Statystyczna karta 0

Piec zątka prac odawcy

Z-KW

STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU

Numer identyfikacyjny - REGON

Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat)

- ntzvoracv 1 9993

Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku

(liczba)

A

- traktowanego na rówrn i z wypadkiem przy pracy 1 9999

_1

Lp.| Rodzaj informacji | Kod lub liczba | Opis

Poszkodowany

01

Płeć

1

2

mężczyzna

kobieta

02

Rok urodzenia

|

|

03

Obywatelstwo

04

Status zatrudnienia

l l

05

06

Zawód wykonywany

Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latać

l l l

h)

|_1_

1

07

Ski

Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku ctkiwypadku (znane w momencie wypełniania karty')

_l_

03

Rodzaj urazu

1

09

Umiejscowienie urazu

1

__ __

10

11

Liczba osób poszkodowanych Skutki wypadku

_L

1

2 3

śmierć osoby poszkodowanej ciężkie uszkodzenie ciała inne skutki

12

Liczba dni niezdolności do pracy

l l

13

Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)

i l i i

14

Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem - w tys. zł, z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)

Piec zątka prac odawcy

Z-KW

STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU

Numer identyfikacyjny - REGON

Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat)

- pizy pracy | 9993

Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku

(liczba) (kul)

■S3SSS, IW

_1