Scan 101124 0009

Ja, niżej podpisany (a) * ............................................................................................................................

(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)

•'-»■ -> • • ‘-j-t—) j ¹'•>¹ .................................................................................................................................'

(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydają^cego)

urodzony (a) ........................................................w .................................................................................

(data)    (miejsce)

zamieszkały (a) ..........................................................................................................................................

(adres)

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118), oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidenqi gruntów

i budynków jako działka (i) nr................................................................ arkusz mapy nr..........................

w obrębie ewidencyjnym..........................................w jednostce ewidencyjnej........................................

na cele budowlane, wynikające z tytułu (wybrać i wypełnić właściwe - w przypadku punktu 1 podkreślić):

1.    własności,

2.    współwłasności....................................................................................................................................

(wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę / zgłoszeniem z dnia.....................................................................................

3.    użytkowania wieczystego.....................................................................................................................

(wskazanie współużytkowników - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgodę wszystkich współużytkowników na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem

o pozwolenie na budowę / zgłoszeniem z dnia....................................................................................

4.    trwałego zarządu ²............................................1...............................................................................,

5.    ograniczonego prawa rzeczowego ²...................................................................................................

6.    stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów

budowlanych ²..................................................................................................................................

wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane: ³

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia......................................do reprezentowania osoby

prawnej.....................................................................................................................upoważniające mnie

(nazwa i adres osoby prawnej)

do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu. ⁴

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.

(miejscowość, data)    (podpis)

1

Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane lub wypełnić odrębny formularz oświadczenia dla każdej osoby.

2

Należy wskazać właściciela nieruchomości.

3

Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

4

Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
1. Klauzula kompletności opracowaniaOŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany Zygmunt Pawlak oświadczam
podanie penisa Podanie penisa■ Podanie penisa: Ja, niżej podpisany Penis, zwracam się o podniesienie
(miejscowość, <uuiUPOWAŻNIENIE Ja, niżej podpisany/a Imię i
PEŁNOMOCNICTWO DO PROWADZENIA SPRAW SPÓŁKICYWILNEJ Ja, niżej podpisany,
PEŁNOMOCNICTWO DO PROWADZENIA SPRAW SPÓŁKI CYWILNEJ Ja, niżej podpisany,
PEŁNOMOCNICTWO DO UDZIAŁU W ZGROMADZENIU WSPÓLNIKÓW Ja, niżej podpisany
PEŁNOMOCNICTWO DO ZAWARCIA UMOWY Ja, niżej podpisany,
PEŁNOMOCNICTWO ŁĄCZNE Ja, niżej podpisany
PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE DO ODBIORU PISM Ja, niżej podpisany,
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU WYNIKU BADANIA miejscowość i data Ja, niżej podpisana/y imię i
UMOWA Z TP SA BMP Warszawa, dnia1Oświadczenie 1. Ja, niżej podpisany................... zamieszkały
Oświadczenieprojektanta Ja, niżej podpisanaLidia Micza (Imię i nazwisko projektanta) Uprawnienia
Oświadczeniesprawdzającego Ja, niżej podpisanaDiana Polkowska (Imię i nazwisko
Obraz 2 jpeg Podanie Ja. niżej podpisany Penis, zwracam się o podniesienie wynagrodzenia&n
17019 IMGx56 Warszawa, 4 lipca 2014 r.PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisu ^ ^ Kulczyk udzielam niniejszy

więcej podobnych podstron