irbesartan 150 mg lub 1
Hydrochlorotiazid 12,5 mg + irbesartan 300 mg
Antagonista wapnia + ACE Werapamil 180 mg + trandolapryl 2 mg 1
Lek moczopędny + Hydrochlorotiazyd 0,1 mg + rezerpina 0,1 mg 2
+ rezerpina
Lek moczopędny + Klopamid 5 mg + rezerpina 0,1 mg + 1-2
+ rezerpina + dihydroergokrystyna 0,5 mg
+ dihydroergokrystyna
Lek moczopędny + Klopamid 2,5 mg + rezerpina 0,05 mg + 1-2
+ rezerpina + dihydroergokrystyna 0,35 mg
+ dihydroergokrystyna
22
INDYWIDUALIZACJA TERAPII
Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych przy
współistnieniu innych chorób
Antagoniści
Agoniści
wapnia
Choroba �- alfa- receptora
Diuretyki ACEI AIIA
współistniejąca bloker bloker imidazolo-
dp ndp
wego
Choroba
+/- +++ + ++ ++ - +/- +
niedokrwienna serca
Stan po zawale serca +/- +++ +++ + ++ - ++ +
Przerost lewej komory +++ + +++ ++ ++ + +++ ++
Niewydolność
++ ++4 +++ +/- - +/- ++ ?
krążenia
Niewydolność nerek ++1 +/- ++3 + + +/- + +
Choroby naczyń
+/- - + ++ + + + ?
obwodowych
Choroby metaboliczne
(cukrzyca,
(+/-)2 - + + + ++ ++ ++
hipercholesterolemia,
dna)
Objaśnienia użytych skrótów: - niekorzystne, +/- obojętne, +/++/+++ korzystne,
1 - jeśli stężenie kreatyniny powyżej 2.5 mg/dl - tylko diuretyki pętlowe, 2 - dotyczy indapamidu, 3 - jeśli stężenie
kreatyniny nie przekracza 4 mg/dl, 4 - dotyczy selektywnych beta-1-blokerów rozszerzających naczynia,
ACEI - inhibitory konwertazy angiotensyny, dp - długodziałający dihydropirydynowi antagoniści wapnia, ndp -
niedihydropirydynowi antagoniści wapnia, AIIA - antagoniści receptora angiotensyny II
Uwaga: Po przygotowaniu do druku niniejszych zaleceń ukazały się doniesienia o wzroście częstości występowania
niewydolności serca u pacjentów leczonych doxazosyną (alfa)
23
Choroba współistniejąca Wskazane leki hipotensyjne
Leki beta-adrenolityczne
Choroba niedokrwienna serca
Antagoniści wapnia
Leki beta-adrenolityczne
Przebyty zawał serca
Inhibitory konwertazy
Inhibitory konwertazy
Niewydolność serca
Leki moczopędne
Antagoniści wapnia
Astma oskrzelowa
Leki alfa1-adrenolityczne
Inhibitory konwertazy
Cukrzyca Antagoniści wapnia
Leki alfa1-adrenolityczne
Inhibitory konwertazy
Choroby naczyń obwodowych Antagoniści wapnia
Leki alfa1-adrenolityczne
Inhibitory konwertazy
Dna moczowa Antagoniści wapnia
Leki alfa1-adrenolityczne
Leki alfa1-adrenolityczne
Zaburzenia gospodarki
Inhibitory konwertazy
lipidowej
Antagoniści wapnia
24
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA
W przebiegu nadciśnienia tętniczego mogą wystąpić stany nagłe,
bezpośrednio zagrażające życiu pacjenta. Należą do nich:
e& encefalopatia nadciśnieniowa,
e& ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc),
e& tętniak rozwarstwiający aorty,
e& rzucawka lub ciężkie nadciśnienie tętnicze związane z ciążą,
e& niestabilna dławica piersiowa lub świeży zawał serca.
Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia ze wskazań nagłych w
wybranych stanach klinicznych
Stan nagły Preferowany lek Uwagi
Encefalopatia Nitroprusydek sodu, labetalol, Unikać metylodopy i diazoksydu
nadciśnieniowa nikardypina urapidil
Incydent Nitroprusydek sodu, labetalol, Korzyści nagłego obniżenia
naczyniowo- urapidil, esmolol, nimodypina ciśnienia nie są udowodnione
mózgowy
Tętniak Nitroprusydek z b-blokerem Obniżać BP do możliwie
rozwarstwiający (propranolol lub esmolol), labetalol, najniższego poziomu. Unikać
trimetafan, urapidil hydralazyny i diazoksydu
Ostra niewydolność Nitroprusydek sodu, nitrogliceryna, Unikać labetalolu, esmololu,
lewokomorowa enalapril, urapidil, furosemid, morfina diazoksydu, hydralazyny
Niedostateczność Nitrogliceryna, nitroprusydek sodu, BP powinno być obniżane
wieńcowa labetalol, nikardypina, esmolol stopniowo. Unikać hydralazyny,
diazoksydu
Nadciśnienie Nitroprusydek sodu, nitrogliceryna, Nitrogliceryna jest preferowana w
okołooperacyjne labetalol, isradypina, nikardypina leczeniu nadciśnienia po
operacjach pomostowania tętnic
wieńcowych
Rzucawka Hydralazyna, labetalol, urapidil Unikać diuretyków, trimetafanu,
nitroprusydku sodu, ACE
inhibitorów
Nadmiar Fentolamina, labetalol Unikać diuretyków
katecholamin
Niewydolność Hydralazyna, labetalol, felodopam, Unikać b-blokerów
nerek nikardypina
BP = ciśnienie tętnicze
25
W tych przypadkach konieczne jest niezwłoczne, tj. w ciągu
dwóch godzin, obniżenie ciśnienia tętniczego o około 25%
wartości wyjściowej, przy użyciu leków podawanych
parenteralnie.
W wielu innych sytuacjach określanych jako stany pilne,
wysokie ciśnienie, choć nie stanowi bezpośredniego zagrożenia
życia, w razie braku postępowania terapeutycznego może
doprowadzić do groznych powikłań:
e& bardzo wysokie wartości ciśnienia,
e& nadciśnienie tętnicze w fazie przyspieszonej lub złośliwej
(bez objawów zagrożenia życia),
e& ciężkie nadciśnienie tętnicze w okresie okołooperacyjnym,
e& szybko postępujące uszkodzenia narządowe.
W sytuacjach pilnych można podejmować próby leczenia lekami
doustnymi wykazującymi szybki początek działania.
Izolowane podwyższenie ciśnienia tętniczego, przy braku innych
objawów lub powikłań narządowych, rzadko wymaga
postępowania w trybie nagłym.
26
Wybrane leki hipotensyjne do stosowania w sytuacjach
nagłych (preparaty dożylne) i pilnych (preparaty doustne)
Początek Czas Efekty
Nazwa Dawka
działania działania uboczne
Nitroprusydek 0,25-10 �g/kg/min natychmiastowy 1-2 min po nudności, hipotonia,zatrucie
sodu zatrzymaniu
wlewu
Nitrogliceryna 5-100 �g/min 1-5 min 3-5 min bóle głowy, nudności,
wymioty, tachykardia,
tolerancja w przypadku b.
długiego wlewu
Diazoksyd 50-150 mg przez 5 min 1-5 min 4-12 godz. niedokrwienie m. serca,
lub 75-150 mg co 5 min retencja sodu,
lub 10-30mg/min przez hiperglikemia, ortostatyczna
15-30 min hipotonia
Dihydralazyna 10-20 mg i.v. lub 10-50 5-30 min 3-9 godz. tachykardia, bóle głowy,
mg i.m. powtarzane co nudności
4-6 godz.
Trimetafan 1-15 mg/min 1-10 min 3-10 min po hipotonia, tachyfilaksja,
zatrzymaniu ortostatyczna hipotonia,
wlewu bradykardia, zatrzymanie
oddechu
Urapidyl 12,5-25 mg i.v., potem 3-5 min 4-6 godz. hipotonia, bóle głowy,
wlew 5-40 mg/min zawroty głowy
Labetalol 20-80 mg i.v. co 10 5-10 min. 3-6 min. wymioty, zawroty głowy,
min.,0,5-2 mg/mm we zaczerwienienie skóry,
wlewie i.v. hipotonia ortostatyczna,
ostrożnie u chorych z jaskrą
Fentolamina 5-10 mg i.v. 1-2 min 3-5 min tachykardia,
zaczerwienienie twarzy, ból
głowy, dolegliwości
wieńcowe
Esmolol 0,5-1 mg/kg/min potem 1-2 min 10-20 min hipotonia, nudności
wlew 50-300 �g/kg/min
Kaptopryl 6,5-50 mg doustnie 15 min 4-6 godz. hipotonia
Klonidyna 0,2 mg doustnie potem 30-120 min 6-8 godz. efekt sedatywny
0,1mg/godz do dawki
całkowitej 0,8 mg
27
SYTUACJE SZCZEGÓLNE
Nadciśnienie tętnicze u dzieci
e& występuje rzadko (ok. 1%),
e& u dzieci młodszych ma prawie zawsze charakter wtórny, a dopiero
po dziesiątym roku życia coraz częściej ujawnia się nadciśnienie
pierwotne,
e& ciśnienie tętnicze u dzieci możemy uznać za podwyższone, jeżeli
jego wartość osiąga lub przekracza wartość 95 percentyla
określonego dla danego wieku,
e& każde dziecko z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego powinno
zostać skierowane na konsultację specjalistyczną celem
wykluczenia wtórnej przyczyny podwyższonych wartości ciśnienia,
e& nie należy ograniczać aktywności fizycznej dzieci, u których
stwierdza się wyłącznie podwyższone wartości ciśnienia, bez jego
powikłań,
e& ważne znaczenie ma leczenie niefarmakologiczne,
e& sposoby leczenia niefarmakologicznego i reguły wyboru leku
przeciwnadciśnieniowego są podobne jak u osób dorosłych,
e& przy leczeniu farmakologicznym dawki leków powinny być
mniejsze i dobierane bardzo ostrożnie.
Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym
Odrębności w leczeniu farmakologicznym:
e& wyjściowe dawki leków powinny być o połowę niższe niż u osób
młodych i powoli zwiększane,
e& leczenie izolowanego nadciśnienia skurczowego, w którym
zalecane są w pierwszej kolejności leki moczopędne, a następnie
długo działający dihydropirydynowi antagoniści wapnia,
e& ostrożne stosowanie leków, nasilających ortostatyczne spadki
ciśnienia (alfa-2 agoniści o centralnym działaniu, obwodowe alfa1-
blokery, wysokie dawki leków moczopędnych) lub powodujących
zaburzenia funkcji poznawczych (alfa2-agoniści o centralnym
działaniu),
e& wątpliwości dotyczą terapii najstarszych pacjentów (>80 rż.),
zwłaszcza przyjmujących leki z powodu chorób współistniejących,
gdyż brak, jak dotąd, przekonujących dowodów na korzyści z
obniżania ciśnienia w tej grupie wieku.
28
Czynniki obserwowane w starości i ich wpływ na
rozpoznawanie i leczenie nadciśnienia
Starość Trudności w diagnostyce lub terapii
nadciśnienia
Sztywność naczyń, niesprawność
e& częste nadciśnienie białego fartucha,
baroreceptorów
e& nadciśnienie rzekome,
e& większe poposiłkowe i ortostatyczne spadki ciśnienia.
Miażdżyca naczyń
e& nadciśnienie wtórne (naczyniowo-nerkowe),
e& zwężenie tętnic szyjnych i wieńcowych
e& niebezpieczeństwo powikłań przy gwałtownych
spadkach ciśnienia.
Upośledzona funkcja nerek
e& częstsze nadciśnienie wtórne,
e& zmniejszone wydalanie leków
e& niekorzystne interakcje leków,
e& częste efekty niepożądane np. po IKA, lekach
moczopędnych oszczędzających potas.
Upośledzona funkcja wątroby
e& metabolizm leków
e& niekorzystne interakcje.
Częste zaburzenia metaboliczne
e& niekorzystne działanie niektórych leków (beta-
(cukrzyca, hipercholesterolemia, dna)
blokery, tiazydy w dużych dawkach).
Demencja, depresja, zespół
e& wywiad nieadekwatny,
majaczeniowy
e& gorsza współpraca.
Liczne choroby współistniejące
e& mniejsze znaczenie nadciśnienia w odczuciu lekarzy
i pacjentów,
e& wpływ na metabolizm leków,
e& ograniczenia w postępowaniu niefarmakologicznym i
farmakologicznym.
Polipragmazja
e& interakcje leków.
Niski dochód
e& negatywny wpływ na jakość i tryb życia oraz
spełnianie zaleceń lekarza.
29
Nadciśnienie tętnicze w ciąży
e& około 5% wszystkich kobiet ciężarnych
e& powikłania nadciśnienia tętniczego stanowią najczęstszą przyczynę
śmierci matki i płodu
e& rozpoznanie wartości ciśnienia >140/90 mmHg lub też wzrost
ciśnienia skurczowego o 25 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego o
>15 mmHg w porównaniu do wartości stwierdzanych przed ciążą
lub w pierwszym trymestrze ciąży
e& nadciśnienie tętnicze występujące przed 20 tygodniem ciąży ma
charakter pierwotny lub wtórny, po 20 tygodniu ciąży jest
indukowane ciążą
Postacie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży:
a. przewlekłe nadciśnienie tętnicze,
b. stan przedrzucawkowy i rzucawka ciężarnych,
c. stan przedrzucawkowy u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem
tętniczym,
d. przejściowe lub pózne nadciśnienie tętnicze w ciąży.
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego u kobiet w
ciąży:
e& ciśnienie tętnicze rozkurczowe jest równe lub większe od 100
mmHg
e& przy niższych wartościach, jeżeli współistnieje uszkodzenie nerek
e& stosowane leki:
w pierwszej kolejności metyldopa i/lub dihydralazyna
w dalszej kolejności zaleca się beta-blokery, głównie
kardioselektywne, oraz labetalol (lek o właściwościach alfa- i
beta-adrenolitycznych) ryzyko opóznienia rozwoju płodu
(dotyczy to zwłaszcza atenololu), a labetalol może być niekiedy
hepatotoksyczny
leki moczopędne lub werapamil mogą być również stosowane
e& przeciwwskazane:
inhibitory konwertazy angiotensyny
antagoniści receptora angiotensyny
pochodne dihydropirydyny oraz diltiazem
30
Nadciśnienie tętnicze związane ze stosowaniem
doustnych środków antykoncepcyjnych
e& wzrost ciśnienia tętniczego w czasie stosowania doustnej
antykoncepcji zwykle mieści się w granicach wartości
prawidłowych
e& u około 5% kobiet ciśnienie wzrasta powyżej 140/90 mmHg
e& u tych kobiet zaleca się zmianę preparatów na zawierające jedynie
progestagen lub ich zupełne odstawienie i stosowanie innych
metod zapobiegania ciąży
e& jeśli ciśnienie nie ulega normalizacji w ciągu 6 miesięcy należy
przeprowadzić diagnostykę w kierunku nadciśnienia wtórnego i
wdrożyć, bądz zintensyfikować, postępowanie niefarmakologiczne
e& przy utrzymującym się nadciśnieniu należy rozpocząć
farmakoterapię, podobnie, jak u kobiet z nadciśnieniem, u których
nie zaprzestano stosowania środków antykoncepcyjnych
e& stosowane leki diuretyki ze względu na zwiększoną objętość
płynów ustrojowych
Hormonalna terapia zastępcza a ciśnienie tętnicze krwi
e& nie wykazano istotnego wzrostu ciśnienia krwi podczas stosowania
HTZ
e& skuteczność leków hipotensyjnych nie zmniejsza się
e& nadciśnienie tętnicze nie stanowi przeciwwskazania do HTZ
e& zaleca się częstszą kontrolę ciśnienia krwi podczas leczenia
31
OPORNE NADCIŚNIENIE TTNICZE
Za oporne na leczenie hipotensyjne uważa się te przypadki nadciśnienia
tętniczego, w których pomimo leczenia trzema lekami
hipotensyjnymi, w tym lekiem moczopędnym, w dawkach zbliżonych
do maksymalnych, nie uzyskuje się obniżenia ciśnienia do wartości
poniżej 140/90 mmHg. U starszych pacjentów z izolowanym
nadciśnieniem skurczowym dopuszcza się niekiedy wyższe wartości,
jednak zawsze poniżej 160/90 mmHg.
Przyczyny oporności na leczenie hipotensyjne:
e& Pozorna oporność
błędny pomiar ciśnienia krwi
nadciśnienie/efekt białego fartucha
pseudonadciśnienie
e& Przyczyny nieskuteczności leczenia hipotensyjnego
brak współpracy ze strony pacjenta (nieprzestrzeganie
zaleceń dotyczących sposobu leczenia i modyfikacji stylu
życia)
niewłaściwy dobór leków (dawki, kojarzenie, interakcje)
inne sytuacje zmniejszające skuteczność leczenia
e& otyłość
e& nikotynizm
e& alkoholizm
e& hiperinsulinizm
e& bezdech senny
e& stany lękowe
e& przewlekłe zespoły bólowe
e& NIEROZPOZNANE WTÓRNE NADCIŚNIENIE TTNICZE
e& Prawdziwa oporność na leczenie hipotensyjne (rzadko)
Leki mogące powodować wzrost ciśnienia krwi:
e& krople do nosa zawierające e& sterydy
aminy katecholowe e& metoklopramid
e& leki zmniejszające łaknienie e& cyklosporyna
e& doustne środki e& inhibitory MAO
antykoncepcyjne e& amfetamina
e& niesterydowe leki e& kokaina
przeciwzapalne
32
Interakcje z lekami stosowanymi z innych wskazań,
zmniejszające efekt działania leków hipotensyjnych
Lek stosowany z Mechanizm obniżania
Lek hipotensyjny
innych wskazań efektu hipotensyjnego
niesterydowe leki diuretyk, beta bloker, wzrost retencji sodu i wody
przeciwzapalne inhibitor konwertazy spadek
naczyniorozszerzających
prostaglandyn
trójpierścieniowe leki klonidyna, metyldopa, kompetycyjne podstawianie
przeciwdepresyjne blokujące zwoje
nalokson klonidyna, metyldopa spadek hamującego działania
na układ nerwowy ośrodkowy
rifampicyna, beta bloker, antagonista wzrost metabolizmu
fenobarbital wapnia wątrobowego
Gel. Al. phosph. i beta bloker, inhibitor spadek wchłaniania i
podobne konwertazy biodostępności
sole żelaza metyldopa spadek wchłaniania
cholestyramina tiazydy oraz słabiej spadek wchłaniania
wszystkie inne
Prawdziwa oporność na leczenie hipotensyjne
Prawdziwą oporność na leczenie hipotensyjne można rozpoznawać
dopiero po wykluczeniu opisanych powyżej przyczyn jego
nieskuteczności. Występuje ona rzadko i wymaga leczenia silnie
działającymi lekami hipotensyjnymi (np. minoksydyl w miejsce lub obok
innych leków obniżających opór obwodowy). Ze względu na wagę
podejmowanych decyzji pacjenci z prawdziwą opornością na leczenie
hipotensyjne powinni być leczeni w ośrodkach specjalistycznych.
33

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Nadcisnienie tetnicze K
Dieta w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia tętniczego
Wykład 10 Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze w ciąży (1)
04 Nadciśnienie tętnicze
Standardy PTK Leczenie Nadciśnienia Tętniczego
Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży Choroby serca i naczyń
1 nadciśnienie tetnicze
Leczenie nadciśnienia tętniczego aspekty praktyczne
Niewydolność krążenia i nadciśnienie tętnicze
05 Nadciśnienie tętnicze

więcej podobnych podstron