Częstochowa, dnia ................... Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania. Sąd Rejonowy w Częstochowie Wydział (wpisać nazwę wydziału) / Sąd Okręgowy we Wrocławiu Wydział (wpisać nazwę wydziału) Sygn. akt .............. Wnoszę o wydanie odpisu wyroku / postanowienia z dnia .................... z uzasadnieniem. ................................................ (własnoręczny podpis) Wniosek nie podlega opłacie.