Dziennik Ustaw - 12- Poz. 1313

WZÓR

RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBUC OF POLAND

POZWOLENIE NA EKSPLOATACJĘ JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT PERMIT TO OPERATE

wydane na podstawie

sued under Ihe provisions of

. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz

: zgodnie z postanowieniami

and under the provisions of

KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ (Rezolucja A.373(10))

CODĘ OF SAFETY FOR DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT (Resolution A.373(10))

W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UNDER THE AUTHORITY OF THE GOYERNMENT OF THE REPUBUC OF POLAND

przez i by

Nazwa jednostki: Na me o f craft:

Sygnał rozpoznawczy: Distinctive No. orletters:

Nr IMO: IMO No.:

Port macierzysty: Port of registry:

Armator:

Craffs operator:

NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE:

THISIS TO CERTIFY:

wyżej wymieniona jednostka może być eksploatowana na podstawie tego pozwolenia tylko wtedy, kiedy ważny jest certyfikat konstrukcji i wyposażenia jednostki dynamicznie unoszonej.

fhal the above-mentioned craft can be operated under this permit only when the Dynamically Supported Craft Construction and Eąuipment Certificate remains valid.

Obszar eksploatacji:

Area ofoperation:

Warunki eksploatacji i ograniczenia: Operating conditions and limitations:

Niniejsze pozwolenie jest ważne do:

This Permit is valid until:

Wydane w:

Miejscowość, data / Place, datę

Podpis / Signat

1/1