1.    Wniosek dotyczy

□    budowy nowego przyłącza gazowego

□    zmiany warunków przyłączenia nr

z dnia (wzrost/zmniejszenie poboru paliwa gazowego z istniejącego przyłącza gazowego)

□    przedłużenia ważności warunków przyłączenia nr z dnia

□    zapytania o możliwość przyłączenia do sieci gazowej (w przypadku gdy wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego do nieruchomości)

2.    Dane wnioskodawcy

4. Dane obiektu przyłączanego do sieci

budynek/lokal, □ istniejący, □ projektowany

Typ (prosimy wpisać właściwy typ, np. budynek jednorodzinny, wielorodzinny, lokal mieszkalny, letniskowy, gospodarczy, usługowy, handlowy, zakład produkcyjny, itp).

Gmina

Miejscowość

Ulica

Imię i Nazwisko i/lub nazwa firmy

Nr domu/lokalu/działki

Numer dokumentu tożsamości (wpisać rodzaj dokumentu)

Kod pocztowy, poczta

PESEL

fih ;r.y:_vV;./C:' ' /' / A i

•    ■ •. n*/ .'i’-iv f- .V:-’ iSO&i NIP’

•*. X:' V * •

•    v■ :j^v ;• ■ _rf V;.j:.:-;.. I".-j: ;/i;

REGON’ oraz PKD’

5. Przewidywany pobór paliwa gazowego

Przewidywany termin rozpoczęcia poboru paliwa gazowego

Miesiąc Rok Cel wykorzystania paliwa gazowego:

□ przygotowanie posiłków

V. • C U - V • j ^;A^:' ■' Miejscowość

□    przygotowanie ciepłej wody

□    ogrzewanie pomieszczeń

Ulica

□ do technologii procesu produkcyjnego

r \ \ •

□ inny (prosimy wymienić jaki)

Nrdomu/lokalu

• ••;; .. ’ v ^:ż . ", ■' i

Kod pocztowy, poczta

Przewidywane urządzenia gazowe: ■ kuchnia gazowa 4-palnikowa

Telefon(y)

Moc [kW] Ilość [szt.] • kuchnia gazowa 4-palnikowa z piekarnikiem

Adres e-mail

-./ : : • . • ‘; 1* *.;_v \ _Ł ! .

3. Adres do korespondencji

(jeśli jest inny niż powyżej)

Moc fkW] Ilość [szL]

• kocioł gazowy do przygotowania ciepłej wody

Miejscowość

Moc [kW] Ilość [szt.] • kocioł gazowy jednofunkcyjny

Ulica

Moc [kW] Ilość [szt.] • kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.)

Nrdomu/lokalu

Kod pocztowy, poczta

ivtuo^nvV'j iiużjo i-a —uj

• urządzenia technologiczne

Telefon

Moc [kW] Ilość [szt.]