larsen1199

41. Neurochirurgia 1199

kim do znacznych wzrostów ciśnienia tętniczego, wyzwalanych przez bodźce z poziomu poniżej uszkodzenia i przez napięcie ścian pęcherza moczowego lub jelita. Tak jak poprzednio, przy wprowadzaniu do znieczulenia należy się liczyć ze spadkiem ciśnienia tętniczego. Czasami obserwuje się bradykardię lub blok serca, wywołane aktywacją odruchów z baroreceptorów przy stymulacji powyżej uszkodzenia.

► U pacjentów z poprzecznym uszkodzeniem rdzenia czynność oddechowa jest często z różnych przyczyn upośledzona. W związku z tym nie należy prowadzić znieczulenia z zachowanym oddechem własnym, tylko zawsze stosować wentylację kontrolowaną. Pacjenta można ekstubować dopiero wtedy, gdy jest przytomny i po sprawdzeniu, że może wydolnie oddychać i odkrztuszać wydzielinę.

► Temperatura ciała u pacjentów z poprzecznym uszkodzeniem rdzenia wymaga szczególnej uwagi anestezjologa, gdyż z powodu zaburzeń czynności układu autonomicznego upośledzona jest także termoregulacja.

4.9 Neuroanestezja u dzieci

Zasadniczo w znieczuleniu dzieci obowiązują ogólne zasady znieczulenia w pediatrii (zob. rozdz. 39) oraz opisywane już wcześniej reguły neuroanestezji.

Zabiegi neurochirurgiczne u noworodków i małych dzieci przeprowadzane są najczęściej z powodu wad wrodzonych lub urazów okołoporodowych, u starszych dzieci również z powodu guzów, urazów czaszkowo-mózgowych i procesów zapalnych. Poza tym znieczulenie ogólne bywa konieczne w przypadku badań neuroradiologicznych.

Szczególne znaczenie ma wprowadzenie do znieczulenia u dzieci z podwyższonym ciśnieniem śród-czaszkowym, bez założonego dostępu dożylnego. Można stosować następujące metody postępowania:

► Leki uspokajające lub nasenne, np. tiopental lub midazolam podaje się doodbytniczo, po czym dziecko hiperwentyluje się przez maskę mieszaniną tlenu i podtlenku azotu i następnie zakłada wkłucie dożylne.

► U przytomnego dziecka kaniulę dożylną wprowadza się w znieczuleniu miejscowym.

► Niekiedy nie da się uniknąć wprowadzenia wziewnego po zastosowaniu silnej premedyka-cji lekami uspokajającymi. Jest to mniej popularna metoda, związana z ryzykiem dalszego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Ze względu na szybki początek działania, korzystne jest zastosowanie w tym przypadku sewofluranu.

4.9.1 Tomografia komputerowa

U małych dzieci najczęściej konieczne jest znieczulenie ogólne, u starszych dzieci często wystarcza sedacja. Znieczulenie do tomografii komputerowej opisano w pkt 4.7.2.

4.9.2 Wentrykulografia

U małych dzieci z niezarośniętym ciemiączkiem środki kontrastujące można podawać do komory bocznej poprzez ciemiączko, wystarczające jest przy tym najczęściej znieczulenie miejscowe. U starszych dzieci konieczne jest nawiercenie otworu w czaszce i w związku z tym niezbędne jest znieczulenie ogólne z wentylacją kontrolowaną.

4.9.3 Pneumoencefalografia

W przypadku tego prawie już niestosowanego badania, należy zawsze wprowadzić do znieczulenia ogólnego (zob. pkt 4.7.3); znieczulenie można prowadzić na oddechu własnym lub z wentylacją kontrolowaną. Po wstrzyknięciu powietrza nie używa się podtlenku azotu. Założenie dostępu dożylnego i ciągłe monitorowanie są obligatoryjne.

Przy tym badaniu należy się liczyć ze spadkiem ciśnienia tętniczego.

4.9.4 Operacje wytworzenia przetoki

Operacyjne połączenie komór mózgu z prawym przedsionkiem lub jamą otrzewnową, które przeprowadza się celem drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadkach wodogłowia, zawsze wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. W związku z tym, że przeważnie ciśnienie śródczaszkowe jest znacznie podwyższone, należy prowadzić wentylację kontrolowaną, gdyż zmniejsza to ryzyko zatoru powietrznego istniejące przy oddechu spontanicznym. W żadnym przypadku nie wolno stosować znieczulenia wziewnego, np. sewofluranem, z zachowaną wentylacją spontaniczną. Nie wolno także odstąpić od założenia dostępu dożylnego.

4.9.5 Czaszkogardlaki

Czaszkogardlak jest u dzieci najczęstszym guzem śródczaszkowym pochodzenia pozaglej owego. Mi-