larsen0029

3. Znieczulenie wziewne 29

zie stosowania samego lotnego anestetyku, to znaczy bez podtlenku azotu.

W warunkach klinicznych efekt stężenia i efekt drugiego gazu powodują szybsze wprowadzenie do znieczulenia.

3.4.2 Wentylacja

Zwiększona wentylacja powoduje wzmożony transport anestetyku do płuc, dzięki czemu stężenie w powietrzu pęcherzykowym szybciej przybliża się do stężenia w powietrzu oddechowym. Wprowadzenie do znieczulenia przebiega szybciej. Istnieją jednak istotne różnice pomiędzy poszczególnymi anestetykami, zależne od ich rozpuszczalności. Jeżeli pojemność minutowa serca pozostaje niezmieniona, obowiązuje zasada:

Im większa rozpuszczalność anestetyku wziewne-go, tym większy jest wpływ wzrostu wentylacji na przyrost stężenia w powietrzu pęcherzykowym i na szybkość wprowadzenia do znieczulenia.

Wzmożenie oddychania - przy niezmienionej pojemności minutowej serca - będzie więc w nieznacznym tylko stopniu wpływać na stężenie podtlenku azotu w powietrzu pęcherzykowym, gdy tymczasem stężenie dobrze rozpuszczalnych ane-stetyków, eteru etylowego i metoksyfluranu, będzie narastało szybko, a stężenie halotanu, enflu-ranu i izofluranu - wolniej.

Wytłumaczenie: W przypadku źle rozpuszczalnych anestetyków, jak podtlenek azotu, stężenie w powietrzu pęcherzykowym narasta także przy hipowentylacji bardzo szybko, tak że wzmożona wentylacja nie może już spowodować dodatkowego wzrostu stężenia.

Szczególnie dobrze rozpuszczalne anestetyki, jak metoksyfluran, są przy normalnym oddychaniu szybko pobierane przez krew, tak że stężenie w powietrzu pęcherzykowym narasta powoli. Jeżeli wprowadzana ilość anestetyku zostanie zwiększona wskutek wzmożonej wentylacji, to stężenie w powietrzu pęcherzykowym musi narastać szybciej i szybsze będzie wprowadzenie do znieczulenia. A zatem w praktyce klinicznej:

9 Wprowadzenie do znieczulenia w przypadku stosowania dobrze rozpuszczalnych anestety-mm ków wziewnych może być przyspieszone przez hiperwentylację.

Jeżeli jednak pacjent oddycha samoistnie, to należy uwzględnić, że anestetyki stosowane w postaci pary powodują zależną od dawki depresję oddychania, tak że przy podawaniu większych stężeń następuje hipowentylacja i wskutek tego zmniejszenie ilości wdychanego anestetyku; odpowiednio wolniej rośnie stężenie w powietrzu pęcherzykowym.

3.4.3 Pojemność minutowa serca

Jeżeli oddychanie pozostaje niezmienione, przyrost pojemności minutowej serca prowadzi do zwiększonego pobierania anestetyku do krwi. Stężenie w' powietrzu pęcherzykowym narasta wolniej, wprowadzenie do znieczulenia jest zwolnione. Podobnie jak przy wzroście wentylacji, zależność ta dotyczy przede wszystkim dobrze rozpuszczalnych anestetyków wziewnych.

I odwrotnie: Jeżeli pojemność minutowa serca spada, dobrze rozpuszczalne anestetyki pobierane są do krwi w mniejszej ilości, stężenie w powietrzu pęcherzykowym narasta szybciej.

To działanie dobrze rozpuszczalnych anestetyków trzeba przede wszystkim uwzględnić we wstrząsie. W tym przypadku mogą się szybko pojawić duże stężenia w powietrzu pęcherzykowym, ponieważ początkowo oddychanie jest wzmożone, a pojemność minutowa serca zmniejszona. Oba czynniki mogą w znacznym stopniu zwiększyć stężenie anestetyku w powietrzu pęcherzykowym; zob. rozdz. 33.

ES Przy zmniejszonej pojemności minutowej ser-n ca stężenie w powietrzu oddechowym halota-■ nu, enfluranu, izofluranu, desfluranu i sewo-fluranu należy utrzymywać na możliwie niskim poziomie.

Jeżeli jednocześnie rośnie pojemność minutowa serca i wzmożone jest oddychanie, to stężenie w powietrzu pęcherzykowym rośnie szybciej, ponieważ szybciej jest osiągana równowaga z tkankami, i wskutek tego różnica ciśnień parcjalnych między powietrzem pęcherzykowym a krwią żylną w płucach szybciej maleje. Ten szybki spadek różnicy stężeń parcjalnych przeciwdziała efektowi zmniejszającemu stężenie, powodowanemu przez zwiększenie pojemności minutowej serca.

Wzrost stężenia w powietrzu pęcherzykowym zależy jednak częściowo od rozłożenia się wzmożonej pojemności minutowej serca. Jeżeli wzmo-