& & & & & & & & & & & & & &
(miejscowość, data)
..........................................................................
(pieczątka pracodawcy)
..........................................................................
(nr regon, PKD)
Skierowanie pracownika na wstępne badania lekarskie
Do
& & & & & & & & & & & ..
zakład opieki zdrowotnej
lub lekarz prywatnie praktykujący,
przeprowadzający
badanie profilaktyczne
(numer identyfikacyjny REGON)
Zgodnie z treścią art. 229 ż 1 Kodeksu pracy kieruję:
Pana (Panią) .........................................
urodzonego/ą (data) .........................
zamieszkałego/ą w .............................. przy ul. & & & & & & & & & & & & & & .& & & & .
na wstępne badania lekarskie.
Stanowisko/a pracy, na które ma być zatrudniony/przeniesiony* pracownik: & & & & & & & & & & &
Jednocześnie informuję, że na ww. stanowisku/ach pracy nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki
uciążliwe*, występują następujące warunki*
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
W załączeniu aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,
wykonanych na tych stanowiskach.
Proszę o wydanie zaświadczenia z orzeczeniem lekarskim o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na ww.
stanowisku/ach.
& & & & & & & & & & & & & &
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby
reprezentującej pracodawcę albo osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w
imieniu pracodawcy)
_______________
* Niepotrzebne skreślić.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Skierowanie pracownika na wstępne badania lekarskie
Skierowanie na badania lekarskie wzór
Czy warto wdrażać ISO 9001 artykuł na podstawie badania internetowego
wstępne badania mikroskopowe 2015
Dom na wodzie nie dla Polaka – artykuł na podstawie badania internetowego
Szkol Okres robotnicy 12 badania lekarskie
Rozliczenie zaliczki pobranej przez pracownika na zakup towarów
badania lekarski
Kwestionariusz dla Pracowników na temat Oprogramowania
Jak obliczyć pensję pracownika na urlopie i zwolnieniu
Badanie lekarskie kierowców
Szkol Okres kierownik 18 badania lekarskie
Szczegolowy program szkolenia okresowego dla pracownikow na stanowiskach robotniczych
PROFILAKTYCZNE BADANIA LEKARSKIE
Badania lekarskie suwnicowego
02 S Zając Wpływ motywowania pracowników na jakość i efektywność pracy w przedsiębiorstwie

więcej podobnych podstron